李滿意 劉紅艷 陳傳榜 婁玉鈐

【摘 要】 鶴膝風(fēng)為特殊痹之一，是按特征分類的風(fēng)濕病三級痹病。歷史上對于鶴膝風(fēng)的相關(guān)論述較為豐富，通過對鶴膝風(fēng)有關(guān)歷代文獻的整理和研究，以便能更清晰地認識鶴膝風(fēng)，更好地應(yīng)用于臨床。鶴膝風(fēng)在臨床上有著重要的意義，是對風(fēng)濕病的豐富和發(fā)展，值得進一步研究。

【關(guān)鍵詞】 風(fēng)濕?。ū圆。机Q膝風(fēng)；關(guān)節(jié)炎，類風(fēng)濕；特殊痹；虛邪瘀；三級痹?。辉戳?；規(guī)范化

鶴膝風(fēng)是由于先天稟賦不足，或后天調(diào)攝失宜，外邪侵襲所致，以腿腳牽痛，肢體筋攣，久則膝、肘關(guān)節(jié)腫大變形，肌肉瘦薄，骨節(jié)顯露，如鶴之膝為主要表現(xiàn)的痹病[1]。鶴膝風(fēng)是從癥狀特點角度命名的痹病，是以患膝腫大，脛腿枯細為特征，形如鶴膝而得名。為特殊痹之一[2]，是風(fēng)濕病的三級痹病[3-4]。歷史上對于鶴膝風(fēng)的相關(guān)論述較為豐富，但不系統(tǒng)，較為雜亂。本文對鶴膝風(fēng)的源流及歷史文獻進行復(fù)習(xí)和整理，以便臨床準確運用。

1 鶴膝風(fēng)的病名

歷代醫(yī)家對于鶴膝風(fēng)的論述較多。最早對本病的論述當屬隋·巢元方《諸病源候論》，其設(shè)“鶴節(jié)候”論述本病。宋代《太平惠民和劑局方》有本病的描述。鶴膝風(fēng)病名首次見于《圣濟總錄》，但未有詳細描述。宋·錢乙提到小兒鶴膝。《黃帝素問宣明論方》《三因極一病證方論》《仁齋直指方論》《世醫(yī)得效方》等宋元醫(yī)家多提及“鶴膝風(fēng)”，但未系統(tǒng)論述。明清醫(yī)家薛己、張介賓、喻昌等把鶴膝風(fēng)作為專門一類疾病固定下來，其后醫(yī)家多專論鶴膝風(fēng)。鶴膝風(fēng)根據(jù)其臨床表現(xiàn)，還有其他稱謂。

1.1 鶴 節(jié) 首見于《諸病源候論》，在“鶴節(jié)候”中曰：“小兒稟生血氣不足，即肌肉不充，肢體柴瘦，骨節(jié)皆露，如鶴之腳節(jié)也?！绷硗?，《世醫(yī)得效方》《幼科類萃》等也列有“鶴節(jié)”。鶴節(jié)即鶴膝風(fēng)的最早名稱，但后世醫(yī)家較少應(yīng)用。

1.2 鶴膝風(fēng) 最早見于宋代《圣濟總錄》。錢乙論有小兒鶴膝：“鶴膝者，乃稟受腎虛血氣不充，致肌肉瘦薄，骨節(jié)呈露，如鶴之膝也?！泵髑逯?，眾多醫(yī)家多有系統(tǒng)論述，如明·朱橚《普濟方》論“鶴膝風(fēng)”曰：“夫鶴膝者，病患兩膝腫大痛，髀脛枯臘但有皮骨?！逼浜笱涸谄涠嗖恐髦姓撚喧Q膝風(fēng)，確立其理法方藥?！毒霸廊珪贰蹲C治準繩》《醫(yī)門法律》等在繼承薛氏的基礎(chǔ)上進一步完善。另外，《奇效良方》《醫(yī)學(xué)正傳》《名醫(yī)類案》《古今醫(yī)統(tǒng)大全》《醫(yī)學(xué)綱目》《仁術(shù)便覽》《外科正宗》《幼科百效方書》《醫(yī)學(xué)心悟》《瘍醫(yī)大全》《金匱翼》《時方妙用》《醫(yī)述》《類證治裁》《醫(yī)學(xué)摘粹》等專列“鶴膝風(fēng)”進行論述?！兜は昼R》《世醫(yī)得效方》《證治要訣》《外科發(fā)揮》《解圍元藪》《古今醫(yī)鑒》《本草綱目》《外科啟玄》《壽世保元》《簡明醫(yī)彀》《外科大成》《醫(yī)方集解》《證治匯補》《醫(yī)碥》《驗方新編》《雜病廣要》《醫(yī)學(xué)舉要》等也提及鶴膝風(fēng)。

1.3 腳膝風(fēng) 首見于《圣濟總錄》，其曰：“腳膝風(fēng)，俗名鶴膝風(fēng)?！笔曲Q膝風(fēng)的別名，但后世較少應(yīng)用。

1.4 鼓槌風(fēng)（鼓捶風(fēng)） 首見于宋·楊士瀛《仁齋直指方論》?！镀諠健穭t首先提出：“鶴膝風(fēng)，又名鼓捶風(fēng)，兩大小腿瘦如蘆柴，止有膝蓋，大者行履不得?！逼浜螅鳌ざ蕖镀嫘Я挤健芬苍唬骸苞Q膝風(fēng)，又名鼓槌風(fēng)?！薄兜は吩唬骸苞Q膝風(fēng)，即今之鼓槌風(fēng)。”沈之問《解圍元藪》論述更為詳盡：“鼓槌風(fēng)，此癥初起于肘膝間，……形如鼓槌，故有此名?！边€有人認為鼓槌風(fēng)是鶴膝風(fēng)的特殊類型，如徐春甫《古今醫(yī)統(tǒng)大全》曰：“鶴膝風(fēng)，……止有兩膝腫大，皮膚拘攣，不能屈伸，腿枯細，俗謂之鼓槌風(fēng)?！薄毒霸廊珪贰峨s病廣要》等從其說。王肯堂《證治準繩》曰：“兩膝腫痛，股漸小何如？曰此名鶴膝風(fēng)，一名鼓槌風(fēng)?！庇衷唬骸苞Q膝風(fēng)又名鼓槌風(fēng)?！鼻濉侵t《醫(yī)宗金鑒》曰：鶴膝風(fēng)“此證……一名鼓捶風(fēng)?！薄动冡t(yī)大全》從之。鼓槌風(fēng)是鶴膝風(fēng)的俗稱。

