麻志敏，張 媛，謝麗香，方建勤，韓 玲，曾水和

深圳市羅湖婦幼保健院麻醉科，廣東 深圳 518000

腹腔鏡手術(shù)因具有微創(chuàng)、術(shù)中出血量少、恢復(fù)時間短等優(yōu)勢，被廣泛應(yīng)用于臨床婦科疾病治療中，但術(shù)后仍存在不同程度的疼痛，嚴重影響術(shù)后恢復(fù)進程［1］。近年來，加速康復(fù)外科（ERAS）理念被逐步應(yīng)用于臨床診治工作中，其可以最大程度降低患者對手術(shù)的應(yīng)激反應(yīng)，并促進患者達到術(shù)后快速康復(fù)為目的的外科治療效果。

近年來，隨著現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)的快速發(fā)展，ERAS技術(shù)已經(jīng)在普外科領(lǐng)域中推廣應(yīng)用，其核心就是可以最大程度減少或緩解患者圍手術(shù)期的應(yīng)激反應(yīng)，從而促使患者實現(xiàn)快速康復(fù)目標(biāo)。由于不同的手術(shù)類型給患者帶來的術(shù)后疼痛感、疼痛程度是有區(qū)別的，因此術(shù)后使用的鎮(zhèn)痛藥物劑量也有明顯差異性［2］，在臨床應(yīng)用上多模式鎮(zhèn)痛作為ERAS重要組成部分，可以有效解決上述問題，也是縮短早期下床活動時間的先決條件，更是緩解手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)的有效措施。2016年，國際ERAS協(xié)會首次提出了關(guān)于在婦科/婦科腫瘤領(lǐng)域?qū)嵤〦RAS的相關(guān)應(yīng)用指南，有助于保證患者術(shù)后早日下床，預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥，從而促使患者快速康復(fù)。目前，國內(nèi)婦科醫(yī)學(xué)界在ERAS推廣應(yīng)用方面尚處于初級階段，臨床應(yīng)用較少且部分患者術(shù)后鎮(zhèn)痛效果欠佳。在加速康復(fù)外科中一般采用靜脈自控鎮(zhèn)痛方式，但這種方式會引發(fā)患者出現(xiàn)不同程度的嘔吐、呼吸抑制或鎮(zhèn)靜過度等問題，不僅增加了患者術(shù)后的痛苦，還延長了術(shù)后康復(fù)時間。為了能減輕患者的術(shù)后疼痛感，臨床醫(yī)學(xué)研究者提出了超聲引導(dǎo)腹橫肌平面（TAP）阻滯技術(shù)，該技術(shù)是通過對患者前腹壁皮膚、肌肉和腹膜壁層位置實施區(qū)域性神經(jīng)阻滯，對患者術(shù)后下腹部淺層、內(nèi)部神經(jīng)等產(chǎn)生一定的鎮(zhèn)痛效果，這樣不僅有利于提升患者術(shù)后接受相關(guān)治療的依從性，還能最大程度緩解患者術(shù)后的疼痛感，在超聲引導(dǎo)下能更加準(zhǔn)確把握治療位置，進一步提升了臨床治療的安全系數(shù)，近年來TAP技術(shù)已廣泛應(yīng)用于下腹部手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛中，且表現(xiàn)出明顯的并發(fā)癥少、鎮(zhèn)痛效果好等優(yōu)勢［3］?；诖?，本研究選取68例腹腔鏡子宮切除術(shù)患者，探究超聲引導(dǎo)TAP的應(yīng)用價值，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

