吳俊山 張銓 胡貴 朱文濤

[摘要]目的 探討超聲引導(dǎo)下穿刺定位行腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯麻醉在高齡人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中的應(yīng)用效果。方法 選取2015年4月～2017年2月我院收治的80例高齡人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者作為研究對象，隨機(jī)分為研究組和對照組，每組各40例。研究組采用在超聲引導(dǎo)下穿刺定位下行腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯麻醉，對照組采取硬膜外麻醉，比較兩組患者麻醉的起效和維持時間，術(shù)中出血量、補(bǔ)液量、術(shù)后引流量和恢復(fù)飲食時間、術(shù)中心率和平均動脈壓、麻醉后的不良反應(yīng)等。結(jié)果 研究組的麻醉起效時間短于對照組，麻醉維持時間明顯長于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；研究組術(shù)中補(bǔ)液量少于對照組，術(shù)后恢復(fù)飲食時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；研究組在T1、T2、T3時段的平均動脈壓均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；研究組的不良反應(yīng)總發(fā)生率為5%，明顯低于對照組的20%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 超聲引導(dǎo)下穿刺定位行腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯麻醉與硬膜外麻醉相比，具有麻醉起效快、維持時間長、對血流動力學(xué)影響小、不良反應(yīng)發(fā)生率低等優(yōu)點，對于高齡人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者值得推廣運用。

[關(guān)鍵詞]超聲引導(dǎo)；腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯；硬膜外麻醉；高齡患者；人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)

[中圖分類號] R614 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-4721（2018）11（c）-0122-03

[Abstract] Objective To explore the application effect of ultrasound-guided puncture lumbar plexus-sciatic nerve block in artificial knee joints for the elderly. Methods A total of 80 elderly patients undergoing artificial knee replacement from April 2015 to February 2017 treatd in our hospital were selected as the subjects， and randomly divided into research group and control group， with 40 cases in each group. The research group was given the lumbar plexus-sciatic nerve block under ultrasound-guidance. The control group was treated with epidural anesthesia. The anesthetic onset and maintenance time， blood loss， fluid volume， drainage volume， postoperative recovery time for dieting， HR， MAP， and adverse reactions were compared. Restults The anesthetic onset time of research group was significantly shorter than that of control group， the maintenance time of research group was significantly longer than that of control group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. The fluid volume of research group was less than that of control group， and postoperative recovery time for dieting was significantly shorter than that of control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. The MAP of research group at T1， T2， T3 were significantly higher than those of control group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. The total incidence of adverse reactions of research group was 5%， which was significantly lower than that of control group （20%）， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion Ultrasound-guided Lumbar plexus-sciatic nerve block has rapid onset of anesthesia， long duration of maintenance， little influence on hemodynamics， and lower adverse reactions， which is worthy of clinical application.

[Key words] Ultrasound guidance； Lumbar plexus-sciatic nerve block； Epidural anesthesia； Elderly patients； Artificial knee replacement

近年來，老年人群中因骨質(zhì)疏松、關(guān)節(jié)勞損、退行性病變等原因?qū)е孪リP(guān)節(jié)病的患者逐漸增多，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（total knee arthroplasty，TKA）被認(rèn)為是治療終末膝關(guān)節(jié)疾病的最佳措施[1]。但是高齡患者常伴有多種合并癥，心肺功能較差，機(jī)體代償能力弱，其對麻醉和手術(shù)的耐受力下降，因此選擇合適的麻醉方式是減少高齡患者圍術(shù)期風(fēng)險的關(guān)鍵[2-3]。本研究旨在探討超聲引導(dǎo)下腰叢-坐骨神經(jīng)麻醉與硬膜外麻醉對高齡患者膝關(guān)節(jié)置換術(shù)時的應(yīng)用效果，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般材料

選取2015年4月～2017年2月我院收治的80例高齡人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者作為研究對象，隨機(jī)分為兩組，每組各40例。研究組男22例，女18例；平均 （75.82±2.13）歲；體重指數(shù)（BMI）（22.35±5.11）kg/㎡；ASA（美國麻醉醫(yī)師協(xié)會）分級標(biāo)準(zhǔn)Ⅱ級21例，Ⅲ級19例。對照組男23例，女17例；平均（74.34±3.10）歲；BMI（21.75±5.46）kg/m2；ASA分級標(biāo)準(zhǔn)Ⅱ級23例，Ⅲ級17例。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)相關(guān)醫(yī)學(xué)倫理委員會審核通過。

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

入選標(biāo)準(zhǔn)：①符合TKA的適應(yīng)癥，表現(xiàn)為由原發(fā)性骨關(guān)節(jié)病，創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等導(dǎo)致的終末期骨關(guān)節(jié)病[3]；②X光片示：膝關(guān)節(jié)有嚴(yán)重的骨質(zhì)破壞，關(guān)節(jié)畸形或攣縮，關(guān)節(jié)疼痛活動受限；③ASA分級標(biāo)準(zhǔn)Ⅱ～Ⅲ級，能耐受麻醉和膝關(guān)節(jié)置換術(shù)；④患者知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：對本次研究中的麻醉藥物過敏患者；患有嚴(yán)重的患有嚴(yán)重心、肝、腎等臟器疾病或合并癥，ASA評級超過Ⅳ級，無法耐受麻醉和手術(shù)者；嚴(yán)重的貧血或者凝血功能障礙者；患有精神疾病者。

