陳江華

急性腎損傷(AKI)是一種發(fā)病率和死亡率都很高的臨床危重癥，并可直接導(dǎo)致患者住院時(shí)間的延長(zhǎng)和醫(yī)療費(fèi)用的增加。最新的數(shù)據(jù)顯示，AKI的年發(fā)病率約為5000例/百萬(wàn)人，其中需要腎臟替代治療的年發(fā)病率為295例/百萬(wàn)人；在普通住院患者中的發(fā)病率約1.9%，而在危重病患者中的發(fā)病率則更高，在存在膿毒癥的情況下甚至可超過(guò)40%。尿量的改變，尤其是少尿是AKI患者常見(jiàn)的臨床現(xiàn)象，現(xiàn)有的 AKI診斷標(biāo)準(zhǔn)，包括RIFLE標(biāo)準(zhǔn)和AKIN標(biāo)準(zhǔn)及最新的KDIGO標(biāo)準(zhǔn)，均納入尿量作為AKI診斷和分期的依據(jù)。ADQI(Acute Dialysis Quality Initiative)組織也推薦將尿量作為判斷腎功能的一個(gè)敏感標(biāo)志，并強(qiáng)調(diào)增加觀察頻率，如進(jìn)行每小時(shí)計(jì)量，可增加AKI的早期診斷率。然而，在實(shí)際臨床工作中，尿量易受多種因素的影響，如水負(fù)荷狀態(tài)、血流動(dòng)力學(xué)情況、藥物(特別是利尿劑)的應(yīng)用等，在某些情況下，重度的AKI甚至可以不出現(xiàn)少尿。因此，目前對(duì)于應(yīng)用尿量作為AKI診斷及預(yù)后判斷的指標(biāo)，臨床上還存在一定的困難，在某些方面還有爭(zhēng)議，筆者將從以下幾個(gè)部分來(lái)具體闡述這些問(wèn)題。

尿量與AKI的早期診斷

在應(yīng)用現(xiàn)有的AKI診斷標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，與單獨(dú)使用血肌酐(SCr)指標(biāo)相比，結(jié)合采用尿量指標(biāo)和血肌酐指標(biāo)，可使AKI的診斷率提高14%～50%。但是，我們發(fā)現(xiàn)目前將尿量作為AKI診斷或腎功能標(biāo)志的臨床研究較少，現(xiàn)有的結(jié)論多來(lái)源于回顧性研究和薈萃分析，而非前瞻性研究，因此其循證級(jí)別較低。制約尿量指標(biāo)臨床應(yīng)用的一個(gè)重要原因是精確計(jì)量尿量在臨床工作中比較困難。目前傳統(tǒng)的計(jì)量尿量的方法是通過(guò)人工計(jì)量，不僅費(fèi)時(shí)，而且準(zhǔn)確性差，尤其是按照現(xiàn)有的AKI診斷標(biāo)準(zhǔn)，定義尿量＜0.5 ml/(kg·h)，持續(xù)時(shí)間超過(guò)6h即可診斷為AKI，完成臨床診斷需要進(jìn)行每小時(shí)的尿量計(jì)量，更增加了操作的難度和誤差的風(fēng)險(xiǎn)。因此改善計(jì)量尿量的方法和工作流程，提高尿量指標(biāo)在臨床實(shí)際工作中的可操作性至關(guān)重要。采用時(shí)間窗尿量計(jì)量方法是工作流程改進(jìn)的一個(gè)重要手段，如采用6h時(shí)間窗尿量計(jì)量，即定義尿量 ＜3 ml/(kg·6h)為 AKI，與現(xiàn)有的AKI診斷標(biāo)準(zhǔn)相比，其診斷的敏感度和特異度并無(wú)明顯差別，即使在這個(gè)6h時(shí)間窗中存在個(gè)別時(shí)間段尿量＞0.5 ml/(kg·h)的情況。而這個(gè)6h時(shí)間窗可根據(jù)臨床的具體情況，分為隨機(jī)6h時(shí)間窗和固定6h時(shí)間窗(如與護(hù)士的工作排班相吻合)，可大大降低工作量和操作困難。采用新的尿量計(jì)量方法(如自動(dòng)計(jì)量?jī)x器等)，也可簡(jiǎn)化尿量指標(biāo)的臨床應(yīng)用，但受制于技術(shù)條件，目前實(shí)際應(yīng)用仍然較少。

