呂 晶

漸進(jìn)式腹膜透析(PD)對于殘余腎功能(RKF)較好的患者,起始采用低于標(biāo)準(zhǔn)的“全劑量”透析的劑量,結(jié)合適量的蛋白飲食及水鹽限制,RKF和腹膜對溶質(zhì)和液體達(dá)到總清除目標(biāo),隨著RKF的變化,逐漸遞增或遞減劑量及超濾量,以保證總?cè)苜|(zhì)清除及液體清除不變。與傳統(tǒng)PD比較,更有利于延緩RKF減退,減少并發(fā)癥,提高生活質(zhì)量。目前對于這種治療模式仍存在治療時機(jī)、方法以及依從性和安全性等多個問題值得探討。漸進(jìn)式PD一般是指遞增式PD(incremental peritoneal dialysis,IPD),但臨床上仍會遇到一些PD治療后腎功有所改善的患者,對這部分患者的處方調(diào)整是否可以遞減劑量值得進(jìn)一步探討。

IPD的定義

所謂全量透析是指8 L/d,每次灌入2 L,每次存腹4～5 h,最后一袋存腹過夜,每周治療7 d的處方。因此,IPD就是起始劑量<8 L/d,起始每日透析劑量<4 L、6 L或包括6 L。或每次灌入量<2 000 mL,或每周<7 d的治療,或全自動腹膜透析(APD)治療每周≤5 d。這種治療腹膜溶質(zhì)清除低于目標(biāo)值,但與RKF溶質(zhì)清除率相加后可以達(dá)到某個目標(biāo)值。目前多使用每周總尿素清除指數(shù)(Kt/V)1.7作為目標(biāo)值,但需要結(jié)合臨床癥狀,容量狀態(tài),并發(fā)癥情況個體化處方的制訂。

IPD的優(yōu)勢

IPD的優(yōu)勢包括(1)對水鈉的持續(xù)清除,更好地控制鈉水平衡,尤其對于利尿劑抵抗的患者;(2)PD后,允許增加蛋白攝入,蛋白攝入量從透析前0.6 g/(kg·d)增至1.0 g(kg·d),有利于避免或糾正營養(yǎng)不良;(3)治療成本低于血液透析。(4)可根據(jù)生活方式靈活調(diào)整PD時間,隨著RKF的下降并增加劑量,按需透析,更加個體化;(5)與全量PD比較,減少了更換次數(shù),理論上可以減少腹膜炎的發(fā)生;(6)降低每次灌入量,可能減少腹脹,腰痛,漏液等不適;(7)減少透析相關(guān)的壓力,包括換液,測量超濾量,消毒,對睡眠、心理和生活質(zhì)量的影響。

IPD的方法

適應(yīng)人群(1)患者存在RKF。目前已證實(shí)對于≥eGFR 6 mL/(min·1.73 m2)的患者,采用6 L或6 L以下的透析劑量是安全可行的;(2)心腎綜合征。心力衰竭合并容量超負(fù)荷,利尿效果不佳的患者,反復(fù)靜脈置管行連續(xù)性腎臟替代治療(CRRT)治療費(fèi)用高,且不是長久之計(jì)。因此,小劑量PD可以提供持續(xù)的超濾,血液動力學(xué)穩(wěn)定,是一種經(jīng)濟(jì)有效,安全的選擇;(3)反復(fù)高鉀的患者。對于慢性腎臟病(CKD)3～4期的患者由于低蛋白飲食,很多患者蔬菜的攝入增加,或因高血壓,給予低鈉鹽,容易出現(xiàn)血鉀波動,更嚴(yán)格的飲食限制,又可能增加營養(yǎng)不良的風(fēng)險。此時開始小劑量PD,一方面通過PD清除鉀及蛋白代謝產(chǎn)物,因此可以適當(dāng)增加蛋白,蔬菜和水果的攝入,保證良好的營養(yǎng)狀態(tài),另一方面,可以使用腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)阻斷劑,有利于更好地控制血壓,延緩腎功減退,逆轉(zhuǎn)左室重構(gòu)。

治療時機(jī)由于遞增PD適合于RKF較好的患者,但I(xiàn)DEAL研究顯示過早透析[eGFR≥10 mL/(min·1.73 m2)]并未帶來生存獲益,反而出現(xiàn)更多并發(fā)癥。ISPD指南建議開始透析的時機(jī)eGFR不應(yīng)<6 mL/(min·1.73 m2)。起始時機(jī)過晚的患者常合并嚴(yán)重貧血,高磷血癥、電解質(zhì)紊亂、心臟體積增大、血壓不易控制等問題,開始透析后RKF下降較快,透析劑量大,生活質(zhì)量差。而這部分患者是使用起始全量透析的人群。

起始劑量eGFR≥6 mL/(min·1.73 m2)的患者,采用6 L或6 L以下的透析劑量是安全可行的。對于eGFR<4 mL/(min·1.73 m2)的患者,起始劑量不足是導(dǎo)致全因死亡風(fēng)險增高,同時也是RKF快速下降的原因,8L/日的起始劑量可使多數(shù)患者生存率與適時透析[eGFR 6～10 mL/(min·1.73 m2)]的患者無差異。而中國PD標(biāo)準(zhǔn)化操作規(guī)范中提出,對于eGFR<2 mL/(min·1.73 m2)的透析過晚患者,起始劑量應(yīng)該是10 L/d。

