閆慧明 張雪 安燕 薛一萍

【摘 要】 病例教學(xué)法是通過把真實(shí)、典型的病例搬到教室中，讓學(xué)生接觸真實(shí)具體的疾病事件，通過層層分析疾病發(fā)生發(fā)展的過程，把疾病與臨床實(shí)際病情結(jié)合起來，達(dá)到提高學(xué)生綜合分析疾病能力的目的。在風(fēng)濕病學(xué)教學(xué)中，通過應(yīng)用病例教學(xué)法把系統(tǒng)性紅斑狼瘡的基礎(chǔ)理論與臨床實(shí)際病情結(jié)合起來，以提高學(xué)生對(duì)系統(tǒng)性紅斑狼瘡的綜合分析能力，調(diào)動(dòng)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣及積極性，提高學(xué)習(xí)效率；同時(shí)也培養(yǎng)教師對(duì)知識(shí)的廣泛學(xué)習(xí)興趣，提高教學(xué)能力。

【關(guān)鍵詞】 風(fēng)濕病學(xué)；病例教學(xué)法；系統(tǒng)性紅斑狼瘡；應(yīng)用

風(fēng)濕病是一組侵犯關(guān)節(jié)、骨骼、肌肉、血管及其周圍軟組織或結(jié)締組織的自身免疫性疾病。具有女性多發(fā)、多系統(tǒng)多器官受累、慢性、反復(fù)發(fā)作等特點(diǎn)，給患者造成沉重的經(jīng)濟(jì)和精神負(fù)擔(dān)，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。近年來，隨著免疫學(xué)、分子生物學(xué)、遺傳學(xué)的發(fā)展，風(fēng)濕病的診治也得到了快速發(fā)展，確診率明顯提高。目前，我國(guó)風(fēng)濕病專業(yè)醫(yī)生已有5000人以上，隨著風(fēng)濕病專科醫(yī)生的增加，臨床風(fēng)濕病患者診治比例在不斷增加。為適應(yīng)風(fēng)濕病患者需求，風(fēng)濕病學(xué)教學(xué)課時(shí)也在逐步增加，需要研究有效的教學(xué)方法培養(yǎng)風(fēng)濕病?？漆t(yī)生。本文對(duì)包頭醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院風(fēng)濕免疫科在課堂教學(xué)實(shí)踐中典型病例討論學(xué)習(xí)的教學(xué)方法應(yīng)用體會(huì)做一簡(jiǎn)單介紹。

1 教學(xué)方法

1.1 教學(xué)前準(zhǔn)備

1.1.1 典型病例的選擇 選擇課堂大綱要求的疾病，能代表該疾病的典型病例，包括教科書中提到的足夠的知識(shí)點(diǎn)。如系統(tǒng)性紅斑狼瘡（systemic lupus erythematosus，SLE）病例，好發(fā)育齡期女性，臨床表現(xiàn)有皮疹、口腔潰瘍、關(guān)節(jié)疼痛、光過敏、漿膜腔積液，檢查有血白細(xì)胞減少、血小板減少、貧血、抗核抗體胞漿或顆粒型陽(yáng)性 > 1∶320、免疫球蛋白IgG高、補(bǔ)體C3低、抗ds-DNA抗體陽(yáng)性、抗SM抗體陽(yáng)性，臨床表現(xiàn)復(fù)雜，病情演變過程典型，內(nèi)容具有啟發(fā)性和針對(duì)性。

1.1.2 教師根據(jù)知識(shí)點(diǎn)準(zhǔn)備問題 如SLE的課堂教學(xué)，可根據(jù)學(xué)生具體情況先提問簡(jiǎn)單問題，如好發(fā)年齡、常見臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查等。提問題應(yīng)該循序漸進(jìn)，逐步過渡到較難問題，如為什么SLE會(huì)出現(xiàn)白細(xì)胞減少、血小板減少、貧血、抗核抗體陽(yáng)性、補(bǔ)體降低等，抗ds-DNA抗體與腎臟受累相關(guān)，抗SSA抗體與光過敏、皮疹、白細(xì)胞減少、口腔潰瘍、新生兒心臟傳導(dǎo)阻滯等相關(guān)，抗SSB抗體與口干相關(guān)，抗nRNP抗體與神經(jīng)系統(tǒng)受累相關(guān)，抗ds-DNA抗體和抗SM抗體是診斷SLE的標(biāo)記性抗體等問題；如何根據(jù)病情判斷疾病嚴(yán)重程度等。最后根據(jù)病情活動(dòng)程度給出相應(yīng)的治療方案。

1.1.3 擬達(dá)到的教學(xué)目的 讓學(xué)生理解SLE流行病學(xué)包括好發(fā)年齡及性別、常見臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、SLE的標(biāo)記性抗體及抗體與臨床表現(xiàn)的關(guān)系、診斷標(biāo)準(zhǔn)、不同階段所采取的不同治療措施，以及疾病發(fā)生發(fā)展的變化。

