鄭樂(lè)婷，趙 鋮，覃 芳，文 靜，張福勇

（廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院風(fēng)濕免疫科 廣西 南寧 530021）

在《2015 年政府工作報(bào)告》中，李克強(qiáng)總理首次提出制定“互聯(lián)網(wǎng)+”行動(dòng)計(jì)劃[1]，“互聯(lián)網(wǎng)+教育”是當(dāng)前教育領(lǐng)域中備受關(guān)注的熱點(diǎn)，它是一種新型教育形態(tài)，將互聯(lián)網(wǎng)與教育深度融合，實(shí)現(xiàn)教育模式的深刻變革。自2020 年新冠肺炎疫情暴發(fā)以來(lái)，線上教學(xué)更是取代了校園傳統(tǒng)的線下面對(duì)面授課的教學(xué)模式[2]。長(zhǎng)期以來(lái)，國(guó)內(nèi)醫(yī)學(xué)院校本科教學(xué)主要采用教師講解為主，學(xué)生被動(dòng)接受知識(shí)的傳統(tǒng)教學(xué)方法（Lecture Based Learning，LBL），這一教學(xué)方法雖已應(yīng)用多年，但學(xué)生參與度及知識(shí)吸收度低，不利于學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力的提高[3]。

風(fēng)濕病學(xué)是內(nèi)科學(xué)的新興學(xué)科，近年來(lái)得到了快速發(fā)展。風(fēng)濕免疫病是一類(lèi)可累及全身多個(gè)系統(tǒng)的疾病，專(zhuān)業(yè)性強(qiáng)，發(fā)病機(jī)制涉及復(fù)雜的免疫系統(tǒng)，臨床表現(xiàn)多樣,不如其他內(nèi)科學(xué)疾病直觀易懂，因此對(duì)于初次學(xué)習(xí)風(fēng)濕免疫科的本科醫(yī)學(xué)生，要在短時(shí)間內(nèi)理解及掌握風(fēng)濕病的診治是臨床教學(xué)的難點(diǎn)[4]，如何提高風(fēng)濕病學(xué)的教學(xué)效果一直是風(fēng)濕病教學(xué)領(lǐng)域的熱點(diǎn)話題。微課是篇幅相對(duì)較小的學(xué)習(xí)單元，突出重點(diǎn)，適用于風(fēng)濕病學(xué)的教學(xué)。以案例為基礎(chǔ)（case-based learning,CBL）是一種將基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí)與具體病例相結(jié)合的高度互動(dòng)的教學(xué)模式，以CBL 為基礎(chǔ)聯(lián)合其他教學(xué)模式如PBL 等在風(fēng)濕病臨床教學(xué)中已得到廣泛應(yīng)用并取得了良好成效[5，6]。研究發(fā)現(xiàn)，混合式教學(xué)法可更好地提高教學(xué)效率[7]。

為探索更優(yōu)的風(fēng)濕病學(xué)線上教學(xué)方法、提高教學(xué)質(zhì)量，本研究將基于微課與CBL 教學(xué)法相結(jié)合的線上教學(xué)模式應(yīng)用于風(fēng)濕病學(xué)本科理論教學(xué)，通過(guò)課前、課后理論考試和問(wèn)卷調(diào)查來(lái)評(píng)價(jià)其教學(xué)效果。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

在2020 年9 月-2021 年7 月，選取廣西醫(yī)科大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)系120 名四年級(jí)本科生作為研究對(duì)象。利用隨機(jī)數(shù)表法將參與學(xué)生分為兩組，觀察組和對(duì)照組各60 名，兩組人員在性別、年齡及既往總體平均成績(jī)上無(wú)明顯差異。

1.2 教學(xué)內(nèi)容

本次課程內(nèi)容為人民衛(wèi)生出版社出版的第九版《內(nèi)科學(xué)》第八篇《風(fēng)濕性疾病》中的第三章類(lèi)《風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎》；兩組學(xué)生均使用釘釘課堂直播教學(xué)平臺(tái)：觀察組采用微課+CBL 線上教學(xué)模式，由教師指導(dǎo)，在線上課堂上與學(xué)生進(jìn)行問(wèn)答討論；對(duì)照組采用傳統(tǒng)LBL 教學(xué)模式，教師通過(guò)幻燈片講授。

