俞雨生

長期以來腹膜透析(PD)一直借鑒血液透析的治療理念及相對適應(yīng)證運用于終末期腎病(ESRD)患者。腹膜充當(dāng)透析器作用,透析液灌入腹腔(2 000 mL,1次/4～6 h,4次/d)經(jīng)過腹膜的濾過發(fā)揮其排毒功能,血清肌酐>720 μmol/L左右作為透析治療的主要適應(yīng)證。隨著臨床研究的深入,發(fā)現(xiàn)PD過程中,無論氮質(zhì)產(chǎn)物的清除、體內(nèi)容量和酸堿平衡,以及鈣磷代謝穩(wěn)定等方面,殘余腎功能(RKF)所承擔(dān)的作用明顯超過腹膜,是決定PD效能、患者生存質(zhì)量及存活率高低的核心因素;導(dǎo)致患者最終掉隊或死亡的直接原因不是居高不下的氮質(zhì)血癥,而是高容量負(fù)荷、頑固性高血壓所導(dǎo)致的心、腦血管事件。為此,PD患者如何保護(hù)RKF,充分發(fā)揮RKF的作用成為臨床醫(yī)師關(guān)注的熱點問題。

理念的由來

2009年,有學(xué)者提出遞增式PD(incremental peritoneal dialysis,IPD)概念,最初定義為在一些有RKF的患者,每天實施<4次的透析交換,隨著RKF的減少,通過逐漸遞增透析液劑量的方式使其達(dá)到美國腎臟病基金會-美國腎臟病與透析患者生存質(zhì)量指導(dǎo)指南(NKF-KDOQI)和國際腹膜透析學(xué)會(ISPD)2006《指南》所建議的尿素清除指數(shù)(Kt/V)每周最低的目標(biāo)值1.7,以逐步增加透析劑量的形式補償RKF喪失所導(dǎo)致的透析不充分。這種治療模式的最初目的是減少透析費用及為一部分有RKF的患者能留出更多的自由時間而設(shè)計。

但是,隨著IPD研究的深入,PD和ESRD患者的RKF之間存在著某種相互協(xié)作、互為因果的關(guān)系。也就是說在某種程度上,IPD在改善氮質(zhì)血癥、糾正酸堿失衡、鈣磷等電解質(zhì)紊亂及維持容量平衡等方面發(fā)揮重要作用,ESRD患者經(jīng)IPD干預(yù)后絕大多數(shù)自我感覺良好,酸中毒及貧血狀態(tài)快速糾正,高血壓得到有效控制,生活質(zhì)量也大為提升。與此同時,這些患者RKF的工作負(fù)荷也得到減輕,其下降的速率得到一定的緩解,繼而進(jìn)一步提升PD的治療效能。研究顯示IPD與傳統(tǒng)持續(xù)性不臥床腹膜透析(CAPD)在RKF下降速率相比,估算的腎小球濾過率(eGFR)分別為0.13 mL/(min·1.73 m2)和0.74 mL/(min·1.73 m2)(P<0.001)。還有研究發(fā)現(xiàn),PD患者存在RKF時,合并微炎癥發(fā)生率較低,生活質(zhì)量普遍較高,透析費用也低；而且IPD模式更易被對血液透析治療有顧慮的ESRD患者所接受。目前,IPD這種新型的PD模式逐漸受到臨床醫(yī)師的關(guān)注及推薦。

IPD的合理運用

IPD開始時機及適應(yīng)人群關(guān)于PD開始時機的把握一直存在爭論,焦點是早期透析[定義為eGFR 10～14 mL/(min·1.73 m2)]是否能對PD患者的生存率帶來獲益。盡管最新的透析指南(2016)強調(diào)透析時機不能單純參考eGFR值,關(guān)鍵要以ESRD患者的臨床癥狀、合并癥情況及生活質(zhì)量等作為實施透析的核心原則。IPD是完全不同于所謂的早期透析,它不是早早地以PD取代RKF發(fā)揮其清除毒素的效能,而是利用PD減輕RKF的工作負(fù)荷,改善或糾正機體內(nèi)環(huán)境紊亂(酸中毒、鈣磷代謝紊亂、容量負(fù)荷過重等),放寬熱量及蛋白質(zhì)攝入的限制,從而達(dá)到延緩腎功能不全患者RKF下降的速度、提高ESRD患者生活品質(zhì)的目的。2021年發(fā)表在國際權(quán)威期刊《BMJ》的一項隊列研究證明以eGFR 15～16 mL/(min·1.73 m2)作為透析指征,與eGFR為6～7 mL/(min·1.73 m2)才開始透析相比,5年死亡的絕對風(fēng)險降低5.1%。 前者的心血管事件風(fēng)險降低3.3%。該研究認(rèn)為,早透析不僅有利于改善ESRD患者的生存質(zhì)量,還有助于降低整體死亡率及心腦血管事件的發(fā)生。