1.5 游膝風(fēng) 見于《醫(yī)宗金鑒》，其曰：鶴膝風(fēng)“此證一名游膝風(fēng)”?！动冡t(yī)大全》從之。游膝風(fēng)是鶴膝風(fēng)的另一個別稱，但后世較少應(yīng)用。

2 鶴膝風(fēng)的病因病機

本病發(fā)生多與體虛久病、外邪侵襲、氣滯痰瘀等有關(guān)；可由其他痹病遷延而成。

2.1 體虛久病 小兒先天秉受腎虛精虧，血氣不充，不能濡養(yǎng)筋骨肌肉，日久發(fā)為本病；或房勞傷腎，腎精不足，或足三陰經(jīng)虧損，外邪乘虛而入，邪留深陷筋骨，肉腐成膿，損筋蝕骨，可致本??；或他痹遷延日久，或痢后體虛，復(fù)感邪氣，關(guān)節(jié)筋肉失養(yǎng)日甚，肌肉瘦削，骨節(jié)呈露，可成本病。如《諸病源候論》曰：“小兒稟生血氣不足，即肌肉不充，肢體柴瘦，骨節(jié)皆露，如鶴之腳節(jié)也。”宋·王璆《是齋百一選方》曰：“患痢之后，足履瘓弱，遂成鶴膝風(fēng)?！泵鳌ぱ骸锻饪瓢l(fā)揮》曰：“三陰之氣不足，風(fēng)邪乘之，兩膝作痛，久則膝大，腿愈細，因名曰鶴膝風(fēng)。”《解圍元藪》曰：“皆由妄性肆欲，保養(yǎng)失節(jié)，感冒所致，……多發(fā)于肘膝臀胛之間，人喚為鶴膝風(fēng)?！毖骸锻饪茦幸吩唬骸苞Q膝風(fēng)，乃調(diào)攝失宜，虧損足三陰經(jīng)，……久則膝大而腿細，如鶴之膝?！标悓嵐Α锻饪普凇吩唬骸苞Q膝風(fēng)，乃足三陰虧損之癥?！鼻濉び鞑夺t(yī)門法律》曰：“小兒鶴膝風(fēng)，……蓋小兒非必為風(fēng)寒濕所痹，多因先天所稟，腎氣衰薄，隨寒凝聚于腰膝而不解?！标愂胯I《辨證錄》曰：“鶴膝之風(fēng)，……凡人行房，必勞其筋骨，至于精泄之后，則髓必空虛，髓空則骨空，邪即乘其虛空而直入矣?！背虈怼夺t(yī)學(xué)心悟》曰：“患痹日久，腿足枯細，膝頭腫大，名曰鶴膝風(fēng)；此三陰本虧……遂成斯癥。”《醫(yī)宗金鑒》曰：“小兒鶴膝風(fēng)，多因稟賦不足，血氣不榮，……股漸細小，而膝愈大，皆腎虛不能生精髓之故也?！比毡镜げㄔ獔浴峨s病廣要》曰：“歷節(jié)，……倘經(jīng)久不愈者，多變鶴膝風(fēng)。”

2.2 外邪侵襲 調(diào)攝不慎，風(fēng)寒濕等邪侵襲，邪滯經(jīng)絡(luò)；或外感濕熱，濕熱流注關(guān)節(jié)，關(guān)節(jié)腫大熱痛，發(fā)為本?。换蛘撔扒?，無力驅(qū)邪，邪留久而蘊痰成瘀，而致本??；或婦人胎產(chǎn)經(jīng)行失調(diào)，復(fù)感外邪，亦可發(fā)病。明·薛己《薛立齋全書》曰：“婦人鶴膝風(fēng)癥，因胎產(chǎn)經(jīng)行失調(diào)，或郁怒虧損脾肝，而為外邪所傷?！薄督鈬挕吩唬骸肮拈筹L(fēng)，……由感冒、雨露、勞倦、臥濕、恣食、生冷、喪敗氣血，風(fēng)濕無制，邪傷榮衛(wèi)”而致。《古今醫(yī)統(tǒng)大全》曰：“鶴膝風(fēng)，……皆不過風(fēng)寒濕之流注而為病也?！薄蹲C治準繩》曰：“鶴膝風(fēng)，一名鼓槌風(fēng)，起于中濕，……或傷寒余毒，不能發(fā)散，風(fēng)寒濕氣結(jié)于經(jīng)絡(luò)，血脈不流，以致筋愈縮而股愈瘦?！眴味吩锻饪茊⑿吩唬骸苞Q膝風(fēng)痛，日夜難禁，皆起于風(fēng)寒濕虛是也?！睆埥橘e《景岳全書》曰：“鶴膝風(fēng)，……總不過風(fēng)寒濕三氣流注之為病也?！睂O志宏《簡明醫(yī)彀》曰：“鶴膝風(fēng)，……由風(fēng)寒濕氣流注也?！薄夺t(yī)門法律》曰：“鶴膝風(fēng)者，即風(fēng)寒濕之痹于膝者也?！薄侗孀C錄》曰：“鶴膝之癥有二，一本于水濕之入骨，一本于風(fēng)濕之入骨也?！鼻濉堣础稄埵厢t(yī)通》曰：“婦人鶴膝風(fēng)證，……為外感所傷。”《醫(yī)宗金鑒》曰：“小兒鶴膝風(fēng)，……風(fēng)寒濕邪乘虛而入為是病也：膝內(nèi)隱痛寒勝也，筋急而攣風(fēng)勝也，筋緩無力濕勝也?！标惸钭妗稌r方妙用》曰：鶴膝風(fēng)“為風(fēng)寒濕三氣，合痹于膝而成”。高秉鈞《瘍科心得集》曰：“凡人驟感風(fēng)寒暑濕，膝中即覺疼痛，三五日后，腿足不得屈伸，寒熱間作，膝之內(nèi)外皆腫，色微紅，熱光亮，股形漸覺細小?！?/p>