1.3麻醉方法

麻醉醫(yī)生術(shù)前仔細(xì)閱讀患者病歷并與患者及其家屬談話，了解病史和藥物過敏史，評估患者ASA分級，是否耐受麻醉，簽署知情同意。兩組患者術(shù)前禁食水，進(jìn)入手術(shù)室后開放靜脈通路，監(jiān)測血壓，心率，脈搏，血氧飽和度等生命體征。對照組患者采取硬膜外麻醉。硬膜外穿刺成功后注入0.5%羅哌卡因（耐樂品，AstraZeneca AB，國藥準(zhǔn)字H20140764，75 mg：10 ml/支）5 ml，觀察5 min，無不良反應(yīng)后繼續(xù)硬膜外注入剩余藥液，麻醉平面控制在T10以下，共注入羅哌卡因15～17 ml[6-7]。研究組術(shù)前準(zhǔn)備與對照組相同，該組采取超聲引導(dǎo)下穿刺定位行腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯麻醉。①腰叢神經(jīng)阻滯：患者健側(cè)臥位，取腰大肌間隙入路，在 L4位置向患側(cè)旁開4～5 cm處掃描，在超聲提示下使用神經(jīng)刺激針穿刺尋找神經(jīng)，引出神經(jīng)刺激征后確認(rèn)回抽無血液和腦脊液，注入局麻藥5 ml，觀察無不良反應(yīng)后繼續(xù)注入剩余藥液完成阻滯；共注入0.4% 羅哌卡因 20～25 ml[4-5]。②坐骨神經(jīng)阻滯：患者取相同體位，在坐骨結(jié)節(jié)及股骨大轉(zhuǎn)子連線中點位置用探頭掃描，在低回聲區(qū)的股二頭肌和半腱肌的外側(cè)尋找坐骨神經(jīng)，超聲引導(dǎo)下穿刺至坐骨神經(jīng)旁，確認(rèn)回抽無血后注入0.4%羅哌卡因 15～20 ml完成阻滯[4-5]。

1.4觀察指標(biāo)

①記錄患者的麻醉起效時間和維持時間；②記錄麻醉前（T0），穿刺注完藥后（T1）、麻醉后30 min（T2）、手術(shù)結(jié)束后（T3）的心率（HR）、平均動脈壓（MAP）；③記錄術(shù)中補(bǔ)液量、出血量、術(shù)后引流量和術(shù)后恢復(fù)飲食的時間；④記錄術(shù)后患者不良反應(yīng)的發(fā)生情況。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者麻醉時間的比較

研究組患者的麻醉起效時間明顯短于對照組，麻醉維持時間明顯長于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）（表1）。

2.2兩組患者手術(shù)相關(guān)情況的比較

兩組的術(shù)中出血量和術(shù)后引流量比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；研究組的術(shù)中補(bǔ)液量明顯少于對照組，術(shù)后恢復(fù)飲食時間明顯短于照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）（表2）。

2.3兩組患者術(shù)中心率和平均動脈壓的比較

兩組患者的心率在各個時間段的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；研究組在T1、T2、T3時段的平均動脈壓均高于對照組（P<0.01）（表3）。

2.4兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率的比較

研究組有2例患者出現(xiàn)術(shù)后惡心，嘔吐，不良反應(yīng)總發(fā)生率為5%，對照組有2例患者出現(xiàn)術(shù)中低血壓，4例患者出現(xiàn)術(shù)后惡心，嘔吐，2例患者出現(xiàn)術(shù)后尿潴留，不良反應(yīng)總發(fā)生率為20%，研究組的不良反應(yīng)總發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）。

3討論

TKA可以改善膝關(guān)節(jié)功能，緩解疼痛，矯正關(guān)節(jié)畸形，明顯提高患者的生活質(zhì)量，但是也具創(chuàng)傷大、失血量多、術(shù)后疼痛明顯等特點。近年來，下肢神經(jīng)阻滯技術(shù)用于單側(cè)肢體的圍術(shù)期鎮(zhèn)痛和麻醉越來越廣泛[8]，神經(jīng)阻滯可避免血流動力學(xué)波動、減輕圍術(shù)期不良反應(yīng)，多項國內(nèi)外實踐研究也證明了下肢神經(jīng)阻滯的有效性和安全性[9-11]。

本研究結(jié)果顯示，采用超聲引導(dǎo)下穿刺定位行腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯麻醉的患者比硬膜外麻醉患者麻醉起效時間快，維持時間長，前者的術(shù)中補(bǔ)液量明顯少于后者，術(shù)后恢復(fù)飲食的時間也快于后者。此外腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯麻醉的患者術(shù)中MAP較硬膜外麻醉組穩(wěn)定，術(shù)后不良反應(yīng)率也顯著低于后者。分析原因認(rèn)為在超聲引導(dǎo)下可以清楚顯示患者的肌層和筋膜層的回聲影像并觀察進(jìn)針情況，及時調(diào)整進(jìn)針位置和深度，穿刺成功率高，并且能將藥物快速準(zhǔn)確注入藥效部位，加快了麻醉起效時間；超聲引導(dǎo)能顯示麻醉藥物在局部的彌散情況，可以準(zhǔn)確的控制患者的麻醉用藥量，因此具有穩(wěn)定的麻醉效果和較少的不良反應(yīng)[12]。腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯比硬膜外麻醉的阻滯平面小，對交感神經(jīng)的抑制作用較小，減小了對麻醉區(qū)血管的擴(kuò)張作用，因而對血流動力學(xué)影響較小[13]，術(shù)中平均動脈壓保持穩(wěn)定，因此為維持血壓所需的補(bǔ)液量也較少，這與趙崇法等[14]的研究一致。此外腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯麻醉的患者由于盆腔與腹腔神經(jīng)未受阻滯，因而排尿功能和胃腸道功能可以免受麻醉的影響，術(shù)后無尿潴留患者，也較少發(fā)生胃腸道不良反應(yīng)，這也與黃慧君[15]的研究一致。