為保持教學(xué)內(nèi)容的一致性，由3 名風(fēng)濕免疫專(zhuān)業(yè)臨床教師組成教學(xué)團(tuán)隊(duì)，其中1 名教師負(fù)責(zé)將類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎章節(jié)的內(nèi)容分解為多個(gè)部分，每個(gè)部分專(zhuān)注于一到兩個(gè)基礎(chǔ)或重點(diǎn)知識(shí)點(diǎn)，制作成微課視頻，這些視頻作為微學(xué)習(xí)資料在課前提前供給觀察組的參與者；1 名教師負(fù)責(zé)制作對(duì)照組授課所需的PPT，PPT 將在課前提前供給對(duì)照組的參與者，同時(shí)負(fù)責(zé)收集典型臨床病例資料并制作為PPT。2 名教師共同設(shè)計(jì)課前、課后小測(cè)、問(wèn)卷調(diào)查表以及記憶測(cè)試。所有授課資料均經(jīng)過(guò)集體批閱及試課。其中一位教師為授課教師，只負(fù)責(zé)教學(xué)，不參與研究設(shè)計(jì)及研究。

1.3 研究方法

在線上課程的前一周，老師將微課視頻上傳至觀察組釘釘群，供觀察組參與者預(yù)習(xí)，同時(shí)將傳統(tǒng)LBL 教學(xué)的講座PPT 上傳至對(duì)照組釘釘群，共對(duì)照組參與者自學(xué)。兩組參與者的釘釘群之間不能相互訪問(wèn)。兩組的類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎在線課程時(shí)長(zhǎng)均設(shè)置為3 個(gè)課時(shí)120 分鐘。

1.3.1 授課方法

觀察組（微課+CBL 組）：教師利用多個(gè)典型病例進(jìn)行60 分鐘的討論，接著讓學(xué)生自由分組討論，然后提出問(wèn)題，教師答疑解惑，最后教師進(jìn)行總結(jié)，針對(duì)學(xué)生困惑的內(nèi)容進(jìn)行深入剖析，對(duì)重點(diǎn)及難點(diǎn)進(jìn)行回顧與總結(jié)，引導(dǎo)學(xué)生們思考。課程時(shí)長(zhǎng)總共120 分鐘。

對(duì)照組（傳統(tǒng)LBL組）：教師利用幻燈片進(jìn)行120 分鐘的線上面對(duì)面講座。

1.3.2 評(píng)價(jià)方法

在線課程前進(jìn)行課前小測(cè)，即知識(shí)預(yù)測(cè)試；線上課程結(jié)束后立即進(jìn)行課后小測(cè)，即知識(shí)后測(cè)試；再給予問(wèn)卷調(diào)查，1 個(gè)月后進(jìn)行針對(duì)該課程內(nèi)容的記憶測(cè)試。兩組參與者的課前課后小測(cè)、問(wèn)卷調(diào)查及記憶測(cè)試均同時(shí)進(jìn)行。