2.3 氣滯痰瘀 情志不遂，肝失疏泄，氣滯血瘀，或血虛血瘀；或飲食不節(jié)，脾虛失運，聚濕為痰；或積熱熏灼津液為痰，或寒濕停聚為痰，痰濁瘀血阻滯經(jīng)絡(luò)，一旦為外邪觸動，氣血愈加凝滯不通，發(fā)為本??；或痰濁瘀滯停積日久，脈阻痰凝，甚則熱蒸內(nèi)腐而致本病?！堆αS醫(yī)學(xué)全書》曰：“婦人鶴膝風(fēng)癥，因胎產(chǎn)經(jīng)行失調(diào)，或郁怒虧損脾肝?！睔鉁?，而致本病?！蹲C治準繩》曰：“鶴膝風(fēng)，……或傷寒余毒，不能發(fā)散，風(fēng)寒濕氣結(jié)于經(jīng)絡(luò)，血脈不流，以致筋愈縮而股愈瘦?！薄毒霸廊珪吩唬骸苞Q膝風(fēng)，……然腫痛者，必有邪滯?！薄白笙ツ[大，……氣滯而不行，故膝愈大而腿愈細，名曰鶴膝風(fēng)。”《張氏醫(yī)通》曰：“婦人鶴膝風(fēng)證，因胎產(chǎn)經(jīng)行失調(diào)，或郁怒虧損肝脾，……膝漸大，腿漸細，如鶴膝之狀?！鼻濉ゎ櫴莱巍动冡t(yī)大全》曰：“濕痰濕熱，或死血凝滯等證，患在關(guān)節(jié)，流注不行?！倍杀静??！动兛菩牡眉吩唬骸叭舭l(fā)之緩者，……血脈阻滯，不得流行，注膝成病?！?/p>

綜上所述，鶴膝風(fēng)多發(fā)于體弱久病之人，常與稟賦不足、后天調(diào)攝失宜、外邪侵襲等因素有關(guān)，也可由其他痹病遷延而成，但概括起來不外“虛邪瘀”三個方面[5]。病位多在肘、膝，與肝脾腎等臟腑關(guān)系密切。其主要病機為正氣虧虛，外邪痹阻，關(guān)節(jié)筋肉失養(yǎng)，甚或筋損骨蝕。本病多屬本虛標實之證。本虛多為氣血陰陽虧虛；邪實多為寒濕熱等邪侵及氣滯痰瘀。本病初期，以外邪痹阻為主；日久，邪蘊化熱，肉腐成膿，痰瘀互結(jié)，腫瘍化腐。若病情遷延，損及脾腎之陽，發(fā)為陽虛陰疽之證；損及肝腎，常為肝腎陰虛之證，病情常纏綿難愈。

3 鶴膝風(fēng)的主要表現(xiàn)