選取2018年12月—2020年12月深圳市羅湖婦幼保健院收治的68例腹腔鏡子宮切除術(shù)患者作為研究對象，依照麻醉方式分為TAP組與對照組，每組各34例。TAP組：年齡48～61歲，平均年齡（53.96±2.83）歲；體質(zhì)量指數(shù)17.3～27.5 kg/m2，平均體質(zhì)量指數(shù)（22.47±2.13）kg/m2。對照組：年齡47～63歲，平均年齡（54.05±3.14）歲；體質(zhì)量指數(shù)17.2～28.8 kg/m2，平均體質(zhì)量指數(shù)（21.52±2.07）kg/m2。兩組患者基本資料（年齡、體質(zhì)量指數(shù)）具有可比性（P＞0.05）。本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會赫爾辛基宣言》相關(guān)要求，并經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)同意。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：知情并簽署同意書，存在子宮肌瘤、功能性子宮出血等原發(fā)良性病變。符合手術(shù)指征。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：存在手術(shù)或麻醉禁忌證，伴有內(nèi)分泌或慢性心血管疾病。術(shù)前存在鎮(zhèn)痛藥物使用史，存在凝血機制缺陷障礙，既往存在酰胺類局麻藥物過敏史，存在穿刺點皮膚感染灶，伴有嚴重精神疾病。

1.3 方法

兩組患者均在麻醉前開放靜脈通道，并行血壓、血氧飽和度、呼吸、脈搏及心電圖等常規(guī)檢查，誘導(dǎo)前20 min，靜滴0.5μg/kg右美托咪定+100 mL生理鹽水。麻醉誘導(dǎo)：靜推0.5μg/kg舒芬太尼+0.2 mg/kg順苯磺酸阿曲庫銨，靶控靜脈輸注3μg/mL丙泊酚。麻醉維持：靶控靜脈輸注2.5～3μg/mL丙泊酚+0.15μg（kg·h）瑞芬太尼+0.1 mg/（kg·h）順苯磺酸阿曲庫銨，麻醉機參數(shù)設(shè)置為PETCO2 35～45 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。術(shù)后兩組患者均與靜脈術(shù)后鎮(zhèn)痛泵連接（泵入150μg舒芬太尼+10 mg阿扎司瓊，并用生理鹽水稀釋至150 mL，以2 mL/h的速度泵入，單次快注1 mL/次，連續(xù)應(yīng)用48 h）。

對照組患者全身麻醉后切皮前無需神經(jīng)阻滯。TAP組患者全身麻醉后切皮前行超聲引導(dǎo)TAP：應(yīng)用索諾聲彩色多普勒超聲，將探頭頻率設(shè)置為6～12 Hz，涂抹無菌耦合劑，于第12肋與髂棘之間置入探頭，緩慢掃描腋中線水平側(cè)腹壁，并調(diào)節(jié)位置，依次掃描以下各層結(jié)構(gòu)（皮膚、皮下組織、腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌、腹橫肌等），使用“平面內(nèi)”穿刺進針，待針尖進入腹橫肌平面（腹內(nèi)斜肌與腹橫肌之間），推注生理鹽水（2 mL），仔細觀察溶液擴散情況，明確穿刺針位置?；爻闊o血無氣后，予以20 mL羅哌卡因（0.25%），并且在超聲影像上，可以清楚呈現(xiàn)腹橫肌平面出現(xiàn)低回聲梭形聲影。對側(cè)阻滯方法參考上述方法。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）對比兩組患者圍術(shù)期基本情況，包括術(shù)后臥床時間、肛門初次排氣時間、拔除導(dǎo)管時間及住院天數(shù)。（2）應(yīng)用視覺模擬評分法（VAS）評估對比兩組患者術(shù)后2 h、12 h、1 d、2 d疼痛程度，共計0～10分，得分與疼痛程度成正比。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 25.0軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者圍術(shù)期情況

TAP組術(shù)后臥床時間、肛門初次排氣時間、拔除導(dǎo)管時間及住院天數(shù)均較對照組短，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者圍術(shù)期情況（±s） d

表1 兩組患者圍術(shù)期情況（±s） d

組別TAP組（n=34）對照組（n=34）t值P值術(shù)后臥床時間1.08±0.69 1.57±0.84 2.628 0.011術(shù)后肛門初次排氣時間1.19±0.56 2.06±0.68 5.759 0術(shù)后拔除導(dǎo)管時間1.21±0.94 2.15±1.17 3.652 0.001住院天數(shù)5.28±1.63 7.09±1.54 4.707 0

