高 晉

（鹽城市大豐人民醫(yī)院麻醉科，江蘇 鹽城 224100）

麻醉效果如何取決于多方面因素，比如患者體質(zhì)、手術(shù)類型、護(hù)理措施等。而在后續(xù)，學(xué)者發(fā)現(xiàn)了不同的麻醉方法也會(huì)對患者造成不同的麻醉效果，這種效果也較為容易控制，差異能較為輕易地量化，這些發(fā)現(xiàn)對于神經(jīng)病學(xué)、神經(jīng)科學(xué)這些基礎(chǔ)研究造成了影響，不同部位的神經(jīng)對于麻醉藥劑造成影響的耐受存在著不同，不同部位的聯(lián)合麻醉對內(nèi)臟造成的影響也不同。臨床上，醫(yī)生多傾向于多個(gè)部位的麻醉，多數(shù)都達(dá)到麻醉效果更好的情況，甚至還存在麻醉劑量更小，但是麻醉效果更好的情況[1]。據(jù)此，本文將通過本院抽取的86 例股骨粗隆間骨折手術(shù)治療的患者，進(jìn)行相關(guān)研究探索，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 按患者年齡、損傷類型、性別、并發(fā)癥等標(biāo)準(zhǔn)，將2017 年1 月至2022 年5 月我院就股骨粗隆間骨折接受治療的患者86 例，在以上標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上分為觀察組和對照組，各43 例。觀察組男29 例，女14 例；年齡65～71 歲，平均（68.7±1.9）歲；按照Evans分型：1 型：22 例、2 型：11 例、3A 型：7 例、3B 型：2例、4 型：1 例。對照組男26 例，女17 例；年齡66～70歲，平均（68.4±1.7）歲；按照Evans 分型：1 型：24 例、2型：10 例、3A 型：6 例、3B 型：3 例。經(jīng)檢查，兩組一般資料無顯著性差異，P＞0.05。

1.2 方法

1.2.1 對照組 對照組接受腰硬聯(lián)合麻醉法進(jìn)行麻醉，根據(jù)患者身體狀況使用右旋美托咪定配合麻醉藥物發(fā)生效果；根據(jù)患者身體狀況選擇穿刺進(jìn)路、藥物劑量進(jìn)行治療。當(dāng)對患者實(shí)施麻醉的位置確定后，在確定部位局部麻醉方式注射皮丘，通過患者脊柱后正中線在相鄰的椎骨間向椎管內(nèi)進(jìn)針；根據(jù)椎骨棘突情況選擇進(jìn)針的角度，在患者腰部穿刺采用幾乎垂直的情況進(jìn)針，盡量保證進(jìn)針角度處于更安全的情況。確保穿刺針順序經(jīng)過皮膚-淺筋膜-深筋膜-棘上韌帶-棘間韌帶-黃韌帶-硬膜外間隙-蛛網(wǎng)膜下腔；盡量保證進(jìn)行麻醉注射階段不會(huì)存在其他因素的打擾，護(hù)士結(jié)合患者血流動(dòng)力學(xué)的指數(shù)指標(biāo)協(xié)助麻醉醫(yī)生完成注射。