“肌肉不充，肢體柴瘦，骨節(jié)皆露，如鶴之腳節(jié)也?！保ā吨T病源候論》）“鶴膝風(fēng)筋縮?！保ā饵S帝素問宣明方論》）“兩膝腫大痛，髀脛枯臘，但存皮骨，拘攣跧臥，不能屈伸?！保ā短交菝窈蛣┚址健贰妒驱S百一選方》《世醫(yī)得效方》《普濟方》《雜病廣要》）“肌肉瘦薄，骨節(jié)呈露，如鶴之膝?！保ㄥX乙、《世醫(yī)得效方》《幼科類萃》）“脛細而腫者，俗呼如鶴膝風(fēng)。”（《證治要訣》）“兩大小腿瘦如蘆柴，止有膝蓋大者，行履不得?！保ā镀諠健贰镀嫘Я挤健贰蹲C治準繩》）“鶴膝風(fēng)膝大，或痹，或痛不痛，筋動難，或仁不仁?！保ā兜は昼R》）“兩腳腫痛，足脛枯臘，名曰鶴膝風(fēng)。”（《醫(yī)學(xué)正傳》）“兩膝作痛，久則膝大，腿愈細，因名曰鶴膝風(fēng)?！保ā锻饪瓢l(fā)揮》《外科正宗》）“初起于肘膝間，酸痛，怕見寒濕、風(fēng)冷，行步艱難；……久則肢脛屈弱，骨節(jié)大痛，腿肉漸去、漸小，膝踝脹大，趾指酸麻、痛爛、墮落，或皮肉紫黑，形如鼓槌。”“多發(fā)于肘膝臀胛之間，人喚為鶴膝風(fēng)?！保ā督鈬挕罚爸庀ツ[痛，臂胻細小，名曰鶴膝風(fēng)，以其象鶴膝之形而名之也；或止有兩膝腫大，皮膚拘攣，不能屈伸，胻腿枯細，俗謂之鼓槌風(fēng)?！保ā豆沤襻t(yī)統(tǒng)大全》《景岳全書》《雜病廣要》）“肌肉日瘦，內(nèi)熱減食，肢體攣痛，久則膝大而腿細，如鶴之膝?！保ā锻饪茦幸贰蹲C治準繩》《景岳全書》）“婦人鶴膝風(fēng)癥，或先腿腳牽痛，或先肢體筋攣，既而膝漸大，腿漸細，如鶴之膝?！保ā堆αS醫(yī)學(xué)全書》）“兩膝腫大，髀左右但存皮骨，皆攣躇臥不能伸屈?！保ā兜は罚爸w攣痛，久則膝愈大而腿愈細，有如鶴之膝?！薄澳[痛鶴膝?！保ā夺t(yī)學(xué)入門》）“兩膝腫痛，腳脛枯細，名曰鶴膝風(fēng)?！保ā豆沤襻t(yī)鑒》《仁術(shù)便覽》《壽世保元》）“兩膝內(nèi)外皆腫，痛如虎咬之狀，寒熱間作，股漸細小，膝愈腫大，名鶴膝風(fēng)?！保ā蹲C治準繩》《瘍醫(yī)大全》）“兩膝腫痛，股漸小何如？曰此名鶴膝風(fēng)。”（《證治準繩》）“鶴膝風(fēng)痛，日夜難禁?！保ā锻饪茊⑿罚跋ビ蠖扔殻机Q膝風(fēng)。”（《景岳全書》《續(xù)名醫(yī)類案》）“膝頭重大作痛，腿脛漸細故名，致筋攣不能屈伸，……日久不痊，延及臀股，腫大出膿，至肉削而斃?！保ā逗喢麽t(yī)彀》）“肌肉廢瘠，小腿細小，其膝腫大，伸屈艱難，如鶴膝之狀。”（《幼科百效方書》）“鶴膝風(fēng)者，……膝骨日大，上下肌肉日枯細?！保ā夺t(yī)門法律》《張氏醫(yī)通》《類證治裁》《醫(yī)述》《雜病廣要》《醫(yī)學(xué)從眾錄》《醫(yī)學(xué)舉要》）“足膝枯細而腫大者，名鶴膝風(fēng)癥?！保ā蹲C治匯補》）“足脛漸細，足膝漸大，骨中酸疼，身漸瘦弱，人以為鶴膝之風(fēng)。”（《辨證錄》）“婦人鶴膝風(fēng)證，……或先肢體筋攣?！保ā稄埵厢t(yī)通》《類證治裁》《雜病廣要》）“膝漸大，腿漸細，如鶴膝之狀?！保ā稄埵厢t(yī)通》《類證治裁》）“鶴膝風(fēng)者，脛細而膝腫是也?！薄苞Q膝風(fēng)初起，漫腫不紅，屈伸不便。”（《張氏醫(yī)通》）“肌肉瘦削，形如鶴膝，外色不變，膝內(nèi)作痛，屈伸艱難。”（《馮氏錦囊秘錄》）“患痹日久，腿足枯細，膝頭腫大，名曰鶴膝風(fēng)?！保ā夺t(yī)學(xué)心悟》）“小兒鶴膝風(fēng)，……骨節(jié)外露，筋脈攣縮，股漸細小，而膝愈大。”“膝腫粗大，上下股脛枯細；……初腫如綿，皮色不變，亦無焮熱，疼痛日增?！保ā夺t(yī)宗金鑒》）“鶴膝風(fēng)，兩腿及腿肚內(nèi)外， 肉盡削，兩膝腫大?！保ā独m(xù)名醫(yī)類案》）“脛細而膝腫?！保ā稌r方妙用》）“鶴膝風(fēng)者，以膝腫而 腿枯細，如鶴膝之形而名之也?！薄叭嗣姣徴?，即鶴膝風(fēng)破爛所成，以膝有蓋骨似額，下兩旁有眼，中有高骨似鼻，穿潰腐壞，宛如人面之形?！保ā动兛菩牡眉罚皟上ホ漳[，內(nèi)外皆痛，腿細膝粗，如鶴之膝，是名鶴膝風(fēng)；……初起漫腫不紅，屈伸不利；……由腳軟漸成鶴膝。”（《類證治裁》）“鶴膝風(fēng)，病在筋則伸不能屈，在骨則移動維艱，久則日粗日腫大腿日細。”（《驗方新編》）“鶴膝腫熱日久，夜分痛甚?！薄昂疂聱Q膝初起，腫痛無熱。”“鶴膝風(fēng)，膝腫腿細，手足寒攣，走注疼痛?！薄跋ドw腫痛而熱，皮色不變?！保ā恶R培之醫(yī)案》）

歷代文獻詳細而形象地描述了鶴膝風(fēng)的臨床表現(xiàn)，綜合文獻所述，其主要癥狀有：多發(fā)于膝或肘，表現(xiàn)為關(guān)節(jié)腫脹，疼痛，屈伸不利，肌肉瘦薄，骨節(jié)顯露，如鶴之膝，甚或腫瘍，肉腐成膿。根據(jù)其證候特點，西醫(yī)學(xué)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、結(jié)核性膝關(guān)節(jié)炎、化膿性膝關(guān)節(jié)炎、膝骨關(guān)節(jié)炎等及各種原因引起的滑膜炎出現(xiàn)鶴膝風(fēng)表現(xiàn)者，可參考本病辨證論治。

