王利剛+王強+仇秋蘋+等

摘要：目的 比較腰叢-髂腹股溝-坐骨神經(jīng)聯(lián)合阻滯和單側(cè)蛛網(wǎng)膜下腔阻滯對單側(cè)大隱靜脈曲張激光腔內(nèi)閉合手術(shù)麻醉效果、血液動力學(xué)的影響及術(shù)后的不良反應(yīng)的觀察。方法 選擇60例臨床擬行單側(cè)大隱靜脈曲張激光腔內(nèi)閉合手術(shù)的患者，隨機分為腰叢-髂腹股溝-坐骨神經(jīng)聯(lián)合阻滯組（N組，n=30）和單側(cè)蛛網(wǎng)膜下腔阻滯（E組，n=30）兩組，分別施行腰叢-髂腹股溝-坐骨神經(jīng)聯(lián)合阻滯和單側(cè)蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉。N組腰叢-髂腹股溝-坐骨神經(jīng)聯(lián)合阻滯采用神經(jīng)刺激器定位技術(shù)，腰叢給予0.25%羅哌卡因+0.5%利多卡因合劑30ML， 髂腹股溝神經(jīng)給予0.25%羅哌卡因+0.5%利多卡因合劑5ml，坐骨神經(jīng)給予0.25%羅哌卡因+0.5%利多卡因合劑15ML；E組則選擇L2-3或L3-4間隙行單側(cè)蛛網(wǎng)膜下腔阻滯，給予0.5%布比卡因8～12mg。記錄兩組麻醉效果及麻醉前、麻醉后15，30，60，90 min平均動脈壓（MNP）和心率（HR），升壓藥的用量及術(shù)后情況比較。結(jié)果 與麻醉前比較， E組患者在麻醉后15 min，30 min的平均動脈壓（MAP）明顯低于N組（P<0.05），用麻黃堿的患者E組（17例）顯著多于N組（2例）（P<0.05）， E組尿儲留、頭痛、惡心嘔吐顯著高于N組（P<0.05）。結(jié)論 應(yīng)用神經(jīng)刺激器定位技術(shù)下行腰叢-髂腹股溝-坐骨神經(jīng)聯(lián)合阻滯時麻醉效果滿意，血流動力學(xué)影響小，不良反應(yīng)少，是單側(cè)大隱靜脈曲張激光腔內(nèi)閉合手術(shù)理想的麻醉選擇。

關(guān)鍵詞：腰叢；髂腹下神經(jīng)；坐骨神經(jīng)；蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉；大隱靜脈曲張

隨著醫(yī)療技術(shù)不斷發(fā)展，以及神經(jīng)刺激器（PNS）定位技術(shù)的應(yīng)用，有效提高了外周神經(jīng)阻滯麻醉的準確性和效果，與傳統(tǒng)的椎管內(nèi)麻醉相比，神經(jīng)阻滯麻醉患者生命體征平穩(wěn)，對術(shù)中血流動力學(xué)影響小；術(shù)后胃腸道反應(yīng)及尿潴留等并發(fā)癥少；鎮(zhèn)痛時間長，效果好；無需術(shù)后禁食，因此，近年來臨床上廣泛應(yīng)用于單側(cè)下肢手術(shù)，本研究觀察并比較神經(jīng)刺激器定位下腰叢-髂腹股溝-坐骨神經(jīng)聯(lián)合阻滯與蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉用于單側(cè)大隱靜脈激光腔內(nèi)閉合手術(shù)的麻醉效果，現(xiàn)報道如下：

1資料與方法

1.1一般資料 選擇擇期行單側(cè)大隱靜脈激光腔內(nèi)閉合手術(shù)患者60例，ASAⅠ～Ⅲ級，男33例，女27例，年齡35～75歲，體重49～88kg，隨機分成兩組：神經(jīng)阻滯組（N，n=30）和單側(cè)蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉組（E，n=30），凡有局麻藥過敏、凝血機制障礙、安放臨時起搏器、酗酒、濫用藥品和毒品的患者均被排除在外，兩組患者一般情況無統(tǒng)計學(xué)差異。

1.2儀器 神經(jīng)刺激器 德國貝朗公司 型號：SE8X12和高度絕緣的短斜面10cm刺激針 .