課前小測(cè)、課后小測(cè)及記憶測(cè)試的內(nèi)容主要包括基礎(chǔ)知識(shí)和綜合知識(shí)運(yùn)用，基礎(chǔ)知識(shí)考核部分主要為客觀選擇題，考察學(xué)生們對(duì)類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎基礎(chǔ)知識(shí)的掌握情況，側(cè)重點(diǎn)在于考察學(xué)生們的記憶及理解能力，基礎(chǔ)知識(shí)部分總分為100 分；綜合知識(shí)考核部分主要包括從病史采集重點(diǎn)、體格檢查重點(diǎn)、重點(diǎn)輔助檢查、診斷與鑒別診斷判斷依據(jù)及治療方案的擬定方面來(lái)判斷學(xué)生們對(duì)類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的總體掌握情況及知識(shí)運(yùn)用情況，綜合知識(shí)部分總分為100分。各測(cè)試參與人數(shù)共120 人，參與率100%。問(wèn)卷調(diào)查包括自學(xué)能力是否得到提高、學(xué)習(xí)積極性是否得到調(diào)動(dòng)、臨床思維的培養(yǎng)、知識(shí)的運(yùn)用、認(rèn)識(shí)問(wèn)題及提出問(wèn)題的能力是否得到提高，對(duì)臨床實(shí)踐的期待度是否更高，答案選項(xiàng)為是或否。問(wèn)卷調(diào)查表發(fā)放總共為120 張，問(wèn)卷回收總共120 張，回收率100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 26.0 軟件包進(jìn)行分析，數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差，正態(tài)分部資料兩組間均數(shù)比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料的組間比較采用檢驗(yàn)，P<0.05作為檢驗(yàn)差異顯著性標(biāo)準(zhǔn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組學(xué)生課前小測(cè)成績(jī)比較

兩組學(xué)生均全員參加課前小測(cè)。觀察組課前小測(cè)總平均成績(jī)顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），其中與對(duì)照組相比，觀察組的基礎(chǔ)知識(shí)及綜合知識(shí)平均分?jǐn)?shù)均更高（P<0.05），見(jiàn)表1（p153）。

表1 2 組學(xué)生課前小測(cè)成績(jī)比較（分

表1 2 組學(xué)生課前小測(cè)成績(jī)比較（分

組別 人數(shù) 基礎(chǔ)知識(shí) 綜合知識(shí) 總分觀察組 60 72.0±7.0 68.0±6.0 70.0±5.0對(duì)照組 60 66.0±8.0 63.0±5.0 64.0±7.0 t 值 3.27 4.42 5.06 P 值 0.016 0.029 0.026

2.2 兩組學(xué)生課后小測(cè)成績(jī)比較

兩組學(xué)生均全員參加課后小測(cè)。兩組學(xué)生的課后小測(cè)平均成績(jī)均比課前小測(cè)顯著提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001）。觀察組課后小測(cè)總平均成績(jī)顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001），其中與對(duì)照組相比，觀察組的基礎(chǔ)知識(shí)及綜合知識(shí)平均分?jǐn)?shù)均更高（P<0.001），見(jiàn)表2。

表2 2 組學(xué)生課后小測(cè)成績(jī)比較（分

表2 2 組學(xué)生課后小測(cè)成績(jī)比較（分

組別 人數(shù) 基礎(chǔ)知識(shí) 綜合知識(shí) 總分觀察組 60 86.0±3.0 88.0±4.0 87.0±4.0對(duì)照組 60 78.0±5.0 76.0±6.0 77.0±5.0 t 值 3.25 5.23 3.65 P 值 <0.001 <0.001 <0.001

2.3 調(diào)查問(wèn)卷結(jié)果

與對(duì)照組學(xué)生相比，觀察組學(xué)生們的自學(xué)能力更高、學(xué)習(xí)積極性更高、知識(shí)的運(yùn)用、認(rèn)識(shí)問(wèn)題及提出問(wèn)題的能力提高更多，對(duì)臨床實(shí)踐的期待度更高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001），見(jiàn)表3。

表3 2 組學(xué)生調(diào)查問(wèn)卷結(jié)果（贊同人數(shù)（%）

2.4 兩組學(xué)生課后1 個(gè)月的記憶測(cè)試成績(jī)比較

兩組學(xué)生均全員參加課后1 個(gè)月的記憶測(cè)試。兩組學(xué)生的記憶測(cè)試成績(jī)均比一個(gè)月前的課后小測(cè)下降，但總平均成績(jī)?nèi)暂^課前小測(cè)要高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001）。觀察組（微課+CBL組）記憶測(cè)試的總平均成績(jī)顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001），其中與對(duì)照組相比，觀察組的基礎(chǔ)知識(shí)及綜合知識(shí)平均分?jǐn)?shù)均更高（P<0.001），見(jiàn)表4。