4 歷代醫(yī)家對鶴膝風(fēng)的論述

歷代醫(yī)家對于本病的論述較多。早在《諸病源候論》中就有鶴膝風(fēng)描述。宋元醫(yī)家多在方劑治療中提及本病。其中錢乙論有小兒鶴膝。《是齋百一選方》在“第四門”中論有鶴膝風(fēng)。元·危亦林《世醫(yī)得效方》列有“鶴節(jié)”。朱震亨《丹溪手鏡》在“歷節(jié)風(fēng)”中提及鶴膝風(fēng)，論有鶴膝風(fēng)與歷節(jié)風(fēng)、痛風(fēng)的鑒別診斷：“歷節(jié)風(fēng)痛走注不定；痛風(fēng)有定，夜甚；鶴膝風(fēng)膝大，或痹，或痛不痛，筋動難，或仁不仁?！泵髑遽t(yī)家對本病多系統(tǒng)論述，其中薛己、張介賓、王肯堂等對鶴膝風(fēng)的辨證論治理論的形成做出重要貢獻。《普濟方》在“諸風(fēng)門”附有“鶴膝風(fēng)”，作為一個獨立疾病進行論述。明·王鑾《幼科類萃》論有小兒鶴膝。《外科發(fā)揮》認為“鶴膝風(fēng)，乃敗證也”；《外科正宗》等后世醫(yī)家多從其說?！督鈬挕妨杏小肮拈筹L(fēng)”，并在“歷節(jié)風(fēng)”中論有“鶴膝風(fēng)”?！豆沤襻t(yī)統(tǒng)大全》附有“鶴膝風(fēng)”，列有“鶴膝候”。樓英《醫(yī)學(xué)綱目》列有“鶴膝風(fēng)（即歷節(jié)之類）”，認為鶴膝風(fēng)是歷節(jié)風(fēng)之一?！锻饪茦幸吩敗罢擔Q膝風(fēng)”，并進行了辨證分型。李梴《醫(yī)學(xué)入門》對鶴膝風(fēng)辨證，并認為本病“亦有虛火陰血枯，所以痢后多此疾”。也有把鶴膝風(fēng)放在其他疾病中論述的，如龔信《古今醫(yī)鑒》在“腳氣”中論有鶴膝風(fēng)。張潔《仁術(shù)便覽》在“痛風(fēng)”中附有“鶴膝風(fēng)”?！锻饪普凇吩凇案焦蔷摇敝懈接小苞Q膝風(fēng)”。孫一奎《赤水玄珠》在“痹門”中設(shè)鶴膝風(fēng)?！蹲C治準繩》把鶴膝風(fēng)分為多種：“但一膝，痛引上下，不甚腫而微紅，名膝游風(fēng)；……但膝之兩傍腫痛，憎寒壯熱，晝夜偏劇，腫處手不可近，為膝眼毒；膝蓋上腫痛者，為膝癰?！薄额愖C治裁》從之?！毒霸廊珪穼Ｕ摗苞Q膝風(fēng)”，認為鶴膝風(fēng)“其有痢后而成者，又名痢后風(fēng)”?！逗喢麽t(yī)彀》在“歷節(jié)風(fēng)”中論有“鶴膝風(fēng)”。龔居中《幼科百效方書》論有小兒鶴膝?！夺t(yī)門法律》在“風(fēng)門”中論有鶴膝風(fēng)，《張氏醫(yī)通》等從之。清·李用粹《證治匯補》認為鶴膝風(fēng)為“痢后作痛”?！侗孀C錄》設(shè)“鶴膝門”論述本病，認為其病因有二：“一本于水濕之入骨，一本于風(fēng)濕之入骨也?！辈⒓右澡b別：“大約水濕之病，骨重難移：風(fēng)濕之癥，骨輕可走，……水濕之痛在一處而不遷，風(fēng)濕之痛移來移去而無定?！薄稄埵厢t(yī)通》專列“鶴膝風(fēng)”，并詳細辨證分型，承喻嘉言論述之?！恶T氏錦囊秘錄》在“解顱鶴膝”中論有“小兒鶴膝”?！夺t(yī)學(xué)心悟》論有“痹（鶴膝風(fēng)）”，將鶴膝風(fēng)歸屬于痹?。徽J為患痹日久，可發(fā)展成為鶴膝風(fēng)。《醫(yī)宗金鑒》在外科和幼科中分別論有“鶴膝風(fēng)”：提出鶴膝風(fēng)日久不消，可潰破，潰后時出白漿；強調(diào)“單生者輕，雙生者最重”?！动冡t(yī)大全》列有“鶴膝風(fēng)門主論”，載有《證治準繩》《外科正宗》《馮氏錦囊秘錄》《可法良規(guī)》《良方補遺》《醫(yī)宗金鑒》等論述鶴膝風(fēng)?！稌r方妙用》論有鶴膝風(fēng)與腳氣的鑒別：“鶴膝風(fēng)多是虛寒，腳氣多是濕熱。”《瘍科心得集》列有“辨鶴膝風(fēng)人面瘡論”，認為鶴膝風(fēng)“此證有二：有發(fā)之暴者為水鶴膝，有發(fā)之緩者為旱鶴膝”；又論：“人面瘡者，即鶴膝風(fēng)破爛所成?！标惸钭妗夺t(yī)學(xué)從眾錄》承喻嘉言論鶴膝風(fēng)。程文囿《醫(yī)述》在“痹”中附有“鶴膝風(fēng)”，但只是摘錄薛立齋、俞嘉言所論。林佩琴《類證治裁》承《證治準繩》《醫(yī)門法律》《張氏醫(yī)通》等論述鶴膝風(fēng)。鮑相璈《驗方新編》在“腿部”提及“鶴膝風(fēng)”。《雜病廣要》在“歷節(jié)”中論有“鶴膝風(fēng)”，載有前人有關(guān)鶴膝風(fēng)的論述。《馬培之醫(yī)案》提出鶴膝風(fēng)與濕痹的鑒別：“濕痹一癥，與鶴膝風(fēng)相似，……痹則兩膝腫痛，或足踝不腫，雖三月五月之久而腿肉不消，筋脈不拘，鶴膝則二月后大肉枯細，屈不能伸，以此為辨。”慶恕《醫(yī)學(xué)摘粹》列有“鶴膝風(fēng)提綱”。

