謝國(guó)強(qiáng)+歐銀強(qiáng)+何永肖

【摘要】 目的 評(píng)價(jià)比較高齡患者股骨頭置換術(shù)中應(yīng)用腰硬聯(lián)合麻醉（CSEA）和腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯（LSNB）的效果。方法 72例高齡股骨頭置換術(shù)患者， 隨機(jī)分為兩組， 采用腰麻-硬膜外聯(lián)合麻醉的36例患者作為CSEA組， 而采用腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯進(jìn)行麻醉的36例患者作為L(zhǎng)SNB組， 比較兩組用藥前（T0）和用藥后10 min（T1）、30 min（T2）的平均動(dòng)脈壓（MAP）、心率（HR）、呼吸頻率（RR）和血氧飽和度（SpO2）以及麻醉起效時(shí)間、麻醉效果。結(jié)果 CSEA組患者T1時(shí)的MAP、HR、RR、SpO2水平與T0時(shí)比較差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；且兩組患者T1時(shí)的MAP、HR、RR、SpO2水平比較差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。CSEA組患者T2時(shí)HR水平高于T0時(shí)， 且高于LSBN組T2時(shí)HR水平， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。CSEA組患者的起效時(shí)間（1.25±0.38）min顯著短于LSBN組的（5.13±1.62）min， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。CSEA組患者的麻醉效果顯著高于LSBN組， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 在高齡患者股骨頭置換術(shù)中應(yīng)用腰硬聯(lián)合麻醉的麻醉效果更高， 可以顯著縮短麻醉起效時(shí)間， 而腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯呼吸循環(huán)指標(biāo)較為穩(wěn)定， 還需根據(jù)患者基礎(chǔ)情況選擇最適麻醉方式。

【關(guān)鍵詞】 股骨頭置換術(shù)；高齡；腰硬聯(lián)合麻醉；腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.22.012

【Abstract】 Objective To evaluate effects by combined spinal and epidural analgesia （CSEA） and lumbar plexus-sciatic nerve block （LSNB） in femoral head replacement for senile patients. Methods A total of 72 senile patients in femoral head replacement were randomly divided into two groups， as CSEA group with 36 cases receiving combined spinal and epidural analgesia and LSNB group with 36 cases receiving lumbar plexus-sciatic nerve block. Comparison was made on mean arterial pressure （MAP）， heart rate （HR）， respiratory rate （RR）， oxyhemoglobin saturation （SpO2） before medication （T0） and in 10 min （T1）， 30 min （T2） after medication， and anesthesia onset time and anesthetic effect between the two groups. Results The difference of MAP， HR， RR and SpO2 levels in CSEA group had statistical significance between T1 and T0 （P<0.05）， and the differences of MAP， HR， RR and SpO2 levels between the two groups at T1 all had statistical significance （P<0.05）. CSEA group had higher HR at T2 than T0 and HR at T2 in LSBN group， and the difference had statistical significance （P<0.05）. CSEA group had obviously shorter onset time as （1.25±0.38） min than （5.13±1.62） min in LSNB group， and the difference had statistical significance （P<0.05）. CSEA group had obviously higher anesthetic effect than LSNB group， and the difference had statistical significance （P<0.05）. Conclusion Implement of combined spinal and epidural analgesia shows higher anesthetic effect in femoral head replacement for senile patients， and it can remarkably shorten anesthesia onset time， however lumbar plexus-sciatic nerve block can maintain stable respiratory circulatory indexes. Therefore， appropriate anesthesia measure ought to be selected in accordance with basic condition of patients.

【Key words】 Femoral head replacement； Senile； Combined spinal and epidural analgesia； Lumbar plexus-sciatic nerve block

髖部骨折（hip fractures）， 特別是股骨頸骨折（trans cervical fracture）是老年人最常見(jiàn)的骨折， 約占全身骨折的30%以上。由于高齡患者骨質(zhì)疏松癥和骨量減少的發(fā)生率較高， 且股骨頸骨折后血供不佳， 大多需要進(jìn)行股骨頭置換術(shù)[1]。目前， 常用于高齡股骨頭置換術(shù)患者的麻醉方式有靜脈全身麻醉、腰硬聯(lián)合麻醉（combined spinal epidural anesthesia， CSEA）和腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯（lumbar plexus sciatic nerve block， LSNB）。為比較在高齡患者股骨頭置換術(shù)中應(yīng)用腰硬聯(lián)合麻醉和腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯的效果差異， 現(xiàn)將本院所做一隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選擇2016年1月～2017年1月于本院進(jìn)行股骨頭置換術(shù)的72例高齡患者， 將患者隨機(jī)分為CSEA組和LSNB組， 每組36例。CSEA組患者中男16例， 女20例， 平均年齡（75.6±9.3）歲。LSNB組患者中男15例， 女21例， 平均年齡（76.2±9.8）歲。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）， 具有可比性。所有患者均符合手術(shù)指征， 不存在手術(shù)禁忌。