1.2.2 觀察組 觀察組采用腰叢聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯麻醉方法，患者取健側(cè)臥位，實(shí)施腰叢神經(jīng)阻滯：設(shè)置神經(jīng)刺激器至合適的電流區(qū)間；將神經(jīng)刺激器正極置于患者髂前上脊之下，將神經(jīng)刺激器的負(fù)極和穿刺針相連；為尋找合適的腰叢神經(jīng)穿刺部位，從脊椎棘突選線作為正中線，讓正中線和患者兩側(cè)的髂棘連線間相交，由交點(diǎn)向上取4cm 為穿刺點(diǎn)；確保以上措施均已完成后，通過垂直進(jìn)針的方式將神經(jīng)穿刺針向患者皮膚中慢慢推進(jìn)，越過橫突繼續(xù)進(jìn)針1～1.5cm，當(dāng)神經(jīng)刺激器電流刺激患者股四頭肌出現(xiàn)變化時(shí)，慢慢對神經(jīng)穿刺針?biāo)幍奈恢眠M(jìn)行改變，確保電流不足0.3A時(shí)股四頭肌無明顯抽動(dòng)，則說明神經(jīng)穿刺針達(dá)到了腰叢神經(jīng)阻滯注射范圍。實(shí)施坐骨神經(jīng)阻滯：取患側(cè)髂后下棘與股骨大轉(zhuǎn)子連線中點(diǎn)，做一向下垂線，此線上取向下方3cm 處進(jìn)針，當(dāng)神經(jīng)刺激器電流刺激患者腓腸肌出現(xiàn)變化時(shí)，慢慢對神經(jīng)穿刺針?biāo)幍奈恢眠M(jìn)行改變，確保電流不足0.3A 時(shí)腓腸肌無明顯抽動(dòng)，則說明神經(jīng)穿刺針達(dá)到了坐骨神經(jīng)阻滯注射范圍。在全程對患者麻醉的原則是確認(rèn)從穿刺針注藥前回抽時(shí)發(fā)現(xiàn)無血液涌出，便可注射局麻藥物。

針對患者進(jìn)行麻醉措施的藥物為0.3%鹽酸羅哌卡因，根據(jù)術(shù)前對患者的體征檢查選擇劑量，同時(shí)予右旋美托咪定對患者進(jìn)行鎮(zhèn)靜及輔助鎮(zhèn)痛。盡管在穿刺技術(shù)上并未做嚴(yán)格要求，但為保證患者安全，在對患者進(jìn)行麻醉藥劑注射時(shí)，盡量采用超聲引導(dǎo)下平面內(nèi)技術(shù)將針達(dá)至患者的腰叢神經(jīng)及坐骨神經(jīng)，降低對患者相關(guān)組織損害的概率。

1.3 觀察指標(biāo) 以單個(gè)患者為統(tǒng)計(jì)單位，對比兩組在圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)發(fā)生的概率，在術(shù)后調(diào)查中確保該癥狀的出現(xiàn)和麻醉方式存在密切聯(lián)系。對比兩組術(shù)后VAS 評分、住院時(shí)間和費(fèi)用、白蛋白及動(dòng)脈壓指標(biāo)上的差異。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 通過spss20.0 軟件處理，對比計(jì)算兩組患者在觀察指標(biāo)上的表現(xiàn)，計(jì)數(shù)資料采用（%）表示，行χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料用（）表示，行t 檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)對比 研究結(jié)果顯示，觀察組圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較對照組差異顯著，P＜0.05；觀察組發(fā)生率小于對照組。見表1

表1 圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)對比[（n）%]

2.2 術(shù)后VAS 評分、住院時(shí)間和費(fèi)用對比 結(jié)果顯示，觀察組患者術(shù)后早期VAS 評分、住院時(shí)間、費(fèi)用較對照組處于更佳情況，P＜0.05。見表2

表2 術(shù)后VAS 評分、住院時(shí)間和費(fèi)用對比（，分）

表2 術(shù)后VAS 評分、住院時(shí)間和費(fèi)用對比（，分）

2.3 白蛋白、動(dòng)脈壓變化對比 術(shù)中統(tǒng)計(jì)情況顯示，觀察組白蛋白變化幅度為（4.45±1.98）g/L，動(dòng)脈壓指標(biāo)為（99.76±6.01）mmHg；對照組白蛋白變化幅度為（6.28±1.89）g/L，而動(dòng)脈壓指標(biāo)為（93.45±5.11）mmHg；觀察組較對照組處于較平穩(wěn)狀態(tài)，P＜0.05。見表3