5 鶴膝風(fēng)相關(guān)問題

5.1 鶴膝風(fēng)與膝痹 兩者皆有膝部腫痛，屈伸不利。鶴膝風(fēng)主要以肌肉瘦薄，骨節(jié)呈露，如鶴之膝等為主要表現(xiàn)，多發(fā)于膝、肘關(guān)節(jié)；膝痹是以膝部疼痛，可伴有沉重、腫脹、骨鳴、僵硬等為主要表現(xiàn)[6]，但若膝痹日久出現(xiàn)膝大脛細則可發(fā)展為鶴膝風(fēng)。兩者不難鑒別。

5.2 鶴膝風(fēng)與痢后風(fēng) 兩者皆可見膝部腫痛，屈伸不利。痢后風(fēng)有瀉痢病史，且病位主要在下肢，以下肢關(guān)節(jié)疼痛、腫脹，甚則行走困難為主要表現(xiàn)，久或可遷延為鶴膝風(fēng)；而鶴膝風(fēng)多無瀉痢病史，病位主要在肘、膝，以關(guān)節(jié)腫大或肌肉瘦薄、骨節(jié)呈露，如鶴之膝為主要表現(xiàn)。

6 鶴膝風(fēng)的治療

6.1 鶴膝風(fēng)的治療原則 本病以益氣養(yǎng)血，滋腎健脾養(yǎng)肝，祛邪通絡(luò)為治療原則。初期以祛邪通絡(luò)為主，或溫陽散寒通絡(luò)，或清熱解毒通絡(luò)；久及臟腑者，當溫補腎陽，或補益肝腎。本病常兼痰夾瘀，當根據(jù)損及臟腑、外邪性質(zhì)、痰瘀程度進行辨證施治。在整個治療過程中不忘扶正固本，必要時行外科治療。小兒患者，治宜益氣養(yǎng)血、補益肝腎。

6.2 歷代醫(yī)家對鶴膝風(fēng)的論治

6.2.1 宋金元時期 宋代《太平惠民和劑局方》用大防風(fēng)湯治療本病 ，《是齋百一選方》《世醫(yī)得效方》《普濟方》《醫(yī)學(xué)正傳》《外科發(fā)揮》《古今醫(yī)統(tǒng)大全》《外科樞要》《醫(yī)學(xué)入門》《仁術(shù)便覽》《證治準繩》《外科正宗》《景岳全書》《醫(yī)方集解》《證治匯補》《張氏醫(yī)通》《醫(yī)宗金鑒》《類證治裁》《雜病廣要》等多從之，成為治療鶴膝風(fēng)的第一個經(jīng)典方劑?！妒備洝酚酶尚柚晰Q膝風(fēng)，《普濟方》從之。錢乙治療“鶴膝用六味地黃丸加鹿茸以補其血氣，血氣既充則其肌肉自生”，成為指導(dǎo)小兒鶴膝風(fēng)的用藥典范，《幼科類萃》《薛氏醫(yī)案》《幼科百效方書》《醫(yī)門法律》等多遵從其說。金·劉完素《黃帝素問宣明方論》用“蛜丸治腰腳拳攣，鶴膝風(fēng)”；《衛(wèi)生寶鑒》《古今醫(yī)統(tǒng)大全》《證治準繩》等從之。宋·陳言《三因極一病證方論》用勝駿丸治“鶴膝諸風(fēng)”，《外科正宗》從之?！度数S直指方論》列有“鶴膝風(fēng)攣方：真紫金皮，老酒煎，候溫常服”。元·王國瑞《針灸玉龍經(jīng)》針灸治療本?。骸凹t腫名為鶴膝風(fēng)，陽陵二穴便宜攻；陰陵亦是神通穴，針到方知有俊功?！薄妒泪t(yī)得效方》用地黃丸治療鶴膝風(fēng)。

