陽 曉

終末期腎病(ESRD)是全球重大的公共衛(wèi)生問題,具有高發(fā)病率、高致殘率和高治療費(fèi)用等特點(diǎn)。2020年全球腎臟替代治療患者已達(dá)到378.1萬,有研究預(yù)測至2030年將有543.9萬患者需接受腎臟替代治療。腎臟替代治療主要包括血液透析和腹膜透析(PD)。相較于血液透析,PD具有諸多優(yōu)勢,如居家治療操作簡便、更好地保護(hù)殘余腎功能(RKF)、傳染病感染風(fēng)險(xiǎn)低、較高的生存質(zhì)量及較低的治療費(fèi)用等。因此PD是應(yīng)對ESRD這一重大公共衛(wèi)生問題的有效策略。

2020年國際腹膜透析協(xié)會(huì)(ISPD)指南建議尚保留RKF的起始PD患者采用低劑量PD處方,隨著RKF的下降而逐漸增加PD劑量,即遞增式PD(incremental peritoneal dialysis,IPD)。我們中心自20世紀(jì)80年代開始應(yīng)用PD治療ESRD患者,在IPD的臨床應(yīng)用方面也積累了較多的經(jīng)驗(yàn)。

IPD定義

IPD是具有RKF的ESRD患者初始PD劑量低于標(biāo)準(zhǔn)足劑量,通過RKF清除和腹膜清除結(jié)合,實(shí)現(xiàn)充分的個(gè)體化清除目標(biāo);隨著RKF下降而逐漸增加透析劑量。常見的IPD有兩種形式,分別是遞增持續(xù)非臥床腹膜透析(CAPD)和遞增自動(dòng)化腹膜透析(APD)。遞增CAPD每天交換次數(shù)<4袋;或每次交換<2 L;或每周透析<7 d。遞增APD無日間交換;或每天交換<10 L;或每周<7 d。對于因經(jīng)濟(jì)限制,或姑息療法,或認(rèn)為清除目標(biāo)不重要而導(dǎo)致的低于標(biāo)準(zhǔn)足劑量的PD不屬于IPD。此外,遞增透析與標(biāo)準(zhǔn)足劑量透析的透析時(shí)機(jī)相同,而不是傾向于早透析的策略。

IPD的臨床優(yōu)勢

相較于足量標(biāo)準(zhǔn)PD,現(xiàn)有證據(jù)及我們的研究顯示IPD不僅可有效保護(hù)RKF,顯著減少腹膜葡萄糖暴露,降低腹膜炎發(fā)生率,延長無住院時(shí)間,而且與足量透析具有相似的生存率。IPD還可減少醫(yī)療廢物對環(huán)境的影響。碳足跡是某個(gè)時(shí)間段內(nèi)日常活動(dòng)排放的二氧化碳量。每位PD患者每年可產(chǎn)生617 kg廢物,主要為透析液包裝袋。PD的碳足跡顯著低于血透,IPD碳足跡顯著低于足量標(biāo)準(zhǔn)透析。與每天4次2 L交換的標(biāo)準(zhǔn)PD相比,每天2次2 L的遞增CAPD每150～200患者可為醫(yī)療保險(xiǎn)預(yù)算節(jié)省平均1百萬美元,降低了透析成本。此外,IPD還有助于促進(jìn)以患者為中心的ESRD家庭治療。

雖然IPD具有以上諸多的臨床優(yōu)勢,但是其依然具有一定的局限性和挑戰(zhàn)。第一是患者的依從性問題。遞增透析患者在透析初始階段習(xí)慣了低劑量PD的模式。在RKF降低后,患者可能會(huì)不依從調(diào)整后增加透析劑量的處方。因此,對于應(yīng)用IPD的患者,需要在初始透析前加強(qiáng)培訓(xùn),充分告知患者IPD的風(fēng)險(xiǎn)和益處。第二是IPD可能導(dǎo)致透析不充分。如果臨床不定期規(guī)律隨訪,可增加患者尿毒癥、容量超負(fù)荷和電解質(zhì)紊亂的風(fēng)險(xiǎn)。所以需要更加密切地定期監(jiān)測IPD患者的癥狀體征、RKF和透析充分性,必要時(shí)增加透析處方。

