麻志敏，張 媛，謝麗香，方建勤，韓 玲，曾水和

深圳市羅湖婦幼保健院麻醉科，廣東 深圳 518000

腹腔鏡手術因具有微創(chuàng)、術中出血量少、恢復時間短等優(yōu)勢，被廣泛應用于臨床婦科疾病治療中，但術后仍存在不同程度的疼痛，嚴重影響術后恢復進程［1］。近年來，加速康復外科（ERAS）理念被逐步應用于臨床診治工作中，其可以最大程度降低患者對手術的應激反應，并促進患者達到術后快速康復為目的的外科治療效果。

近年來，隨著現(xiàn)代醫(yī)療技術的快速發(fā)展，ERAS技術已經在普外科領域中推廣應用，其核心就是可以最大程度減少或緩解患者圍手術期的應激反應，從而促使患者實現(xiàn)快速康復目標。由于不同的手術類型給患者帶來的術后疼痛感、疼痛程度是有區(qū)別的，因此術后使用的鎮(zhèn)痛藥物劑量也有明顯差異性［2］，在臨床應用上多模式鎮(zhèn)痛作為ERAS重要組成部分，可以有效解決上述問題，也是縮短早期下床活動時間的先決條件，更是緩解手術應激反應的有效措施。2016年，國際ERAS協(xié)會首次提出了關于在婦科/婦科腫瘤領域實施ERAS的相關應用指南，有助于保證患者術后早日下床，預防術后并發(fā)癥，從而促使患者快速康復。目前，國內婦科醫(yī)學界在ERAS推廣應用方面尚處于初級階段，臨床應用較少且部分患者術后鎮(zhèn)痛效果欠佳。在加速康復外科中一般采用靜脈自控鎮(zhèn)痛方式，但這種方式會引發(fā)患者出現(xiàn)不同程度的嘔吐、呼吸抑制或鎮(zhèn)靜過度等問題，不僅增加了患者術后的痛苦，還延長了術后康復時間。為了能減輕患者的術后疼痛感，臨床醫(yī)學研究者提出了超聲引導腹橫肌平面（TAP）阻滯技術，該技術是通過對患者前腹壁皮膚、肌肉和腹膜壁層位置實施區(qū)域性神經阻滯，對患者術后下腹部淺層、內部神經等產生一定的鎮(zhèn)痛效果，這樣不僅有利于提升患者術后接受相關治療的依從性，還能最大程度緩解患者術后的疼痛感，在超聲引導下能更加準確把握治療位置，進一步提升了臨床治療的安全系數(shù)，近年來TAP技術已廣泛應用于下腹部手術術后鎮(zhèn)痛中，且表現(xiàn)出明顯的并發(fā)癥少、鎮(zhèn)痛效果好等優(yōu)勢［3］?；诖?，本研究選取68例腹腔鏡子宮切除術患者，探究超聲引導TAP的應用價值，現(xiàn)將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

選取2018年12月—2020年12月深圳市羅湖婦幼保健院收治的68例腹腔鏡子宮切除術患者作為研究對象，依照麻醉方式分為TAP組與對照組，每組各34例。TAP組：年齡48～61歲，平均年齡（53.96±2.83）歲；體質量指數(shù)17.3～27.5 kg/m2，平均體質量指數(shù)（22.47±2.13）kg/m2。對照組：年齡47～63歲，平均年齡（54.05±3.14）歲；體質量指數(shù)17.2～28.8 kg/m2，平均體質量指數(shù)（21.52±2.07）kg/m2。兩組患者基本資料（年齡、體質量指數(shù)）具有可比性（P＞0.05）。本研究符合《世界醫(yī)學協(xié)會赫爾辛基宣言》相關要求，并經醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準同意。

1.2 入選標準

（1）納入標準：知情并簽署同意書，存在子宮肌瘤、功能性子宮出血等原發(fā)良性病變。符合手術指征。（2）排除標準：存在手術或麻醉禁忌證，伴有內分泌或慢性心血管疾病。術前存在鎮(zhèn)痛藥物使用史，存在凝血機制缺陷障礙，既往存在酰胺類局麻藥物過敏史，存在穿刺點皮膚感染灶，伴有嚴重精神疾病。