6.2.2 明代時期 《普濟方》承前人列有四圣膏等治鶴膝風(fēng)方劑5首。明·董宿《奇效良方》列有小續(xù)命湯等2首鶴膝風(fēng)方劑。虞摶《醫(yī)學(xué)正傳》用防風(fēng)通圣散“治痢后鶴膝風(fēng)”。《外科發(fā)揮》用大防風(fēng)湯治“鶴膝風(fēng)，乃敗證也，非此方不能治”“愈后尤宜謹調(diào)攝，更服還少丹，或加桂，以行地黃之滯；若脾胃虛寒之人，宜服八味丸”?！督鈬挕穼τ诠拈筹L(fēng)“以神仙換骨丹、獨圣丹、棗靈丹等藥治之”；鶴膝風(fēng)“宜以定風(fēng)散、駐車丸、救苦回生丹選之”?！豆沤襻t(yī)統(tǒng)大全》列有加味小續(xù)命湯等鶴膝風(fēng)方劑6首；用加味地黃丸治小兒鶴膝?！夺t(yī)學(xué)綱目》列有換骨丹等鶴膝風(fēng)方劑2首，針灸處方1首以治“鶴膝風(fēng)腫”。《外科樞要》詳細辨證論治鶴膝風(fēng)曰：“若傷于脾胃者，補中益氣湯為主；傷于肝腎者，六味丸為主；若欲其作膿，或潰后，十全大補湯為主，皆佐以大防風(fēng)湯；初起須以蔥熨，可以內(nèi)消?！睂τ谥袣獠蛔阏撸a中益氣湯加五味子；陽氣不升者，補中益氣湯加蔓荊子；陰血虛弱者，四物湯加味；陽氣虛弱者，十全大補湯；脾胃虛痞者，四君子湯；脾胃虛弱者，六君子湯；氣血俱虛者，八珍湯；無根虛火者，十全大補湯；五臟虛損者，六味丸；腎氣冷敗者，八味丸；血虛發(fā)燥者，當歸補血湯；并認為：“若腫高赤痛者易治，漫腫不赤痛者難治，二三月潰而膿稠者易治，半載后潰而膿清者難治；設(shè)用攻伐，已損元氣，尤為難治也。”《醫(yī)學(xué)入門》《證治準繩》《景岳全書》《張氏醫(yī)通》《醫(yī)述》等從之?！夺t(yī)學(xué)入門》治療鶴膝風(fēng)“寒熱者，五積交加散，加烏藥、僵蠶；已潰者，獨活寄生湯、大防風(fēng)湯”“陰虛形瘦發(fā)熱者，腎氣丸；挾濕熱者，蒼龜丸、二妙蒼柏散”“婦人月經(jīng)不調(diào)，發(fā)熱口渴，兩膝腫痛者、腎氣丸、蒼龜丸、逍遙散加牛膝、杜仲、黃柏”“鶴膝痛者，五積散加松節(jié)、杉節(jié)”?！豆沤襻t(yī)鑒》《類證治裁》等從之?！蹲C治準繩》在“類方”中列有經(jīng)進地仙丹等鶴膝風(fēng)方劑15首；并強調(diào)外治法“宜用玉龍膏，酒調(diào)敷腿上，……又宜沖和膏涂足附，以引氣行血，服大防風(fēng)湯、追風(fēng)丸，倍加乳香”；在“瘍醫(yī)”中列有還少丹等6首鶴膝風(fēng)方劑和針灸處方7首；并強調(diào)“鶴膝風(fēng)，急隔蒜灸，服大防風(fēng)湯”；《瘍醫(yī)大全》《類證治裁》等從之。《外科啟玄》列有“治鶴膝風(fēng)痛”方劑。龔?fù)①t《壽世保元》用清燥湯治鶴膝風(fēng)?！锻饪普凇氛撝晰Q膝風(fēng)曰：“初起寒熱交作時，亦宜五積散加牛膝、紅花，或萬靈丹發(fā)汗俱可；……重者兼灸膝眼二穴，敷以琥珀膏，亦可漸漸取效；又如以上之法俱不效者，終成痼疾，不必強藥消之，只宜先天大造丸、史國公酒藥?！薄动冡t(yī)大全》《雜病廣要》等從之?！毒霸廊珪氛撝晰Q膝風(fēng)曰：“必宜以養(yǎng)氣滋血為主；……寒勝者，宜三氣飲、五積散，或大防風(fēng)湯之類主之；濕勝者，宜五苓散、理中湯之類主之；熱勝者，宜保陰煎，大秦艽湯之類主之；若以陽氣不足，而敗及四肢者，非右歸丸、理陰煎及八味地黃丸之類不可。”《簡明醫(yī)彀》論治鶴膝風(fēng)以羌活、防風(fēng)、白芷等為主方，“瘀血加桃仁、漏蘆；筋攣加木瓜、秦艽、威靈仙；痛甚加乳、沒，研細調(diào)服”。

6.2.3 清代時期 《醫(yī)門法律》治療鶴膝風(fēng)強調(diào)：“且未可治其膝，先養(yǎng)血氣，俾肌肉漸榮，后治其膝可也，此與治左右半身偏枯之證大同。夫既偏枯矣，急溉其未枯者，然后溉枯者，得以通氣而復(fù)榮?！薄稄埵厢t(yī)通》《類證治裁》《雜病廣要》《醫(yī)述》《醫(yī)學(xué)從眾錄》《醫(yī)學(xué)舉要》等從之。清·祁坤《外科大成》用醒肌膏治鶴膝風(fēng)?！侗孀C錄》治療鶴膝風(fēng)重用黃芪，并強調(diào)腎精之虛者，方用蒸膝湯和加味芪桂湯；濕證者，方用散膝湯和薏術(shù)防桑湯?！稄埵厢t(yī)通》辨證論治鶴膝風(fēng)曰：“治宜祛風(fēng)順氣，活血壯筋。十全大補加杜仲、牛膝、羌活；或五積散加松節(jié)；血少虛寒而痛者，四物加荊芥、牛膝，送活絡(luò)丹；氣血流動，更服八味丸加鹿茸、牛膝調(diào)理；……服藥不能應(yīng)手者，外用雷火針法?！薄稌r方妙用》《類證治裁》等從之?！恶T氏錦囊秘錄》辨證論治小兒鶴膝曰：“若腫色赤而作膿者，為外因可治。若腫硬色白不作膿者，是屬本性難療；屬外因者，以荊防為主，……屬本性者，以六味加鹿茸補其精血。”《醫(yī)學(xué)心悟》論治鶴膝風(fēng)曰：“宜服虎骨膠丸，外貼普救萬全膏?！薄夺t(yī)宗金鑒》曰：“小兒鶴膝風(fēng)，……須先服大防風(fēng)湯，繼以補腎地黃丸治之。”“初腫如綿，……宜服五積散汗之；次服萬靈丹溫散之，外敷回陽玉龍膏，常服換骨丹或蛜丸，以驅(qū)其邪。若日久不消，勢欲潰者，宜服獨活寄生湯，或大防風(fēng)湯補而溫之，痛甚加乳香?！薄动冡t(yī)大全》從之。何夢瑤《醫(yī)碥》列有治鶴膝風(fēng)方劑1例?！动冡t(yī)大全》列有鶴膝風(fēng)門主方10首?！稌r方妙用》治療鶴膝風(fēng)曰：“初起，發(fā)熱頭痛，宜五積散；……若久病，為足三陰虛，宜十全大補湯?！薄苞Q膝風(fēng)有赤熱焮腫者，二妙散、桂枝芍藥知母湯?！薄动兛菩牡眉氛撝晰Q膝風(fēng)實邪輕證，“通其經(jīng)絡(luò)、祛其濕熱、散其風(fēng)寒”“若發(fā)之緩者，……必當以桂附治之?！薄夺t(yī)述》用再造丸治療“鶴膝風(fēng)”?！额愖C治裁》列有“鶴膝風(fēng)論治”，曰：“治在活血榮筋，兼理風(fēng)濕；……若系風(fēng)濕，換骨丹、散膝湯；若侵水濕，蒸膝湯?！薄厄灧叫戮帯酚盟纳窦逯委煛苞Q膝風(fēng)”，成為經(jīng)典名方?！峨s病廣要》承《是齋百一選方》等論治鶴膝風(fēng)；列有前人“神效灸餅治鶴膝風(fēng)”等外治方法?！恶R培之醫(yī)案》對于前賢“其治皆以辛溫開發(fā)，宣通經(jīng)絡(luò)，予謂又有不然”，提出“始宜通絡(luò)利濕，繼以養(yǎng)陰清絡(luò)”；列有通絡(luò)利濕湯等9首內(nèi)服方，以及鶴膝散等5首外治丹散。《醫(yī)學(xué)摘粹》用桂枝芍藥知母湯、十全大補加味湯及白芥子敷法治療鶴膝風(fēng)。