遞增方法IPD要求嚴(yán)密監(jiān)測RKF的變化,隨著功能的下降,增加透析劑量,使每周總Kt/V不低于目標(biāo)值1.7,和(或)總Ccr不低于50 L。ISPD指南要求在開始透析的第6周開始,每3月留取24 h尿液和24 h透析液,評估透析充分性,監(jiān)測殘余腎小球?yàn)V過率(rGFR)的變化,即RKF尿素清除率與RKF肌酐清除率的均值。增量的時機(jī):(1)每周總尿素Kt/V<1.7,和(或)總Ccr<50 L。(2)出現(xiàn)水腫,惡心嘔吐,手足麻木,皮膚瘙癢等癥狀,或不能解釋的癥狀時。(3)尿量下降。但需要排除由于水鹽限制及血容量不足或超濾過度導(dǎo)致的尿量減少,并結(jié)合血壓,水腫情況,體重變化來做出判斷。(4)血清肌酐的上升,結(jié)合尿素氮、血紅蛋白、血磷、β2微球蛋白的動態(tài)變化。(5)殘腎GFR下降或殘腎尿素Kt/V降低。增量后,大多數(shù)PD患者癥狀可以緩解,尤其是殘腎GFR下降速率減慢。因此,早期RKF開始下降時,即使每周腹膜尿素Kt/V已達(dá) 1.7,腹膜Ccr 60 L透析充分的標(biāo)準(zhǔn),仍應(yīng)及時增加透析劑量以保證毒素的清除,有可能有利于延緩RKF的丟失。同時應(yīng)尋找并去除導(dǎo)致RKF下降的“可逆性因素”(如感染、腎毒性藥物、高蛋白飲食、血壓波動等)。

IPD的劑量是基于RKF給出的溶質(zhì)和容量清除“剛剛夠”的透析劑量,而RKF一旦下降就有可能出現(xiàn)透析不充分的風(fēng)險,所以要求患者一方面要保證定期監(jiān)測RKF變化,另一方面,當(dāng)RKF下降時,要及時增加透析劑量。因此,患者的依從性是保證透析質(zhì)量的關(guān)鍵。本中心采用了隔日增加一袋的小幅遞增的方法,并告知患者2～3月后復(fù)查透析充分性,如RKF穩(wěn)定則維持隔日增強(qiáng)1袋的劑量；如RKF繼續(xù)下降，則加量至每日遞增1袋的劑量。這種小幅階梯式遞增的方法,一方面可節(jié)省費(fèi)用,另一方面,保證了安全性,最重要是可以明顯提高患者的依從性,大大提高了IPD的成功率。

關(guān)于遞減劑量的討論

部分患者透析后RKF較透析前好轉(zhuǎn),這種情況下應(yīng)該重新評估透析劑量,根據(jù)患者RKF變化減少透析劑量。一方面節(jié)省費(fèi)用,另一方面,減少透析液更換次數(shù)有利于降低腹膜炎和葡萄糖暴露,提高生活質(zhì)量。漸進(jìn)減量的目的是減至最小有效劑量,作為遞增劑量的起點(diǎn)。因?yàn)榭傮w趨勢RKF仍是下降的,所以對于減量的安全性,尤其是對RKF的影響并不清楚,具體減量的時機(jī)和方法需要進(jìn)一步明確。對于剛進(jìn)入透析的前3月,RKF還有一定的下降趨勢,因此,即使溶質(zhì)清除充分(每周總尿素Kt/V> 1.9),減量仍導(dǎo)致RKF快速下降。本中心對于透析>3月,病情穩(wěn)定的患者,RKF改善的患者,在適當(dāng)?shù)鞍讛z入[0.8～1.0 g/(kg·d)]的基礎(chǔ)上,對總尿素Kt/V≥1.9的患者,嘗試緩慢減量(隔日減量1袋),1年時透析劑量低于6 L/d,但RKF維持穩(wěn)定,最長達(dá)18月。減量過程必須監(jiān)測每周總尿素Kt/V不低于1.7,尤其是監(jiān)測尿量,腎功和殘腎尿素Kt/V的動態(tài)變化,如減量后出現(xiàn)血清肌酐上升,殘腎GFR或殘腎尿素Kt/V下降,說明已低于最小有效劑量,停止減量,并加回上一次減量前的劑量。此劑量作為漸進(jìn)遞增的基線值,開始進(jìn)入IPD模式。

小結(jié):漸進(jìn)式PD是不同于傳統(tǒng)透析模式的個體化治療模式，適合RKF較好的患者，需要在透析前開始計(jì)劃,結(jié)合PD護(hù)士、?？漆t(yī)生、營養(yǎng)師及藥師多學(xué)科團(tuán)隊(duì)管理,對患者依從性的要求較高。漸進(jìn)遞減式PD是對漸進(jìn)式PD的補(bǔ)充和延伸。未來需要更多的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)驗(yàn)證漸進(jìn)遞增及遞減PD的可行性和安全性。