2.2 兩組患者疼痛程度情況

TAP組術(shù)后2 d VAS評分與對照組患者比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；TAP組術(shù)后2 h、12 h及1 d VAS評分較對照組低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者疼痛程度情況（±s） d

表2 兩組患者疼痛程度情況（±s） d

組別TAP組（n=34）對照組（n=34）t值P值術(shù)后2 h 2.01±0.72 3.18±0.65 7.033 0術(shù)后12 h 2.29±0.64 3.11±0.59 5.493 0術(shù)后1 d 2.47±0.66 3.04±0.76 3.302 0.002術(shù)后2 d 2.59±0.47 2.68±0.53 0.741 0.461

3 討論

在婦科手術(shù)中，腹腔鏡技術(shù)屬于微創(chuàng)手術(shù)術(shù)式，術(shù)后患者的疼痛持續(xù)時間相對較短，但仍然有80%以上的患者需要給予鎮(zhèn)痛藥物進行鎮(zhèn)痛。長期臨床研究證實，婦科微創(chuàng)手術(shù)中所產(chǎn)生的疼痛感主要來源于臟器官、手術(shù)切口體表兩個部位，其中臟器官中的疼痛感主要因為術(shù)后患者呼吸、翻身或咳嗽等所產(chǎn)生的輕度疼痛感，切口的疼痛感則相對比較明顯，因此術(shù)后針對切口部位的疼痛感應(yīng)給予處理，這也是影響患者術(shù)后快速康復(fù)的重要內(nèi)容［4］。研究發(fā)現(xiàn)［5-6］，影響腹腔鏡子宮切除患者術(shù)后恢復(fù)的主要因素為疼痛及因疼痛制動所致不良事件。由此可見，圍術(shù)期實施良好鎮(zhèn)痛方案，對降低應(yīng)激反應(yīng)、加快術(shù)后康復(fù)進程具有積極作用。

近年來，隨著ERAS多模式鎮(zhèn)痛理念的普及應(yīng)用，靜脈自控鎮(zhèn)痛、硬膜外自控鎮(zhèn)痛及區(qū)域阻滯技術(shù)被廣泛應(yīng)用于腹腔鏡術(shù)后鎮(zhèn)痛領(lǐng)域。針對上述三種不同的鎮(zhèn)痛方式，其各自有不同的優(yōu)缺點，其中區(qū)域阻滯技術(shù)優(yōu)點尤其明顯：具備鎮(zhèn)痛定位準(zhǔn)確，術(shù)后鎮(zhèn)痛效果良好，且不會對患者術(shù)后意識形態(tài)、呼吸循環(huán)及定向能力產(chǎn)生任何影響，但是在實踐應(yīng)用中發(fā)現(xiàn)在單一運用區(qū)域型阻滯時，會出現(xiàn)鎮(zhèn)痛作用時間短現(xiàn)象，若采取連續(xù)型阻滯則又可能引發(fā)導(dǎo)管移動、少量麻藥積攢等隱性風(fēng)險。為了有效規(guī)避上述問題，臨床上開始嘗試使用多模式鎮(zhèn)痛方案，尤其是針對術(shù)后急性疼痛感中應(yīng)用較多，超聲引導(dǎo)下TAP阻滯技術(shù)是一種多模式型鎮(zhèn)痛模式，相比于傳統(tǒng)的盲穿操作方式，在超聲引導(dǎo)下可以清晰顯示需要阻滯的神經(jīng)組織及周圍組織和結(jié)構(gòu)影像，這樣可以顯著降低因盲目操作而引發(fā)的并發(fā)癥率，同時也可以顯著提升阻滯操作的成功率。相關(guān)臨床研究文獻報道，在麻醉操作中結(jié)合超聲顯像技術(shù)可以明顯提升阻滯成功率，對緩解患者術(shù)后疼痛、降低并發(fā)癥風(fēng)險方面具有顯著效果，其麻醉安全性及效果更優(yōu)［6］。在超聲引導(dǎo)下，麻醉醫(yī)師可以清晰地觀察患者麻醉區(qū)域體內(nèi)的神經(jīng)、周圍組織結(jié)構(gòu)，并動態(tài)、直觀檢測穿刺針的進針情況，有助于精準(zhǔn)在相關(guān)神經(jīng)內(nèi)注射麻醉藥物［7］。在腹橫肌平面阻滯中，由于阻滯平面處于腹內(nèi)斜肌筋膜與腹橫肌筋膜之間，把藥物注入腹橫肌平面內(nèi)，可以對前腹壁神經(jīng)產(chǎn)生良好的阻滯效果，以此達到比較良好的腹壁區(qū)域鎮(zhèn)痛效果［8］。相關(guān)研究證實，臨床實施腹部手術(shù)后的疼痛點主要源于腹壁切口，腹腔鏡下實施子宮切除術(shù)雖然可以避免出現(xiàn)較大創(chuàng)傷，但是置入腹腔鏡的切口也會讓患者在術(shù)后蘇醒后感覺明顯的疼痛感，而TAP有助于阻滯T7～L1感覺神經(jīng)，在一定程度上可顯著緩解腹部切口疼痛。然而傳統(tǒng)TAP通過解剖學(xué)定位，即于髂嵴、腹外斜肌及背闊肌形成的三角形區(qū)域進針，盲探穿刺，極易誤傷腹腔內(nèi)臟器［9］。超聲引導(dǎo)下腹橫肌平面阻滯作為目前臨床上一種新型麻醉方式，在相關(guān)研究報道中表現(xiàn)出極佳的鎮(zhèn)痛效果，安全性高，且對患者機體的血流動力學(xué)影響比較小，在一定程度上可加快患者術(shù)后康復(fù)，尤其是對于心肺功能差、高齡患者來說，該麻醉方式更具穩(wěn)定性。