IPD的處方調(diào)整

對于IPD初始處方的制訂,如患者有較好RKF,可每天采用2袋或3袋透析液交換;如患者因容量超負(fù)荷開始PD,而不需清除溶質(zhì),可采用2袋或3袋透析液交換,夜間干腹可避免長時(shí)間留腹導(dǎo)致的體重吸收;如為APD,采用白天干腹。需要密切監(jiān)測RKF和臨床表現(xiàn),必要時(shí)增至足量透析。

IPD處方需要根據(jù)PD充分性進(jìn)行調(diào)整。我們中心一般在培訓(xùn)后2～4周進(jìn)行透析充分性評估,之后每3～6月評估一次。PD充分性的評估包括臨床癥狀評估、溶質(zhì)和液體清除情況評估和營養(yǎng)狀況評估。液體清除應(yīng)注意尿量和超濾量,維持液體平衡;小分子溶質(zhì)清除的靶目標(biāo)是尿素清除指數(shù)(Kt/V)>1.7。如果臨床表現(xiàn)為透析不充分,即使尿素Kt/V達(dá)標(biāo),也要增加透析劑量。不管現(xiàn)有透析劑量如何,如果患者出現(xiàn)以下癥狀,則應(yīng)該考慮增加透析劑量:尿毒癥神經(jīng)病變、尿毒癥心包炎、無法解釋的惡心或嘔吐、睡眠障礙、不寧腿綜合癥、瘙癢癥、無法控制的高磷血癥、容量超負(fù)荷、高鉀血癥、代謝性酸中毒和貧血等。

逐步增加的透析劑量需要根據(jù)患者的體表面積(BSA)進(jìn)行。中國人的體表面積相對較小,使用2.0 L容積的透析液,腎小球?yàn)V過率(GFR)≥10 mL/(min·1.73 m2)時(shí),每天可僅使用1袋PD液;當(dāng)GFR下降至7 mL/(min·1.73 m2)時(shí),PD處方增加至2袋/d;當(dāng)GFR下降至5 mL/(min·1.73 m2)時(shí),即可應(yīng)用足劑量治療。

IPD劑量的調(diào)整應(yīng)遵循個(gè)體化原則。當(dāng)PD患者容量過多時(shí),可通過增加腹膜超濾進(jìn)行調(diào)整。具體措施包括縮短PD液留腹時(shí)間,比如間歇性PD或APD;使用2.5%～4.25%高濃度透析液糖濃度;或使用艾考糊精透析液。需注意的是無尿患者應(yīng)避免腹膜負(fù)超濾。當(dāng)PD患者出現(xiàn)溶質(zhì)清除不充分時(shí),可增加灌注量,或增加留腹時(shí)間,或酌情考慮增加透析液葡萄糖濃度,或增加交換次數(shù),同時(shí)適當(dāng)調(diào)整患者的蛋白質(zhì)攝入。增加留腹量同時(shí)有助于溶質(zhì)和液體清除。

PD患者達(dá)到理想的透析充分性時(shí),患者生活質(zhì)量良好、無并發(fā)癥,臨床指征、透析及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)均達(dá)到靶目標(biāo)。具體表現(xiàn)為患者無惡心、嘔吐、失眠、不安腿等毒素蓄積癥狀;無高血壓、心力衰竭、水腫等液體蓄積癥狀;營養(yǎng)狀況良好;酸堿、電解質(zhì)平衡;鈣磷代謝平衡;貧血得到糾正。

綜上所述,具有RKF的ESRD患者應(yīng)考慮采用IPD模式,不僅可以降低RKF下降速率,還可改善患者生存質(zhì)量、控制透析成本。在起始透析前及透析過程中,PD團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)充分告訴患者IPD的益處和風(fēng)險(xiǎn);同時(shí),需加強(qiáng)患者的隨訪和RKF監(jiān)測,及時(shí)調(diào)整IPD處方,從而實(shí)現(xiàn)靶目標(biāo)導(dǎo)向的透析管理。