1.3方法 患者入手術(shù)室前常規(guī)禁食水6～8h，入手術(shù)室后建立靜脈通路，滴入乳酸鈉林格氏液，術(shù)中入量維持按10ml/Kg·h。腰叢-髂腹股溝-坐骨神經(jīng)聯(lián)合阻滯取患肢在上側(cè)臥位， 單側(cè)蛛網(wǎng)膜下腔阻滯取患肢在下側(cè)臥位，根據(jù)體表解剖標志定位穿刺點，開始神經(jīng)叢阻滯穿刺和單側(cè)蛛網(wǎng)膜下腔阻滯。腰叢、坐骨神經(jīng)、髂腹股溝神經(jīng)定位：①以脊柱脊突連線為正中線，與兩側(cè)髂嵴最高點連線相交，向術(shù)側(cè)旁開5 cm作為腰叢穿刺點；②觸摸股骨大轉(zhuǎn)子和髂后上棘，兩點連一線，連線中點向內(nèi)作一垂直線，在該線3 cm處即為坐骨神經(jīng)穿刺點；③髂前上棘內(nèi)側(cè)1.5～2.5 cm處作為髂腹股溝神經(jīng)的進針點[1]。確定穿刺點后，神經(jīng)刺激儀電流定于2MA，頻率2 Hz，與穿刺針相連。當穿刺針釋放電流引起股四頭肌、腓腸肌、腹外斜肌收縮后，減小電流至0.5MA，如上述肌群仍有收縮即可給藥。腰叢給予0.5%利多卡因加0.25%羅哌卡因合劑30ml，坐骨神經(jīng)給予0.5%利多卡因加0.25%羅哌卡因合劑15ml，髂腹股溝神經(jīng)給予0.5%利多卡因加0.25%羅哌卡因合劑5ml；④單側(cè)蛛網(wǎng)膜下腔阻滯： 選擇L2-3或L3-4間隙行單側(cè)蛛網(wǎng)膜下腔阻滯，給予0.5%布比卡因8～12mg，給藥后側(cè)臥位10min后在翻身，以便完善單側(cè)肢體的阻滯效果。監(jiān)測術(shù)前、術(shù)中患者的EP、HR，記錄兩組患者的血液動力學(xué)變化及術(shù)后情況。

1.4統(tǒng)計分析 檢驗結(jié)果以均數(shù)±標準差（x±s）表示，應(yīng)用SPSS10.0統(tǒng)計軟件進行t檢驗，P<0.05為有顯著性差異。

2結(jié)果

兩組患者的年齡、性別、體重及手術(shù)時間均無顯著性差異（P>0.05）。所有患者術(shù)中都獲得滿意的麻醉效果。E組患者麻醉后15min，30min，MAP與A組相比降低明顯（P<0.05）。兩組患者的HR組間比較無顯著性差異（P>0.05）（見表1）。術(shù)中麻黃堿用量及術(shù)后情況A組明顯優(yōu)于E組（P<0.05）（見表2）。

3討論

大隱靜脈曲張是中老年人的常見病多發(fā)病，臨床常采用高位結(jié)扎加抽剝術(shù)或損傷更小的激光腔內(nèi)閉合術(shù)，這種手術(shù)對肌松的要求不高，麻醉選擇多為椎管內(nèi)麻醉，雖然鎮(zhèn)痛完善，但由于阻滯范圍廣，全身干擾較大，易出現(xiàn)血液動力學(xué)的紊亂，及術(shù)后并發(fā)癥，尤其對于高齡及危重患者并不安全。而腰叢-髂腹股溝-坐骨神經(jīng)聯(lián)合阻滯具有感覺和運動阻滯的范圍較局限，全身干擾小，血流動力學(xué)穩(wěn)定，并發(fā)疾患少，并且阻滯完善等優(yōu)點[2，3]。本研究中，E組患者麻醉后15min，30min的MAP與A組相比降低明顯，A組的術(shù)后并發(fā)癥明顯低于B組。另外，老年人經(jīng)常存在腰椎退行性變，韌帶鈣化，脊柱側(cè)彎等腰椎疾患，給椎管內(nèi)麻醉帶來困難，B組中有2例患者就是因為穿刺困難、出血，最后改為全麻下手術(shù)。而全麻對老年患者全身影響較大，尤其關(guān)于老年人麻醉出現(xiàn)認知功能障礙的研究越來越多，據(jù)統(tǒng)計，老年人術(shù)后認知功能障礙的發(fā)生率達到23%。其中，全麻就是影響原因之一[4]。因此，選擇一個操作簡單，對全身影響小的麻醉方式很重要。本文通過臨床驗證，經(jīng)神經(jīng)刺激器定位下行腰叢-髂腹股溝-坐骨神經(jīng)聯(lián)合阻滯用于單側(cè)大隱靜脈曲張激光腔內(nèi)閉合手術(shù)，具有血流動力學(xué)平穩(wěn)，準確性高，麻醉起效快，術(shù)后鎮(zhèn)痛維持時間較長，而尿潴留和胃腸功能紊亂等并發(fā)癥少的優(yōu)點，適用于臨床推廣應(yīng)用。

參考文獻：

[1]莊心良，曾因明，陳伯鑾，主編.現(xiàn)代麻醉學(xué)[M].第3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：630-634，1042-1044.

[2]徐仲煌，黃宇光.神經(jīng)刺激器定位神經(jīng)阻滯在臨床麻醉的應(yīng)用[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2001， 17： 275-279.

[3]袁巖，虞艷平，張永俊，等.神經(jīng)刺激儀引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯在高齡患者髖關(guān)節(jié)手術(shù)中的應(yīng)用[J].江蘇醫(yī)藥，2013，39（14）：1673 -1675.

[4]戴安盧，李軍，陳鋒衛(wèi)，等.老年患者術(shù)后認知功能障礙的危險因素[J].中華麻醉學(xué)雜志，2008，28（11）：925-926.編輯/孫杰