隨著可視化技術(shù)在麻醉領(lǐng)域的適用范圍不斷擴大，超聲在TAP中的作用越來越突出，能直接顯示血管與肌肉等解剖結(jié)構(gòu)、針刺走向、藥物注射位置及擴散等情況，避免損傷腹腔內(nèi)臟器，減少不良事件發(fā)生［10］。同時，其可提高局麻藥注入精準(zhǔn)性，阻滯痛覺初級傳入纖維，減輕交感神經(jīng)與感覺興奮度，抑制血漿蛋白滲出，阻礙大量炎性介質(zhì)釋放，避免急性創(chuàng)傷襲擊，緩解外周痛覺［11］。其中羅哌卡因作為一種新型長效酰胺類局部麻醉藥物，具有減輕疼痛的作用，有助于阻滯鈉離子向神經(jīng)纖維細胞膜內(nèi)流入，抑制神經(jīng)纖維沖動傳導(dǎo)，是緩解婦科腹腔鏡手術(shù)術(shù)后疼痛較為有效的麻醉藥物之一［12］，超聲引導(dǎo)TAP應(yīng)用于腹腔鏡子宮切除患者加速康復(fù)外科中，可有效縮短術(shù)后康復(fù)時間。本研究還表明，超聲引導(dǎo)TAP應(yīng)用于腹腔鏡子宮切除患者加速康復(fù)外科中，可顯著緩解術(shù)后疼痛。

綜上可知，在腹腔鏡子宮切除術(shù)后康復(fù)中應(yīng)用超聲引導(dǎo)TAP阻滯技術(shù)，可以起到良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，縮短術(shù)后康復(fù)時間，可加速患者術(shù)后康復(fù)進程，已成為現(xiàn)代腹腔鏡婦科手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛的最佳措施之一。由于在本研究中存在樣本量小，研究期間所監(jiān)測的指標(biāo)、數(shù)據(jù)具有一定的局限性，我們將在后期研究中進一步擴充研究樣本，豐富研究指標(biāo)，以期為推廣超聲引導(dǎo)TAP阻滯技術(shù)提供有價值的參考。