尿量與AKI的預(yù)后判斷

流行病學(xué)數(shù)據(jù)提示，少尿型AKI的死亡率高于非少尿型AKI，尿量對(duì)于AKI的預(yù)后具有獨(dú)立于SCr的判斷價(jià)值。按照AKI的RIFLE和AKIN診斷標(biāo)準(zhǔn)，現(xiàn)有的研究提示尿量對(duì)于AKI的預(yù)后判斷包含三方面含義：(1)尿量指標(biāo)可獨(dú)立預(yù)測(cè)AKI患者的預(yù)后，即單獨(dú)應(yīng)用尿量指標(biāo)作為AKI的診斷標(biāo)準(zhǔn)，可發(fā)現(xiàn)少尿的AKI患者較非少尿的AKI患者住院時(shí)間更長(zhǎng)、需要腎替代治療的比例和死亡率更高；(2)與單獨(dú)應(yīng)用SCr標(biāo)準(zhǔn)相比，單獨(dú)應(yīng)用尿量標(biāo)準(zhǔn)對(duì)于AKI預(yù)后判斷的效力相對(duì)較低，單獨(dú)以尿量標(biāo)準(zhǔn)診斷的AKI患者其院內(nèi)死亡率也低于單獨(dú)以SCr標(biāo)準(zhǔn)診斷的AKI患者；(3)結(jié)合應(yīng)用尿量指標(biāo)和SCr指標(biāo)可大大提高對(duì)于AKI預(yù)后判斷的價(jià)值，增加其敏感度和特異度，在進(jìn)行受試者工作曲線分析時(shí)，結(jié)合尿量和SCr兩種指標(biāo)，可使其曲線下面積明顯增加。目前，與AKI的早期診斷相似，應(yīng)用尿量指標(biāo)判斷AKI的預(yù)后在臨床工作中同樣受到尿量計(jì)量手段的制約，需要簡(jiǎn)化方法和流程。有意義的是，在應(yīng)用時(shí)間窗尿量計(jì)量方法時(shí)，如定義一個(gè)6h時(shí)間窗尿量＜3 ml/(kg·6h)為一次少尿事件，可發(fā)現(xiàn)患者整個(gè)住院過(guò)程中少尿事件的頻率增加預(yù)示死亡風(fēng)險(xiǎn)大大增加。

AKI患者利尿劑應(yīng)用的影響

關(guān)于尿量在AKI診治中的問(wèn)題，臨床工作中經(jīng)常面對(duì)一個(gè)問(wèn)題是利尿劑，特別是袢利尿劑的應(yīng)用?？赡苁窃从谏倌蛐虯KI的死亡率要高于非少尿型AKI這一臨床印象，臨床醫(yī)生常傾向于在各種AKI臨床狀態(tài)中使用袢利尿劑，一項(xiàng)國(guó)際調(diào)查顯示，70%的臨床醫(yī)生在AKI的防治過(guò)程中使用了袢利尿劑，其應(yīng)用指證非常寬。這一現(xiàn)象還可能源于對(duì)于袢利尿劑理論上潛在治療價(jià)值的認(rèn)識(shí)，防止腎小管堵塞、減少腎皮質(zhì)氧耗及增加腎血流等。然而，目前的隨機(jī)對(duì)照臨床研究并未發(fā)現(xiàn)使用袢利尿劑可預(yù)防AKI，改善患者預(yù)后，在某些研究中甚至發(fā)現(xiàn)其對(duì)患者的整體預(yù)后是不利的。目前，AKI的治療仍在于病因治療和對(duì)癥支持治療，尚未發(fā)現(xiàn)特效的藥物可預(yù)防和治療AKI，包括利尿劑。因此，目前的循證醫(yī)學(xué)依據(jù)不推薦使用袢利尿劑來(lái)預(yù)防和治療AKI，雖然這種措施可能導(dǎo)致尿量增加。

尿量與AKI的腎臟替代治療

腎臟替代治療是AKI治療的重要手段之一，但是最佳治療起始時(shí)機(jī)等問(wèn)題，尚存在爭(zhēng)議。大多數(shù)專(zhuān)家傾向于在AKI的早期開(kāi)始腎臟替代治療，如在RIFLE標(biāo)準(zhǔn)的風(fēng)險(xiǎn)期與損傷期及AKIN標(biāo)準(zhǔn)的Ⅰ期開(kāi)始干預(yù)，關(guān)鍵的難題在于如何在臨床中盡早診斷AKI。尿量指標(biāo)在經(jīng)計(jì)量手段和流程的改善后，已被證明可以提高AKI的早期診斷率，特別是在結(jié)合SCr指標(biāo)的情況下。因此，在臨床工作中監(jiān)測(cè)患者尿量的變化，可為早期開(kāi)始腎臟替代治療提供循證依據(jù)。除了腎臟替代治療的開(kāi)始時(shí)機(jī)問(wèn)題，何時(shí)結(jié)束腎臟替代治療同樣難以確定，如何適時(shí)結(jié)束治療，既可最大限度的保證治療效果和患者安全，又可避免醫(yī)療資源的浪費(fèi)，是擺在臨床醫(yī)生面前的一個(gè)難題。監(jiān)測(cè)尿量可為適時(shí)結(jié)束AKI患者腎臟替代治療提供依據(jù)。臨床研究發(fā)現(xiàn)，在不使用利尿劑的情況下，尿量＞436 ml/24h，可作為成功終止腎臟替代治療的一個(gè)指標(biāo)，而在使用利尿劑的情況下，24h尿量應(yīng)＞2330 ml才可終止腎臟替代治療。尿量指標(biāo)對(duì)于腎臟替代治療終止時(shí)機(jī)的預(yù)測(cè)優(yōu)于SCr，特別是在未使用利尿劑的情況下。當(dāng)然，尿量對(duì)于腎臟替代治療起始及終止的預(yù)測(cè)作用，目前的循證醫(yī)學(xué)依據(jù)還非常有限，需要更多的臨床研究進(jìn)一步驗(yàn)證。

綜上所述，監(jiān)測(cè)尿量可為早期診斷AKI及判斷患者預(yù)后提供可靠的依據(jù)，包括AKI腎臟替代治療的起始與終止時(shí)機(jī)的確定，其臨床應(yīng)用的擴(kuò)大還有待建立更加客觀準(zhǔn)確且便捷的尿量計(jì)量方法和流程，以及開(kāi)展更合理的臨床研究，特別是基于中國(guó)人群特點(diǎn)的臨床數(shù)據(jù)以進(jìn)一步增加循證級(jí)別。