趙錦華,劉耀剛
河南省直第三人民醫(yī)院消化病診療中心,河南 鄭州 450000
上消化道間質(zhì)瘤屬于上消化道黏膜下腫瘤之一,在臨床上比較常見,會出現(xiàn)出血、腹痛、貧血等不良臨床癥狀,對患者身體健康與生命安全造成不良影響。隨著超聲技術(shù)的應(yīng)用,多數(shù)患者疾病在早期即可被診斷,及時采取措施將患者間質(zhì)瘤進(jìn)行切除,可有效改善患者臨床癥狀,治愈病情[1-2]。傳統(tǒng)開腹手術(shù)治療可改善患者病情發(fā)展,但會對患者造成一定創(chuàng)傷,治療時間較長。內(nèi)鏡治療技術(shù)的不斷發(fā)展,內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(ESD)治療方式已逐漸被推廣于臨床,且均可取得理想效果。本研究為進(jìn)一步分析ESD對上消化道間質(zhì)瘤患者的應(yīng)用價值,現(xiàn)將研究結(jié)果報告如下。
隨機(jī)抽取2018年4月—2019年4月河南省直第三人民醫(yī)院進(jìn)行治療28例的上消化道間質(zhì)瘤患者作為研究對象,所有患者均給予ESD治療。16例為男性,12例為女性;年齡32~77歲,平均年齡(54.50±4.00)歲;病程1.45~2.55年,平均病程(2.00±0.50)年。
納入標(biāo)準(zhǔn):對患者進(jìn)行CT、胃鏡、超聲胃鏡檢查后,診斷結(jié)果符合上消化道間質(zhì)瘤疾病標(biāo)準(zhǔn)[3-4];患者僅有1個病灶且間質(zhì)瘤瘤體面積小于3.0 cm;與院方達(dá)成一致,已經(jīng)簽署知曉同意書。
排除標(biāo)準(zhǔn):合并肺部功能障礙疾病患者;有凝血功能障礙患者;有精神類疾病或者病史患者。
所有患者均接受ESD治療:術(shù)前,常規(guī)檢查,包括血常規(guī)、肝腎功能、CT、心電圖等,提前告知患者手術(shù)風(fēng)險,術(shù)前6 h,叮囑患者禁食禁水。明確患者病灶位置之后,進(jìn)行氣管插管全身麻醉,在超聲內(nèi)鏡協(xié)助下,確定病灶具體位置,觀察患者病變范圍,采取ESD。手術(shù)過程中使用圈套器進(jìn)行輔助,將圈套器放置在距離患者病灶邊緣0.5 cm處后,使用電凝標(biāo)記邊緣位置,借助于胃鏡對病變位置進(jìn)行染色,將病灶邊緣切開,在黏膜下基于靛胭脂進(jìn)行注射,根據(jù)患者具體狀況,給予適當(dāng)?shù)哪I上腺素,以有效減少手術(shù)過程中的出血量。逐層將患者周圍的黏膜切開,使切口為環(huán)形形狀,充分抬起患者病灶處,借助于圈套器,在黏膜下進(jìn)行剝離操作,完全切除瘤體,以改善損害固有肌層情況,避免出現(xiàn)出血、穿孔等不良事件。術(shù)后,將切下的包括黏膜層的病變平展,放置在泡沫上,并進(jìn)行固定,對其病變大小進(jìn)行測量,使用甲醛液進(jìn)行固定,之后送病理檢查。對患者常規(guī)留置胃腸減壓管,給予止血劑、質(zhì)子泵抑制劑等常規(guī)補(bǔ)液,對于術(shù)中穿孔患者,應(yīng)給予適量抗生素。對患者出血、腹痛等癥狀進(jìn)行觀察,若術(shù)后24 h之內(nèi)并未出現(xiàn)此類癥狀,則將胃腸減壓管拔除,出院后,給予服用質(zhì)子泵抑制劑,連續(xù)8周。
1.3 觀察指標(biāo)
分析治療后總有效率,臨床指標(biāo),主要包括手術(shù)時間、出血量、住院時間,術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況,手術(shù)前后免疫功能、圍術(shù)期生理應(yīng)激指標(biāo)。臨床指標(biāo):記錄所有患者手術(shù)所用的時間、術(shù)中的出血量、住院時間并對比。并發(fā)癥發(fā)生率=出血發(fā)生率+穿孔發(fā)生率+吞咽困難發(fā)生率。免疫功能判定標(biāo)準(zhǔn):以流式細(xì)胞術(shù)檢測患者CD3+、CD4+、CD8+等T淋巴細(xì)胞亞群水平,并計(jì)算CD4+/CD8+值。生理應(yīng)激指標(biāo)檢測方法:于手術(shù)前和手術(shù)后第5 d,抽取患者空腹靜脈血3 mL,以3 000 r/min轉(zhuǎn)速持續(xù)離心處理10 min,選取血清,以酶聯(lián)免疫吸附法,檢測患者血清去甲腎上腺素(NE)水平、血清中皮質(zhì)醇(Cor)水平等生理應(yīng)激指標(biāo)。