表4 2 組學(xué)生記憶測(cè)試成績(jī)比較（分

表4 2 組學(xué)生記憶測(cè)試成績(jī)比較（分

組別 人數(shù) 基礎(chǔ)知識(shí) 綜合知識(shí) 總分觀察組 60 76.0±8.0 82.0±3.0 80.0±6.0對(duì)照組 60 68.0±5.0 72.0±6.0 70.0±6.0 t 值 4.63 3.87 4.95 P 值 <0.001 <0.001 <0.001

3 討論

隨著信息時(shí)代的到來(lái)，線上學(xué)習(xí)已經(jīng)成為一種常見(jiàn)的教學(xué)方法，新冠肺炎疫情暴發(fā)以后線上教學(xué)更為普遍。雖然有文獻(xiàn)分析指出醫(yī)學(xué)本科生的線上學(xué)習(xí)效果不亞于線下學(xué)習(xí)效果[8]，但風(fēng)濕病學(xué)科有其特有的難點(diǎn)與特點(diǎn)：非常見(jiàn)病、專(zhuān)業(yè)性強(qiáng)、涉及多個(gè)疾病譜、涉及多學(xué)科交叉知識(shí)，因此線上教學(xué)更具有挑戰(zhàn)。為了提高在線學(xué)習(xí)的有效性，需要探索適用于風(fēng)濕病學(xué)在線學(xué)習(xí)的教學(xué)模式。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)臨床教學(xué)中心積極探索教改模式，其中混合式教學(xué)法備受關(guān)注?；旌鲜浇虒W(xué)是在E-learning 基礎(chǔ)上提出的一種新型的教學(xué)形式，亦是一種教學(xué)策略，是指在除家庭之外可監(jiān)督的實(shí)體場(chǎng)所進(jìn)行的教學(xué)與學(xué)生學(xué)習(xí)進(jìn)程的在線教學(xué)達(dá)成整合統(tǒng)一的教學(xué)過(guò)程[9]。

本研究嘗試聯(lián)合微課與CBL 教學(xué)法運(yùn)用于風(fēng)濕病學(xué)的線上教學(xué)，觀察醫(yī)學(xué)本科生的學(xué)習(xí)效果。研究結(jié)果顯示，觀察組和對(duì)照組的學(xué)生的知識(shí)獲取和記憶能力都得到提高，但微課+CBL組學(xué)生的課前課后以及記憶測(cè)試的總平均分、基礎(chǔ)知識(shí)、綜合知識(shí)均高于傳統(tǒng)LBL組，且自學(xué)能力及學(xué)習(xí)積極性更高，思考問(wèn)題及解決問(wèn)題的能力也得到提高。

LBL教學(xué)被認(rèn)為是中國(guó)大學(xué)普遍存在的瓶頸，忽略了學(xué)生的個(gè)體差異及自主性，違背了“因材施教”的教育原則，也不符合現(xiàn)代社會(huì)對(duì)“應(yīng)用型人才”的要求。在我們的研究中，雖然LBL 組的學(xué)生也得到了一定的提高，但學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)能力缺乏、思考和解決問(wèn)題的能力欠缺，并不利于培養(yǎng)學(xué)生的創(chuàng)新性。2018 年教育部提出“各高校要全面梳理各門(mén)課程的教學(xué)內(nèi)容，淘汰‘水課’、打造‘金課’，切實(shí)提高課程教學(xué)質(zhì)量”[10]。這一舉措的目的就是要終止“滿堂灌”的教學(xué)模式，培養(yǎng)學(xué)生解決復(fù)雜問(wèn)題的綜合能力和高級(jí)思維，發(fā)揮學(xué)生的個(gè)性特點(diǎn)。當(dāng)然，這樣的課程更需要老師的用心投入及準(zhǔn)備。