1.3 方法

兩組患者均在麻醉前開放靜脈通道，并行血壓、血氧飽和度、呼吸、脈搏及心電圖等常規(guī)檢查，誘導前20 min，靜滴0.5μg/kg右美托咪定+100 mL生理鹽水。麻醉誘導：靜推0.5μg/kg舒芬太尼+0.2 mg/kg順苯磺酸阿曲庫銨，靶控靜脈輸注3μg/mL丙泊酚。麻醉維持：靶控靜脈輸注2.5～3μg/mL丙泊酚+0.15μg（kg·h）瑞芬太尼+0.1 mg/（kg·h）順苯磺酸阿曲庫銨，麻醉機參數(shù)設置為PETCO2 35～45 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。術后兩組患者均與靜脈術后鎮(zhèn)痛泵連接（泵入150μg舒芬太尼+10 mg阿扎司瓊，并用生理鹽水稀釋至150 mL，以2 mL/h的速度泵入，單次快注1 mL/次，連續(xù)應用48 h）。

對照組患者全身麻醉后切皮前無需神經阻滯。TAP組患者全身麻醉后切皮前行超聲引導TAP：應用索諾聲彩色多普勒超聲，將探頭頻率設置為6～12 Hz，涂抹無菌耦合劑，于第12肋與髂棘之間置入探頭，緩慢掃描腋中線水平側腹壁，并調節(jié)位置，依次掃描以下各層結構（皮膚、皮下組織、腹外斜肌、腹內斜肌、腹橫肌等），使用“平面內”穿刺進針，待針尖進入腹橫肌平面（腹內斜肌與腹橫肌之間），推注生理鹽水（2 mL），仔細觀察溶液擴散情況，明確穿刺針位置?；爻闊o血無氣后，予以20 mL羅哌卡因（0.25%），并且在超聲影像上，可以清楚呈現(xiàn)腹橫肌平面出現(xiàn)低回聲梭形聲影。對側阻滯方法參考上述方法。

1.4 觀察指標

（1）對比兩組患者圍術期基本情況，包括術后臥床時間、肛門初次排氣時間、拔除導管時間及住院天數(shù)。（2）應用視覺模擬評分法（VAS）評估對比兩組患者術后2 h、12 h、1 d、2 d疼痛程度，共計0～10分，得分與疼痛程度成正比。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 25.0軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者圍術期情況

TAP組術后臥床時間、肛門初次排氣時間、拔除導管時間及住院天數(shù)均較對照組短，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者圍術期情況（±s） d

表1 兩組患者圍術期情況（±s） d

組別TAP組（n=34）對照組（n=34）t值P值術后臥床時間1.08±0.69 1.57±0.84 2.628 0.011術后肛門初次排氣時間1.19±0.56 2.06±0.68 5.759 0術后拔除導管時間1.21±0.94 2.15±1.17 3.652 0.001住院天數(shù)5.28±1.63 7.09±1.54 4.707 0

2.2 兩組患者疼痛程度情況

TAP組術后2 d VAS評分與對照組患者比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；TAP組術后2 h、12 h及1 d VAS評分較對照組低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者疼痛程度情況（±s） d

表2 兩組患者疼痛程度情況（±s） d

組別TAP組（n=34）對照組（n=34）t值P值術后2 h 2.01±0.72 3.18±0.65 7.033 0術后12 h 2.29±0.64 3.11±0.59 5.493 0術后1 d 2.47±0.66 3.04±0.76 3.302 0.002術后2 d 2.59±0.47 2.68±0.53 0.741 0.461

3 討論

在婦科手術中，腹腔鏡技術屬于微創(chuàng)手術術式，術后患者的疼痛持續(xù)時間相對較短，但仍然有80%以上的患者需要給予鎮(zhèn)痛藥物進行鎮(zhèn)痛。長期臨床研究證實，婦科微創(chuàng)手術中所產生的疼痛感主要來源于臟器官、手術切口體表兩個部位，其中臟器官中的疼痛感主要因為術后患者呼吸、翻身或咳嗽等所產生的輕度疼痛感，切口的疼痛感則相對比較明顯，因此術后針對切口部位的疼痛感應給予處理，這也是影響患者術后快速康復的重要內容［4］。研究發(fā)現(xiàn)［5-6］，影響腹腔鏡子宮切除患者術后恢復的主要因素為疼痛及因疼痛制動所致不良事件。由此可見，圍術期實施良好鎮(zhèn)痛方案，對降低應激反應、加快術后康復進程具有積極作用。

