陳鳳萍

[摘要] 目的 觀察全麻聯(lián)合腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯在老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中的臨床療效。方法 將70例老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者隨機分成試驗組和對照組，對照組采用氣管插管靜脈全麻，而試驗組采用全麻聯(lián)合腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯，比較兩組術(shù)中麻醉藥用量及拔管前后生命體征變化。 結(jié)果 試驗組患者的麻醉藥物丙泊酚、芬太尼、維庫溴銨、瑞芬太尼少于對照組（P<0.05）；試驗組蘇醒及拔管時間縮短，疼痛、躁動發(fā)生率減少（P<0.05）；試驗組生命體征較對照組更為穩(wěn)定（P<0.05）。 結(jié)論 全麻聯(lián)合腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯用于老年髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)，用藥少，能更好地維持患者的癥狀。

[關(guān)鍵詞] 全麻；腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯；髖關(guān)節(jié)置換術(shù)；臨床研究

[中圖分類號] R614.2 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2017）21-0093-03

Application effect of general anesthesia combined with lumbar plexus-sciatic nerve block in elderly hip replacement

CHEN Fengping

Department of Anesthesiology， Yulin First People's Hospital in Guangxi Zhuang Autonomous Region， Yulin 537000， China

[Abstract] Objective To observe the clinical effect of general anesthesia combined with lumbar plexus-sciatic nerve block in elderly hip replacement. Methods A total of 70 elderly patients with hip replacement were randomly divided into the experimental group and the control group. The control group was given tracheal intubation intravenous anesthesia， while the experimental group was given general anesthesia combined with lumbar plexus-sciatic nerve block. The intraoperative anesthetic dosage and changes in vital signs before and after extubation between two groups were compared. Results The propofol， fentanyl， vecuronium and remifentanil were less in the experimental group than the control group（P<0.05）； the revival and extubation time in the experimental group were shorter， and the incidence rates of pain and agitation were reduced（P<0.05）； the vital signs in the experimental group were more stable than that in the control group（P<0.05）. Conclusion General anesthesia combined with lumbar plexus-sciatic nerve block method for elderly patients with hip replacement has less medication， which can better maintain the symptoms of patients.

[Key words] General anesthesia； Lumbar plexus-sciatic nerve block； Hip replacement； Clinical study

人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)屬于人工關(guān)節(jié)置換手術(shù)的一種，多用于老年患者，而老年患者因年齡的增長，身體機能逐漸下降，導(dǎo)致老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中的麻醉安全等問題備受重視[1-2]。全麻一直是人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)麻醉方法，但其引起的并發(fā)癥會對患者造成不利影響，也使其臨床應(yīng)用受到了一定限制，全麻聯(lián)合腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯當(dāng)前受到了較多的關(guān)注，我院對進(jìn)行老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的70例患者分別采取了普通全麻和全麻聯(lián)合腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯，旨在探討出老年髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)更安全的麻醉方法，為以后的臨床診斷做參考。

1 資料與方法

1.1一般資料

選取2014年6月～2016年6月于我院接受髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的老年患者70例，根據(jù)美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA），所有患者皆為創(chuàng)傷型全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，均處于1～3級[3]。將患者隨機分為試驗組和對照組，各35例。試驗組采用全麻聯(lián)合腰叢–坐骨神經(jīng)阻滯進(jìn)行麻醉，合并糖尿病8例，合并慢支6例，合并心血管疾病15例。對照組采用氣管插管靜脈吸入復(fù)合全身麻醉，合并糖尿病9例，合并慢支5例，合并心血管疾病17例。兩組患者的性別、年齡、病程、體重以及合并癥等臨床資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

1.2 麻醉方法

所有患者術(shù)前均要使患者的糖尿病、高血壓、支氣管炎等并發(fā)癥的治療達(dá)到麻醉條件，簽署麻醉意愿書，入室后常規(guī)監(jiān)測血壓、心率、血氧飽和度、呼吸末二氧化碳、BIS值和心電圖；常規(guī)備阿托品、麻黃堿、咪達(dá)唑侖等搶救藥物；準(zhǔn)備好全身麻醉所需用品。

1.2.1 試驗組 用超聲和神經(jīng)刺激儀同時引導(dǎo)腰叢-坐骨神經(jīng)聯(lián)合阻滯，患者取患側(cè)在上側(cè)臥位，棘突中線與兩側(cè)髂嵴最高點連線相交點一旁5 cm左右處為阻滯穿刺點。消毒后局麻，用超聲儀輔助定位，用10 cm的絕緣針引導(dǎo)至腰肌間隙腰叢旁，刺激脈沖頻率為1～2 Hz，起始電流強度1.0 mA，逐漸降低至0.3 mA，引起股四頭肌收縮、膝蓋顫動，進(jìn)針深度8 cm。實施坐骨神經(jīng)阻滯，以股骨大轉(zhuǎn)子和髂后上嵴連線中點與垂直線和骶裂孔連線的交點為穿刺點，在超聲束引導(dǎo)下穿刺，局麻后垂直進(jìn)針，引起足背伸。腰叢穿刺點注入0.3%羅哌卡因35 mL，坐骨神經(jīng)穿刺點注入0.3%羅哌卡因15 mL。患者改平臥位，經(jīng)靜脈依次注入咪達(dá)唑侖0.02～0.04 mg/kg，芬太尼3～5 μg/kg，丙泊酚2～2.5 mg/kg及維庫溴銨0.07～0.15 mg/kg誘導(dǎo)插管，術(shù)中用瑞芬太尼、丙泊酚、維庫溴銨維持麻醉，術(shù)中維持BIS值40～60。