1. 2 治療方法 CSEA組：患者取屈膝側(cè)臥位， 硬膜外穿刺后， 再硬膜外穿刺針的引導(dǎo)下， 腰穿針刺入蛛網(wǎng)膜， 注入等比重0.5%布比卡因1.8～2.5 ml后退出腰穿針， 內(nèi)置入連續(xù)硬膜外導(dǎo)管， 退出穿刺針并固定。LSNB組：定位腰大肌間隙阻滯點(diǎn)和坐骨神經(jīng)阻滯點(diǎn)， 應(yīng)用2%利多卡因2 ml穿刺點(diǎn)局部麻醉， 在HNS12神經(jīng)刺激儀（德國(guó)貝朗）的引導(dǎo)下， 于各阻滯點(diǎn)注射0.25%羅哌卡因30 ml。

1. 3 觀察指標(biāo)及評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 比較兩組用藥前和用藥后10 min、30 min的MAP、HR、RR和SpO2以及麻醉起效時(shí)間、麻醉效果。麻醉效果判定：優(yōu)， 術(shù)中無(wú)不適表現(xiàn)， 過(guò)程順利； 良， 術(shù)中偶有不適以及反應(yīng)， 可以耐受；差， 有明顯疼痛， 需聯(lián)合鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物。優(yōu)良率=（優(yōu)+良）/總比例×100%1. 4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 兩組不同時(shí)間點(diǎn)呼吸循環(huán)指標(biāo)對(duì)比 CSEA組患者T1時(shí)的MAP、HR、RR、SpO2水平與T0時(shí)比較差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；且兩組患者T1時(shí)的MAP、HR、RR、SpO2水平比較差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。CSEA組患者T2時(shí)HR水平高于T0時(shí)， 且高于LSBN組T2時(shí)HR水平， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

2. 2 兩組患者麻醉效果和麻醉起效時(shí)間對(duì)比 CSEA組患者的起效時(shí)間顯著短于LSBN組， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。CSEA組患者的麻醉效果顯著高于LSBN組， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

3 討論

高齡患者的股骨頭置換術(shù)前麻醉受患者心肺功能和基礎(chǔ)疾病等影響， 患者在麻醉中常發(fā)生血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)不穩(wěn)定和麻醉效果欠佳， 對(duì)麻醉中的血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定要求較高[2]。本文結(jié)果顯示， CSEA組患者T2時(shí)HR的水平高于T0時(shí)， 且高于LSBN組T2時(shí)HR水平， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。應(yīng)用腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯麻醉的患者， 在整個(gè)麻醉過(guò)程中的血流動(dòng)力學(xué)和呼吸指標(biāo)均較為穩(wěn)定， 而腰硬聯(lián)合麻醉在麻醉和手術(shù)開(kāi)始階段出現(xiàn)了一過(guò)性呼吸頻率和心率升高， 平均動(dòng)脈壓和血氧飽和度下降的現(xiàn)象， 在手術(shù)后期逐漸穩(wěn)定[3]。

CSEA組的麻醉起效時(shí)間為（1.25±0.38）min， 顯著短于LSBN組的（5.13±1.62）min（P<0.05）；CSEA組的麻醉效果也顯著優(yōu)于LSBN組（94.44% VS 77.78%， P<0.05）。與腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯相比， 腰硬聯(lián)合麻醉起效更快， 效果更好， 這得益于該麻醉方式下麻醉藥物直接、快速地在神經(jīng)根周圍起效， 且藥物濃度可以通過(guò)預(yù)置導(dǎo)管進(jìn)行調(diào)整， 麻醉可控性更好[4]；腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯穿刺因素和局部吸收的影響， 起效較慢， 后期失效較快， 導(dǎo)致患者常需加用鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物來(lái)維持麻醉效果[5-9]。對(duì)于高齡肥胖患者， 多合并有心血管疾病、低血容量、凝血機(jī)制障礙或近期使用抗凝治療， 應(yīng)用腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯能提供較安全的麻醉， 較腰硬聯(lián)合麻醉的安全性更高[10]。

綜上所述， 在高齡患者股骨頭置換術(shù)中應(yīng)用腰硬聯(lián)合麻醉的麻醉效果更高， 可以顯著縮短麻醉起效時(shí)間， 而腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯呼吸循環(huán)指標(biāo)較為穩(wěn)定， 需根據(jù)患者基礎(chǔ)情況選擇麻醉方式。

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[收稿日期：2017-04-12]