近年來，隨著ERAS多模式鎮(zhèn)痛理念的普及應用，靜脈自控鎮(zhèn)痛、硬膜外自控鎮(zhèn)痛及區(qū)域阻滯技術被廣泛應用于腹腔鏡術后鎮(zhèn)痛領域。針對上述三種不同的鎮(zhèn)痛方式，其各自有不同的優(yōu)缺點，其中區(qū)域阻滯技術優(yōu)點尤其明顯：具備鎮(zhèn)痛定位準確，術后鎮(zhèn)痛效果良好，且不會對患者術后意識形態(tài)、呼吸循環(huán)及定向能力產生任何影響，但是在實踐應用中發(fā)現(xiàn)在單一運用區(qū)域型阻滯時，會出現(xiàn)鎮(zhèn)痛作用時間短現(xiàn)象，若采取連續(xù)型阻滯則又可能引發(fā)導管移動、少量麻藥積攢等隱性風險。為了有效規(guī)避上述問題，臨床上開始嘗試使用多模式鎮(zhèn)痛方案，尤其是針對術后急性疼痛感中應用較多，超聲引導下TAP阻滯技術是一種多模式型鎮(zhèn)痛模式，相比于傳統(tǒng)的盲穿操作方式，在超聲引導下可以清晰顯示需要阻滯的神經組織及周圍組織和結構影像，這樣可以顯著降低因盲目操作而引發(fā)的并發(fā)癥率，同時也可以顯著提升阻滯操作的成功率。相關臨床研究文獻報道，在麻醉操作中結合超聲顯像技術可以明顯提升阻滯成功率，對緩解患者術后疼痛、降低并發(fā)癥風險方面具有顯著效果，其麻醉安全性及效果更優(yōu)［6］。在超聲引導下，麻醉醫(yī)師可以清晰地觀察患者麻醉區(qū)域體內的神經、周圍組織結構，并動態(tài)、直觀檢測穿刺針的進針情況，有助于精準在相關神經內注射麻醉藥物［7］。在腹橫肌平面阻滯中，由于阻滯平面處于腹內斜肌筋膜與腹橫肌筋膜之間，把藥物注入腹橫肌平面內，可以對前腹壁神經產生良好的阻滯效果，以此達到比較良好的腹壁區(qū)域鎮(zhèn)痛效果［8］。相關研究證實，臨床實施腹部手術后的疼痛點主要源于腹壁切口，腹腔鏡下實施子宮切除術雖然可以避免出現(xiàn)較大創(chuàng)傷，但是置入腹腔鏡的切口也會讓患者在術后蘇醒后感覺明顯的疼痛感，而TAP有助于阻滯T7～L1感覺神經，在一定程度上可顯著緩解腹部切口疼痛。然而傳統(tǒng)TAP通過解剖學定位，即于髂嵴、腹外斜肌及背闊肌形成的三角形區(qū)域進針，盲探穿刺，極易誤傷腹腔內臟器［9］。超聲引導下腹橫肌平面阻滯作為目前臨床上一種新型麻醉方式，在相關研究報道中表現(xiàn)出極佳的鎮(zhèn)痛效果，安全性高，且對患者機體的血流動力學影響比較小，在一定程度上可加快患者術后康復，尤其是對于心肺功能差、高齡患者來說，該麻醉方式更具穩(wěn)定性。

隨著可視化技術在麻醉領域的適用范圍不斷擴大，超聲在TAP中的作用越來越突出，能直接顯示血管與肌肉等解剖結構、針刺走向、藥物注射位置及擴散等情況，避免損傷腹腔內臟器，減少不良事件發(fā)生［10］。同時，其可提高局麻藥注入精準性，阻滯痛覺初級傳入纖維，減輕交感神經與感覺興奮度，抑制血漿蛋白滲出，阻礙大量炎性介質釋放，避免急性創(chuàng)傷襲擊，緩解外周痛覺［11］。其中羅哌卡因作為一種新型長效酰胺類局部麻醉藥物，具有減輕疼痛的作用，有助于阻滯鈉離子向神經纖維細胞膜內流入，抑制神經纖維沖動傳導，是緩解婦科腹腔鏡手術術后疼痛較為有效的麻醉藥物之一［12］，超聲引導TAP應用于腹腔鏡子宮切除患者加速康復外科中，可有效縮短術后康復時間。本研究還表明，超聲引導TAP應用于腹腔鏡子宮切除患者加速康復外科中，可顯著緩解術后疼痛。

綜上可知，在腹腔鏡子宮切除術后康復中應用超聲引導TAP阻滯技術，可以起到良好的術后鎮(zhèn)痛效果，縮短術后康復時間，可加速患者術后康復進程，已成為現(xiàn)代腹腔鏡婦科手術術后鎮(zhèn)痛的最佳措施之一。由于在本研究中存在樣本量小，研究期間所監(jiān)測的指標、數(shù)據(jù)具有一定的局限性，我們將在后期研究中進一步擴充研究樣本，豐富研究指標，以期為推廣超聲引導TAP阻滯技術提供有價值的參考。