1.2.2 對照組 采用單純氣管插管靜脈全麻，靜脈依次注入咪達(dá)唑侖0.02～0.04 mg/kg，芬太尼3～5 μg/kg，丙泊酚2～2.5 mg/kg及維庫溴銨0.07～0.15mg/kg誘導(dǎo)插管，術(shù)中用瑞芬太尼、丙泊酚、維庫溴銨維持麻醉，術(shù)中維持BIS值40～60。

1.3觀察指標(biāo)

觀察兩組患者術(shù)中麻醉藥用量，插管前后生命體征變化，蘇醒及拔管時間，疼痛、躁動例數(shù)及手術(shù)時間。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS17.0統(tǒng)計學(xué)軟件對實驗數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料用[n（%）]表示，比較行χ2檢驗；計量資料以（x±s）表示，比較行t檢驗；不同時點計量資料比較采用方差分析，P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)時間比較

試驗組手術(shù)用時（122±9）min，對照組手術(shù)用時（124±7）min，組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

2.2兩組患者麻醉藥用量比較

試驗組患者在老年髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)中所用的丙泊酚、芬太尼、維庫溴銨、瑞芬太尼少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）

2.3兩組患者術(shù)后30 min內(nèi)躁動、拔管、疼痛、清醒及蘇醒、拔管時間比較

試驗組的患者髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)后30 min內(nèi)疼痛、躁動癥狀、蘇醒時間、拔管時間少于對照組，拔管、清醒患者例數(shù)明顯多于對照組，組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表3。

2.3兩組患者插管前后生命體征情況比較

對照組插管后5 min、30 min、60 min及手術(shù)結(jié)束拔管后5 min的心率、收縮壓和平均動脈壓明顯升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；而試驗組患者在插管后5 min、30 min、60 min以及手術(shù)結(jié)束拔管后5 min的心率、收縮壓和平均動脈壓無明顯變化，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表4。

3討論

隨著現(xiàn)代麻醉學(xué)的不斷發(fā)展和監(jiān)護設(shè)備的不斷更新，全身氣管插管靜脈吸入復(fù)合全身麻醉的應(yīng)用越來越廣泛[4]。但是，此法由于全身麻醉藥物的作用存在產(chǎn)生呼吸系統(tǒng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥風(fēng)險，而且由于手術(shù)刺激程度不同循環(huán)系統(tǒng)波動較大，特別是老年人行髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)時采用此法存在不少隱患，這些隱患影響患者術(shù)后恢復(fù)[5-6]。

腰叢位于腰大肌深面，除發(fā)出分支支配髂腰肌和腰方肌外，還發(fā)出下列分支分布于腹股溝區(qū)及大腿的前部和內(nèi)側(cè)部，由第12胸神經(jīng)前支的一部分、第1至第3腰神經(jīng)前支和第4腰神經(jīng)前支的一部分組成[7-8]。第4腰神經(jīng)前支的余部和第5腰神經(jīng)前支合成腰骶干向下加入骶叢[9]。腰叢阻滯用于大腿上部以下部位幾乎所有外傷手術(shù)的麻醉及術(shù)后鎮(zhèn)痛。由于腰叢阻滯僅阻滯其主要分支，而下肢大腿的后側(cè)、小腿外側(cè)、足部皮膚受坐骨神經(jīng)支配；坐骨神經(jīng)尚有小分支至髖關(guān)節(jié)，膝關(guān)節(jié)及完全支配踝關(guān)節(jié)[10-11]。因此，老年患者在進(jìn)行髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)時，麻醉采用全麻聯(lián)合腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯效果最佳[12]。在本次研究中，試驗組患者接受全麻聯(lián)合腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯麻醉，結(jié)果提示患者生命體征穩(wěn)定，麻醉用藥少，效果較為理想。究其原因，可能為神經(jīng)阻滯在外周阻斷了痛覺的傳導(dǎo)，使術(shù)中全麻藥用量減少，降低發(fā)生呼吸系統(tǒng)、中樞系統(tǒng)并發(fā)癥風(fēng)險，減少循環(huán)系統(tǒng)波動[13-15]。在本次研究中，我們用超聲和神經(jīng)刺激儀同時引導(dǎo)腰叢-坐骨神經(jīng)聯(lián)合阻滯，定位更準(zhǔn)確，也不需要借助患者的描述，效果非常明顯。

從本次研究的結(jié)果來看，全麻聯(lián)合腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯法存在著不少優(yōu)勢。在兩組患者的對比中，試驗組患者在老年髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)中所用的全麻藥物的劑量都少于對照組，術(shù)后躁動、疼痛的癥狀明顯少于對照組，清醒、拔管的癥狀明顯高于對照組；對照組插管后5 min、30 min、60 min及手術(shù)結(jié)束拔管后5 min的心率、收縮壓和平均動脈壓明顯升高，試驗組患者在插管后5 min、30 min、60 min以及手術(shù)結(jié)束拔管后5 min的心率，收縮壓和平均動脈壓無明顯變化。因此，全麻聯(lián)合腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯法能更好的維持患者的平穩(wěn)癥狀，術(shù)后并發(fā)癥少，值得臨床應(yīng)用推廣。

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（收稿日期：2017-05-07）