治療總有效率判定標(biāo)準(zhǔn):治愈,患者瘤體完全被切除,出血、腹痛、貧血等不良臨床癥狀消失。顯效,出血、腹痛、貧血等不良臨床癥狀顯著得到改善。有效,出血、腹痛、貧血等不良臨床癥狀有一定緩解,但仍存在。無效,出血、腹痛、貧血等不良臨床癥狀未發(fā)生任何變化。治療總有效率=(治愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%[5-6]。
使用SPSS 25.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,組間比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比(%)表示,組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
手術(shù)過程中,28例上消化道間質(zhì)瘤患者,其中8例位于胃竇、6例位于胃底、8例位于胃體、4例位于食管、2例位于賁門?;颊卟∽兇笮√幱?.9~3.0 cm之間,平均病變大小(1.95±0.05)cm。沿外包膜對瘤體進(jìn)行完整切除,對切除的組織進(jìn)行觀察,并未見明顯的瘤體破裂。28例患者中,16例起源于固有肌層、12例起源于黏膜下層。手術(shù)過程中,患者創(chuàng)面出血量在100 mL以下,手術(shù)時間在30~100 min以內(nèi),所有手術(shù)均成功,手術(shù)成功率為100.00%。見表1。
表1 患者術(shù)中情況(±s)
表1 患者術(shù)中情況(±s)
病灶位置 例數(shù)(例)胃竇胃底胃體食管賁門合計(jì)868422 8病變大?。╟m)1.95±0.15 1.00±0.22 1.20±0.16 1.35±0.45 1.99±0.45 1.95±0.05平均出血量(mL)90.56±5.26 88.24±5.30 89.50±5.16 90.00±1.12 90.55±1.06 92.18±1.00平均手術(shù)時間(min)56.50±12.13 54.28±15.20 58.00±13.30 57.57±13.00 58.05±15.56 56.50±13.00
28例患者中,手術(shù)后治愈18例、顯效6例、有效4例、患者治療總有效率為100%。患者住院時間最短6 d、最長12 d,平均住院時間(9.00±3.00)d。手術(shù)后5個月,對患者進(jìn)行隨訪,未見有疾病復(fù)發(fā)患者。
28例患者中,發(fā)生出血并發(fā)癥患者3例、穿孔患者2例、吞吐困難1例,并發(fā)癥發(fā)生率為14.29%,經(jīng)針對性干預(yù)后,患者并發(fā)癥均消失。
術(shù)前,患者CD3+水平為(60.31±6.42)%、CD4+水平為(40.56±5.12)%、CD8+水平為(30.44±3.40)%、CD4+/CD8+為(1.35±0.31),Cor為(181.21±11.56)ng/L、NE為(316.21±30.12) g/L。術(shù) 后 第5 d,患 者CD3+水 平 為(57.28±6.38)%、CD4+水平為(37.96±6.15)%、CD8+水平為(31.44±3.55)%、CD4+/CD8+為(1.27±0.28),Cor為(185.22±7.55)ng/L、NE為(323.20±24.16)g/L。術(shù)前、術(shù)后患者的各指標(biāo)對比t值分別為1.771、1.719、1.076、1.013、1.537、0.958,P值分別為0.082、0.091、0.286、0.315、0.130、0.342,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。