1.2 教學(xué)實(shí)施過程

1.2.1 播放病例 根據(jù)選取的SLE病例做成PPT，包括癥狀、表現(xiàn)、輔助檢查等，根據(jù)具體情況間歇播放。

1.2.2 提出問題 根據(jù)病例提問與知識(shí)點(diǎn)相關(guān)的問題，具體內(nèi)容包括課堂大綱要求掌握的疾病病因如遺傳、環(huán)境等，臨床表現(xiàn)、診斷和治療方法，了解的內(nèi)容包括發(fā)病機(jī)制如免疫功能紊亂等，注意提問問題時(shí)保持知識(shí)結(jié)構(gòu)的循序漸進(jìn)性、連貫性、條理性，充分帶動(dòng)學(xué)生進(jìn)入臨床思維狀態(tài)，這樣有利于學(xué)生深入理解、掌握基本知識(shí)和理論，增強(qiáng)學(xué)生對(duì)具體疾病的臨床綜合分析能力和解決實(shí)際問題的能力。除了以上內(nèi)容還應(yīng)該包括基礎(chǔ)問題，如免疫學(xué)、病理學(xué)、遺傳學(xué)知識(shí)等，讓學(xué)生把理論知識(shí)與臨床實(shí)際結(jié)合起來理解疾病。指導(dǎo)學(xué)生將所學(xué)知識(shí)與臨床具體疾病相聯(lián)系，在鑒別診斷方面，

①與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎鑒別，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎有手小關(guān)節(jié)腫脹、晨僵且持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)、關(guān)節(jié)畸形，輔助檢查方面病程長(zhǎng)者可有手關(guān)節(jié)骨破壞、類風(fēng)濕因子滴度高、抗CCP抗體滴度高、紅細(xì)胞沉降率快，而SLE少有關(guān)節(jié)畸形，即使有關(guān)節(jié)畸形，X線也無骨質(zhì)破壞，類風(fēng)濕因子和抗CCP抗體一般陰性。

②與干燥綜合征鑒別，干燥綜合征也可以有關(guān)節(jié)疼痛、皮疹、白細(xì)胞和血小板減少，抗核抗體陽(yáng)性，但是以口干、眼干、反復(fù)腮腺炎為突出表現(xiàn)，輔助檢查抗SSB抗體陽(yáng)性，唇腺活檢可見灶狀淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，肺CT可見間質(zhì)性肺病，發(fā)病年齡以

50歲以后多見。治療方法方面，SLE根據(jù)病情活動(dòng)程度和臟器受損情況給予激素及免疫抑制劑治療，免疫抑制劑的選擇以環(huán)磷酰胺、嗎替麥考酚酯、硫唑嘌呤、羥氯喹為主；而類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎常以中小劑量激素加甲氨蝶呤、來氟米特、艾拉莫德、羥氯喹或生物制劑為主；干燥綜合征的治療根據(jù)有無重要臟器受累決定激素用量和免疫抑制劑使用強(qiáng)度，一般以中小劑量激素加羥氯喹、硫唑嘌呤為主。預(yù)后方面，如果治療不及時(shí)，SLE預(yù)后最差，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎預(yù)后主要是關(guān)節(jié)畸形和重要臟器損害，干燥綜合征如果沒有臟器受累預(yù)后最好。帶動(dòng)學(xué)生主動(dòng)思考臨床問題，培養(yǎng)和鞏固學(xué)生的臨床思維能力，有效解決臨床問題。

1.2.3 學(xué)生分組討論 以病歷為依據(jù)討論SLE發(fā)生發(fā)展的過程，可能的并發(fā)癥及預(yù)后，預(yù)防措施。學(xué)生每人找1～2個(gè)問題，在分組討論中總結(jié)給出答案。只有這樣，學(xué)生才能在理論及臨床實(shí)踐鍛煉的學(xué)習(xí)中得到啟發(fā)，不僅培養(yǎng)自學(xué)能力，而且培養(yǎng)主動(dòng)發(fā)現(xiàn)問題和解決問題的能力。

通過針對(duì)典型病例提出問題，為學(xué)生搭建一個(gè)解決SLE的框架，充分調(diào)動(dòng)學(xué)生學(xué)習(xí)SLE的積極性和探索性，教師要在學(xué)生的討論中起到引領(lǐng)作用，要對(duì)回答正確的學(xué)生給予充分肯定，對(duì)于回答不正確或不全面的，要指導(dǎo)學(xué)生找出問題的關(guān)鍵點(diǎn)，使學(xué)生掌握疾病的重點(diǎn)、難點(diǎn)。

1.2.4 教學(xué)總結(jié) 分組討論結(jié)束以后，教師對(duì)病例中所涉及的SLE基礎(chǔ)知識(shí)和臨床知識(shí)進(jìn)行歸納總結(jié)，點(diǎn)明哪些臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查有助于診斷SLE，哪些具有輔助診斷意義，哪些可以判斷疾病活動(dòng)，哪些可以判斷預(yù)后。