表3 白蛋白變化幅度、動(dòng)脈壓對比（）

表3 白蛋白變化幅度、動(dòng)脈壓對比（）

3 討論

在傷病形成機(jī)制中，股骨粗隆間骨折的直接形成原因是創(chuàng)傷，這部分創(chuàng)傷集中在股骨小轉(zhuǎn)子水平位置之上，多見于股骨頸基底部、股骨小轉(zhuǎn)子部位，該情況有因?yàn)閯?chuàng)傷所致，也有病理損傷的緣由，比如骨質(zhì)疏松甚至較為罕見的骨肉瘤[2]。整體而言，該疾病多發(fā)生于老年人，接受治療的絕大部分人群也是老年人，因老年人中絕大部分患有慢性疾病諸如糖尿病、高血壓，使得損傷程度較嚴(yán)重的骨科疾病在治療上較為困難，重要原因在于全麻措施[3]。老年患者因?yàn)?，機(jī)體老化等原因使得這部分人群對于高強(qiáng)度手術(shù)的耐受性不高，表現(xiàn)在術(shù)后代謝狀況危險(xiǎn)、血流動(dòng)力學(xué)容易失衡等。理論上，即便老年患者不進(jìn)行全麻措施，這些指標(biāo)就會(huì)出現(xiàn)以上類似的異常，而隨著全麻措施的進(jìn)行，尤使得這一情況的可控性難度增大，因而在對存在重大骨科損傷的患者進(jìn)行治療的前提是確保麻醉不會(huì)使得患者處于更加危險(xiǎn)的狀態(tài)[4]。在手術(shù)發(fā)展多年來，針對老年重癥患者如何注射麻醉藥物才可使其處于更安全的問題上，學(xué)者們從注射時(shí)段上、藥物上、體位上及后續(xù)的不同部位神經(jīng)上找到了實(shí)現(xiàn)老年患者在術(shù)中安全的需求。當(dāng)前，在如何使用麻醉劑使得患者在術(shù)中獲得更有效的麻醉效果的操作上取得了較大的操作空間。今天治療諸如股骨粗隆間骨折這類創(chuàng)傷更加傾向于采用多部位麻醉的方式，以保證患者本身處于更加安全的狀態(tài)。

本研究結(jié)果顯示，觀察組在觀察指標(biāo)上較對照組存在明顯優(yōu)勢，在研究中雙方都是用的右旋美托咪定，盡管在劑量上存在差異，是因?yàn)椴煌颊唧w質(zhì)的原因，在劑量上無法取得一致。因此，造成研究結(jié)果在觀察指標(biāo)上表現(xiàn)如此差異的重要原因是雙方采取麻醉方式的不同[5]。本試驗(yàn)中，對照組所采用的腰硬聯(lián)合麻醉，其作用集中于患者脊柱椎管內(nèi)，造成這部分差異的重要原因可能是老年人大多數(shù)存在退行性脊柱變化所致，這是脊柱棘突、椎間盤、脊柱部位血管、對藥物敏感性和患者機(jī)體較為年輕時(shí)出現(xiàn)了明顯的功能性的減退，而使得手術(shù)難度加大，機(jī)體的老化也的確對于麻醉措施造成的效果存在影響，這些影響也會(huì)波及腰叢神經(jīng)。但結(jié)合當(dāng)前這種麻醉措施在癌癥、腰椎間盤突出手術(shù)治療上的應(yīng)用可知這種影響并不大，而腰叢神經(jīng)和脊柱部位正中線位置的血管、神經(jīng)在位置上、力學(xué)環(huán)境上存在明顯差異?？傊J(rèn)為腰叢聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯麻醉方法，可能在難度上較之腰硬聯(lián)合麻醉方法更低，使得患者在圍術(shù)期處于更安全，且動(dòng)脈壓、白蛋白水平也更穩(wěn)定，從而滿足了臨床上減少藥物使用的目的。在后續(xù)，觀察組術(shù)后的傷口愈合情況更佳，對應(yīng)了兩組患者在住院時(shí)間層面上的差異。

綜上，腰叢聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯麻醉方法較之腰硬聯(lián)合麻醉更加安全，在術(shù)中使得患者白蛋白、動(dòng)脈壓水平更加穩(wěn)定，從而減少麻醉藥物的使用，有利于術(shù)后縮短恢復(fù)時(shí)間。