上消化道間質(zhì)瘤主要發(fā)生于患者黏膜層下組織,主要起源于黏膜肌層、固有基層、黏膜下層等,是消化科比較常見的一種疾病,患者主要疾病特征為上消化道表面被黏膜上皮所覆蓋,導(dǎo)致出現(xiàn)隆起型病變,大部分患者均為良性,但此種疾病具有惡性病變的潛在可能,對患者身體健康造成一定威脅[7]。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)不斷發(fā)展,越來越多內(nèi)鏡技術(shù)被臨床推廣應(yīng)用,通過內(nèi)鏡的有效診斷,大部分患者間質(zhì)瘤病灶在較小時便可被發(fā)現(xiàn),從而可及時采取手術(shù)進(jìn)行切除,消除對身體健康造成威脅的隱患[8]。臨床常用手術(shù)方式包括腹腔鏡手術(shù)、傳統(tǒng)開腹手術(shù)等,但傳統(tǒng)手術(shù)治療對患者造成的創(chuàng)傷較大,并且間質(zhì)瘤瘤體常無特異性,位置較深,無法較為準(zhǔn)確地對病灶具體位置、病變進(jìn)行定位[9]。ESD使用超聲內(nèi)鏡進(jìn)行輔助,可對病變起源層次、病灶大小、基本組織學(xué)性質(zhì)進(jìn)行確定,有助于手術(shù)順利、高效進(jìn)行[10-11]。
鄭斯杰等[12]報道指出,25例上消化道間質(zhì)瘤患者ESD手術(shù)時間為30~98 min,創(chuàng)面出血量均<100 mL,手術(shù)成功率100%。本文研究數(shù)據(jù)與鄭斯杰等學(xué)者研究具有一致性。數(shù)據(jù)提示,ESD治療上消化道間質(zhì)瘤效果顯著,且手術(shù)時間短,術(shù)中出血量少,ESD安全、有效。分析其原因在于:手術(shù)過程中將圈套器放置在距離患者病灶邊緣0.5 cm處,之后使用電凝標(biāo)記邊緣位置,借助于胃鏡,對病變位置進(jìn)行染色,可進(jìn)一步明確患者病變位置。內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)手術(shù)視野較清晰,操作安全,可更準(zhǔn)確地將患者瘤體病灶完全切除,效果更佳。逐層將患者周圍的黏膜切開,使切口為環(huán)形形狀,充分抬起患者病灶處,借助于圈套器,于黏膜下進(jìn)行剝離操作,完全切除瘤體,以改善損害固有肌層情況,避免出現(xiàn)出血、穿孔等不良事件,有效降低患者并發(fā)癥發(fā)生率。本文數(shù)據(jù)表明,經(jīng)針對性干預(yù)后,患者并發(fā)癥均消失。ESD安全、有效,術(shù)中出血量較少,患者恢復(fù)較快,可顯著縮短住院時間,此外,研究還發(fā)現(xiàn),與術(shù)前比較,術(shù)后第5 d,患者的CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+、Cor、NE水平并未發(fā)生明顯變化。CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+為評估患者免疫功能的有效指標(biāo),數(shù)據(jù)提示ESD手術(shù)方式可有效緩解手術(shù)對間質(zhì)瘤患者細(xì)胞免疫功能的抑制。應(yīng)激反應(yīng)為影響患者預(yù)后的重要因素,若大量NE等物質(zhì)釋放,入血后對下丘腦-垂體-腎上腺周進(jìn)行刺激,患者Cor水平明顯增高,促使患者心肌收縮增強(qiáng),心率加快,血壓升高,增加手術(shù)風(fēng)險。數(shù)據(jù)提示,ESD手術(shù)并不會促使患者機(jī)體產(chǎn)生較大的應(yīng)激反應(yīng)。其原因主要是,于內(nèi)鏡下進(jìn)行手術(shù)可更加直觀顯示患者病灶位置、形態(tài)及大小,有利于醫(yī)師根據(jù)病灶具體情況,制定相應(yīng)的治療方案,手術(shù)切除更加精準(zhǔn),可將其對腹腔臟器的損傷,維持腹腔正常結(jié)構(gòu)與功能,減輕手術(shù)對機(jī)體免疫功能的影響。
綜上所述,對上消化道間質(zhì)瘤患者應(yīng)用ESD手術(shù)治療可顯著減少出血量,降低并發(fā)癥發(fā)生率,療效顯著,值得推廣。但本研究仍存在不足之處,如所選取樣本數(shù)量較少,樣本研究時間短,關(guān)于ESD治療上消化道間質(zhì)瘤的療效有待臨床進(jìn)一步探討。