2 評(píng)價(jià)教學(xué)效果

課堂教學(xué)結(jié)束后，要求教師對(duì)此次教學(xué)效果進(jìn)行評(píng)價(jià)，由學(xué)生填寫《學(xué)生教學(xué)反饋意見表》，內(nèi)容包括學(xué)習(xí)效率、自主學(xué)習(xí)能力、溝通能力、學(xué)習(xí)氛圍、教師授課質(zhì)量等。根據(jù)學(xué)生填寫的內(nèi)容、匯總結(jié)果、分析數(shù)據(jù)，得出具體教學(xué)效果評(píng)價(jià) 。

3 討 論

病例教學(xué)法是結(jié)合19世紀(jì)70年代蘭德爾首創(chuàng)的案例教學(xué)法，特點(diǎn)是選擇典型具體病例，設(shè)計(jì)教授方法；教師引導(dǎo)學(xué)生展開討論和分析病情；概括理論知識(shí)或操作要點(diǎn)或技巧[1]。

病例教學(xué)法通過把真實(shí)、典型的住院病例搬到教室中去，讓學(xué)生接觸真實(shí)具體疾病事件，通過層層分析具體疾病發(fā)生發(fā)展的過程，把疾病如SLE的基礎(chǔ)理論與臨床實(shí)際病情結(jié)合起來，達(dá)到提高學(xué)生對(duì)SLE綜合分析能力的目的。本教學(xué)方法以具體病例為中心，以學(xué)生為主體。既培養(yǎng)了學(xué)生對(duì)SLE的獨(dú)立分析和解決問題的能力，又提高了學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)的興趣[2]。

傳統(tǒng)的以教師講解為主體的教學(xué)方法容易導(dǎo)致學(xué)生學(xué)習(xí)興趣喪失或效率低下，與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教學(xué)要求相違背[3]。病例教學(xué)法卻能調(diào)動(dòng)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣及積極性，提高學(xué)習(xí)效率。通過學(xué)習(xí)一種疾病，可以了解與該病相關(guān)的基礎(chǔ)知識(shí)，如免疫學(xué)、遺傳學(xué)、病理學(xué)等，而且還能與臨床實(shí)踐達(dá)到很好的結(jié)合與貫通，把臨床實(shí)習(xí)的效果達(dá)到生產(chǎn)實(shí)習(xí)的標(biāo)準(zhǔn)[4]。隨著學(xué)習(xí)的深入，尤其是在學(xué)習(xí)風(fēng)濕病方面，可以達(dá)到以點(diǎn)帶面的效果，不僅學(xué)習(xí)了風(fēng)濕病，而且了解了其他系統(tǒng)性疾病的表現(xiàn)及檢查。但是病例教學(xué)法對(duì)師生要求均較高，第一，學(xué)生必須提前預(yù)習(xí)相應(yīng)疾病知識(shí)，還要有主動(dòng)學(xué)習(xí)的習(xí)慣；第二，教師需要全面掌握專業(yè)知識(shí)，包括基礎(chǔ)理論及臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)[5]；第三，學(xué)生和教師耗時(shí)費(fèi)力，如果學(xué)時(shí)數(shù)不足，會(huì)影響教學(xué)效果。

病例教學(xué)法在教師的精心策劃和指導(dǎo)下，根據(jù)教學(xué)目的和教學(xué)內(nèi)容的要求，以真實(shí)案例為基本教學(xué)素材，將學(xué)生引入一個(gè)特定的真實(shí)情境中，針對(duì)教學(xué)目的開展針對(duì)特定問題的案例分析[6]，進(jìn)而引導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行獨(dú)立思考、自主學(xué)習(xí)和集體協(xié)作，培養(yǎng)學(xué)生正確的思維方法，有利于建立良好的工作作風(fēng)、溝通能力和協(xié)作精神[7]。

隨著人們對(duì)風(fēng)濕病認(rèn)識(shí)水平的提高，臨床風(fēng)濕病患者越來越多，需要提高風(fēng)濕病學(xué)?？平虒W(xué)和臨床帶教工作水平，積極改進(jìn)教學(xué)方法，讓學(xué)生對(duì)風(fēng)濕病總體有明確認(rèn)識(shí)，對(duì)常見病和多發(fā)病要有感性認(rèn)識(shí)，用病例教學(xué)方法培養(yǎng)學(xué)生理論聯(lián)系實(shí)際的能力，鍛煉學(xué)生的分析思維能力，解決臨床上遇到的實(shí)際問題，并提高教師的教學(xué)質(zhì)量，為醫(yī)學(xué)生步入臨床工作奠定堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)[8-9]。

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收稿日期：2018-06-19；修回日期：2018-08-18