微課教學(xué)（Micro-learning）是在傳統(tǒng)LBL 基礎(chǔ)上繼承和發(fā)展起來(lái)的一種新型教學(xué)方法，核心內(nèi)容是采用課堂教學(xué)視頻的形式，具有教學(xué)時(shí)間短（<10 分鐘）、突出重點(diǎn)及難點(diǎn)的特點(diǎn)[11]。微課學(xué)習(xí)從整體上加快了學(xué)習(xí)過(guò)程，使學(xué)習(xí)者避免了心理疲勞的現(xiàn)象，從而幫助學(xué)習(xí)者保持高水平的記憶，知識(shí)獲取更高效。我們的教師團(tuán)隊(duì)針對(duì)類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的重點(diǎn)和難點(diǎn)進(jìn)行一一拆分及整合，用心制作多個(gè)微課視頻，目的是讓學(xué)生們可以在短時(shí)間內(nèi)高效接受重點(diǎn)及難點(diǎn)知識(shí)，而我們的研究結(jié)果也證實(shí)了微課的效果。CBL 教學(xué)的精髓是“以病例為先導(dǎo)，以問(wèn)題為基礎(chǔ)，以學(xué)生為主體，以教師為主導(dǎo)”的討論式教學(xué)[12]，通過(guò)案例引導(dǎo)學(xué)生學(xué)習(xí)和探索，將基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí)與具體病例相結(jié)合。 我們教師團(tuán)隊(duì)在臨床中挑選具有代表性及并有思考空間的典型病例作為學(xué)生們理論學(xué)習(xí)后的臨床實(shí)踐。線上課堂由經(jīng)驗(yàn)豐富的臨床教師指導(dǎo)學(xué)生通過(guò)典型病例的一步步剖析，通過(guò)提問(wèn)讓他們參與臨床推理過(guò)程，促進(jìn)互動(dòng)學(xué)習(xí)和解決學(xué)生們的問(wèn)題。一項(xiàng)通過(guò)對(duì)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）的系統(tǒng)回顧和meta 分析，發(fā)現(xiàn)與其他教學(xué)方法相比，CBL 教學(xué)能提高醫(yī)學(xué)生的學(xué)業(yè)成績(jī)和案例分析能力，證明CBL教學(xué)法是一種積極主動(dòng)的教學(xué)方法，對(duì)醫(yī)學(xué)生的教育有效，有助于提高學(xué)生的學(xué)習(xí)成績(jī)和案例分析能力[13]，與我們的研究結(jié)果一致。

我們的研究結(jié)果顯示，微課和CBL相結(jié)合能形成正性合力：微課學(xué)習(xí)讓學(xué)生在短時(shí)間內(nèi)高效攝取關(guān)鍵的重點(diǎn)難點(diǎn)知識(shí)，讓學(xué)生們以臨床醫(yī)生的身份審視臨床病例，在老師的引導(dǎo)下發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、提出問(wèn)題和解決問(wèn)題，學(xué)習(xí)興趣被激發(fā)，獲得診治患者的成就感，提高了學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性和主動(dòng)性，提升了學(xué)生的語(yǔ)言表達(dá)能力，并使學(xué)生對(duì)臨床實(shí)踐的態(tài)度更積極?？梢?jiàn)微課-CBL 整合教學(xué)法符合《國(guó)家中長(zhǎng)期教育改革和發(fā)展規(guī)劃綱要(2010-2020 年)》中鼓勵(lì)采取學(xué)思結(jié)合、知行統(tǒng)一、因材施教的培養(yǎng)創(chuàng)新型人才培養(yǎng)模式[14]。

4 結(jié)語(yǔ)

總之，微課聯(lián)合CBL線上教學(xué)法能有效地提高學(xué)生的自學(xué)能力、學(xué)習(xí)效率，調(diào)動(dòng)醫(yī)學(xué)生對(duì)風(fēng)濕病學(xué)的學(xué)習(xí)興趣，是“互聯(lián)網(wǎng)+教育”的一種體現(xiàn)，也是后疫情時(shí)代在線學(xué)習(xí)風(fēng)濕病學(xué)的教學(xué)策略，同時(shí)，也值得在其他專(zhuān)業(yè)的臨床教學(xué)中進(jìn)行探索。