另外,IPD操作流程也與經(jīng)典PD不同,前者根據(jù)RKF狀態(tài)精準(zhǔn)計算透析液劑量,隨RKF變化逐漸遞增(減)透析劑量及PD處方,而不是一開始就開足馬力滿負(fù)荷地實施CAPD。所以,為充分發(fā)揮IPD的治療特點,IPD開始時機不宜太晚,建議在eGFR 10～14 mL/(min·1.73 m2)時開始,實施較晚則會因為RKF喪失過多而達(dá)不到治療目的。對于ESRD合并頑固性高血鉀、ESRD基礎(chǔ)上合并急性腎損傷、伴蛋白質(zhì)能量營養(yǎng)不良(PEM)、微量養(yǎng)分營養(yǎng)不良及白天需要工作的患者還可以將進(jìn)一步放寬IPD開始的時機。

IPD應(yīng)注意的臨床問題

精準(zhǔn)制定個體化透析方案 IPD的核心是圍繞RKF狀態(tài)制定精準(zhǔn)的透析處方,故治療前需要評估患者的RKF,其次要參考患者的體表面積、機體代謝及營養(yǎng)狀況。筆者研究發(fā)現(xiàn),若以單位透析劑量(PDV)/體表面積(BSA)來估算透析液需求劑量,要較常規(guī)的透析方式(2 000 mL,4次/d，CAPD)更加精準(zhǔn)及有臨床意義。通過對414例患者共1 650例次的隨訪數(shù)據(jù)中分析發(fā)現(xiàn),eGFR、PDV/BSA與透析效能之間存在明顯的相關(guān)性,通過計算彼此間Pearson相關(guān)系數(shù)得出以下PDV計算公式:PDV(L/d)=(4.28-0.12×eGFR)×BSA。我們的研究還發(fā)現(xiàn),個體化透析患者的尿量及eGFR可保持長時間的穩(wěn)定。據(jù)我們對130例患者平均透析12.7月的隨訪觀察,研究對象尿量下降的速率為尿量(mL/d)=1343.9-24.8×透析月;而eGFR下降速率為eGFR[mL/(min·1.73m2)]=5.12-0.13×透析月,明顯低于其他文獻(xiàn)報道。與此同時也帶來PD患者血壓穩(wěn)定、心血管事件發(fā)生率低等多方面的獲益。如何合理選擇PD模式尚無統(tǒng)一認(rèn)識及規(guī)范。根據(jù)筆者多年的臨床工作體會,以下患者適合選擇日間不臥床腹膜透析(DAPD)模式:(1)尿量較多;(2)糖尿病腎病;(3)合并心肌病變或心影較大;(4)血壓控制不良;(5)透析液超濾量少伴嚴(yán)重水腫。

療效評判方法 不應(yīng)只以血尿素氮、血清肌酐的變化作為判斷透析是否充分的主要標(biāo)準(zhǔn)。除肌酐清除率(CCr)、尿素Kt/V、蛋白質(zhì)分解率(PCR)等反映蛋白質(zhì)代謝的指標(biāo)外,更要密切觀察以下反映患者體內(nèi)容量負(fù)荷指標(biāo)的變化:(1)理想體重:即體內(nèi)容量負(fù)荷穩(wěn)定狀態(tài)時的體重。也就是患者血壓正常、心臟大小正常并且沒有水腫狀態(tài)時的體重。當(dāng)PD患者體重超過理想體重時,提示體內(nèi)容量負(fù)荷已增加,需嚴(yán)格控制水及鹽的攝入量。若體重未超標(biāo),可以適當(dāng)放寬水及鹽的攝入量;(2)尿量:尿量是反映體內(nèi)容量負(fù)荷最直接的指標(biāo),如果透析之后尿量進(jìn)行性上升,說明體內(nèi)容量負(fù)荷不高,如果透析以后尿量進(jìn)行性減少,伴有體重增加,就說明體內(nèi)容量負(fù)荷已經(jīng)增高;(3)血壓:是容量增高的直接后果。若血壓控制不穩(wěn)定且呈持續(xù)上升趨勢,往往提示RKF將很快下降或喪失,發(fā)生心腦血管事件的概率明顯增加;(4)其他:一些生物學(xué)技術(shù)(如生物阻抗分析法)能夠準(zhǔn)確的反映體內(nèi)的容量狀態(tài)。

小結(jié):IPD是PD一種創(chuàng)新治療形式，它充分發(fā)揮了RKF在PD過程中的作用,不僅可以延緩RKF的下降速率,早期實施還有助于減少PD心腦血管事件,提升ESRD患者的生活質(zhì)量,值得臨床關(guān)注和推廣。