6.2.4 近現(xiàn)代時期 近代陸瘦燕《針灸正宗》曰：“鶴膝風(fēng)，骨節(jié)腫痛……針風(fēng)市、陽關(guān)、以舒膽經(jīng)；膝關(guān)、曲泉以舒肝經(jīng)；血海、陰陵泉以舒脾經(jīng)；委中、委陽以舒膀胱經(jīng)，陰陽兼顧，補瀉并行，邪氣流動，正氣來復(fù)，標本皆治，故能收效?！睆堄X人《外科十三方考》論治鶴膝風(fēng)曰：“治初起時，可用八法神針針入鬼眼穴內(nèi)，補瀉運氣，起針后，用艾火灸十余壯，痛即可止，內(nèi)服中九丸兼藥酒，酒方如次：當歸、赤芍、川芎、白芷、防風(fēng)、牛膝、木瓜、苡仁、羌活、厚樸、蒼術(shù)、陳皮、荊芥、土苓、熟地黃、升麻、甘草、桑寄生、石楠藤、白蒺藜?！笨聜鳛夺樉氖慕?jīng)穴治療訣》曰：“鶴膝風(fēng)癥取膝關(guān)，陰市犢鼻曲泉間，三陰交會陰陽陵，再刺委中膝腘彎?！薄冻Ｒ娂膊♂樉闹委煴阌[》治療本?。骸昂玲槪胡Q膝風(fēng)，外受風(fēng)寒，脾濕下注，取梁丘、髖骨、血海、陽陵泉、陽陵泉（均針灸）；配以足三里、三陰交（均針灸）。又方：鶴膝風(fēng)，肝腎陰虧，濕熱下注，取梁丘、筋骨、陰陵泉、三陰交（均針）；配以復(fù)溜、間（均針）；平補平瀉?！爆F(xiàn)代俞大祥善用經(jīng)方四神煎治療鶴膝風(fēng)。

7 鶴膝風(fēng)的轉(zhuǎn)歸預(yù)后

本病的轉(zhuǎn)歸預(yù)后與患者體質(zhì)、正氣強弱、感邪深淺、病程久暫等密切相關(guān)。本病初起，及時確診，有效治療，較易治愈；早中期，把握治療時機，辨證準確，預(yù)后也可；中晚期，或失治誤治，邪陷深變，久則腫瘍化腐，關(guān)節(jié)骨質(zhì)破損，病久難復(fù)，預(yù)后較差?！夺t(yī)學(xué)心悟》強調(diào)若“失此不治”則可致人成殘廢?！夺t(yī)宗金鑒》則曰：本病晚期“系外證中之敗證也，收功甚難”。《瘍科心得集》曰：“若誤用寒涼，必成廢疾，或攣曲偏枯，或痿弱不起?！?/p>

8 結(jié) 語

鶴膝風(fēng)病位多在肘、膝，與肝脾腎等臟腑關(guān)系密切。本病多發(fā)于體弱久病之人，常與稟賦不足、后天調(diào)攝失宜、外邪侵襲、他痹遷延等有關(guān)，但概括起來不外“虛邪瘀”三個方面。鶴膝風(fēng)屬本虛標實之證。早期局部癥狀較著，中晚期往往會影響到全身。應(yīng)明確診斷，辨清正虛邪實之偏重，詳查病情久暫，密切注意病情變化，積極控制病情。本病常呈慢性遷延過程，受邪可反復(fù)發(fā)作；病部分患者筋損骨蝕，關(guān)節(jié)變形而致殘。故一旦患病，應(yīng)積極治療，正確辨證施治，可控制病情進展，改善關(guān)節(jié)功能，防止致殘；同時，應(yīng)注意調(diào)攝，重視防護，適當鍛煉，增強機體抵抗力，可改善預(yù)后。歷代醫(yī)家均強調(diào)本病早期治療，否則，預(yù)后不佳。另外，根據(jù)規(guī)范化研究，把風(fēng)濕?。ū圆。┳鳛橐患壊∶鸞7]，那么鶴膝風(fēng)就是二級病名（特殊痹）下面的三級病名。本文對歷史上有關(guān)鶴膝風(fēng)的論述進行了梳理，以便臨床運用。

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收稿日期：2018-09-11；修回日期：2018-10-20