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        腹主動(dòng)脈瘤腔內(nèi)修復(fù)術(shù)后瘤體直徑及體積變化的隨訪研究

        2023-10-24 02:47:54鐘林堃劉池拽張明光師天雄繆健航王折存
        廣州醫(yī)藥 2023年9期
        關(guān)鍵詞:內(nèi)漏瘤體直徑

        鐘林堃 李 昶 劉池拽 張明光 何 瑜 譚 力 師天雄 繆健航 王折存

        1 中山市人民醫(yī)院普外二科(廣東中山 528403)

        2 中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院血管外科(廣東廣州 510080)

        腹主動(dòng)脈瘤是一種常見的動(dòng)脈擴(kuò)張性疾病,發(fā)病率占所有動(dòng)脈瘤首位,其發(fā)生的易感因素有吸煙、高齡、男性,也可能與高血壓、高膽固醇血癥等有關(guān)[1]。自1991年阿根廷Parodi等首次報(bào)道腹主動(dòng)脈瘤血管腔內(nèi)修復(fù)術(shù)(endovascular aneurysm repair,EVAR)治療以來,該技術(shù)得到迅速推廣[2]。EVAR術(shù)后腹主動(dòng)脈瘤的瘤體逐漸縮小是令人滿意的結(jié)果,但如果瘤體并沒有回縮,而是逐漸擴(kuò)張的,那么可能造成支架移位,甚而導(dǎo)致瘤體破裂。以往在EVAR術(shù)前,醫(yī)生大多通過測量瘤體最大直徑來選擇支架規(guī)格,近來越來越多的研究認(rèn)為瘤體體積等三維指標(biāo)的測量更能反映瘤體變化,可以更方便醫(yī)生行術(shù)前評估[3-4]。本研究旨在通過對本中心腹主動(dòng)脈瘤EVAR術(shù)后的患者進(jìn)行隨訪,分析腹主動(dòng)脈瘤EVAR術(shù)后瘤體的轉(zhuǎn)歸情況及其影響因素,評估瘤體體積在EVAR術(shù)后監(jiān)測瘤體變化中的臨床意義。

        1 資料與方法

        1.1 研究對象

        選擇2015年1月—2020年3月在中山市人民醫(yī)院普外二科進(jìn)行EVAR治療的腹主動(dòng)脈瘤患者83例,年齡60~88歲,平均年齡(75.0±5.9)歲,男73例、女10例,合并高血壓73例,吸煙59例,肺部疾病19例,糖尿病5例,腎功能不全8例,冠心病9例?;颊咂骄S訪24(10~62)個(gè)月。本研究經(jīng)中山市人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(倫理批件號為:2023-031),所有患者均豁免知情同意。

        1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①術(shù)前、術(shù)后3、6、12個(gè)月及術(shù)后每年行全主動(dòng)脈螺旋CT檢查CT血管造影(computed tomography angiography,CTA),資料完整;②術(shù)后隨訪時(shí)間>1年。

        1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①破裂性腹主動(dòng)脈瘤;②特殊類型動(dòng)脈瘤,包括假性腹主動(dòng)脈瘤、炎性腹主動(dòng)脈瘤、感染性腹主動(dòng)脈瘤、合并下腔靜脈瘺的腹主動(dòng)脈瘤;③行腹部其他可能影響腹主動(dòng)脈瘤解剖的相關(guān)手術(shù)。

        1.2 CTA參數(shù)測量方法

        瘤體直徑:CT橫斷面測量瘤體的最大直徑。連續(xù)測量多幀CT橫斷面圖像獲得,取血管外壁間的最大距離。測量3次,取平均值。

        瘤體體積計(jì)算方法:(A1+A2+…An)×層厚(mm3,結(jié)果換算為mL表示);An為第n層動(dòng)脈瘤面積(由金盤PACS系統(tǒng)內(nèi)含軟件測出),層厚是指每幀圖像之間的距離度。測量3次,取平均值。

        1.3 瘤體變化指標(biāo)

        (1)瘤體體積擴(kuò)張/回縮:以術(shù)前CT測量值為基礎(chǔ)值,瘤體體積增大/縮小5%;

        (2)瘤體直徑擴(kuò)張/回縮:以術(shù)前CT測量值為基礎(chǔ)值,瘤體最大直徑增大/減小5 mm:

        (3)瘤體體積穩(wěn)定:以術(shù)前CT測量值為基礎(chǔ)值,瘤體體積變化小于5%;

        (4)瘤體直徑穩(wěn)定:以術(shù)前CT測量值為基礎(chǔ)值,瘤體最大動(dòng)脈直徑變化小于5 mm。

        1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

        2 結(jié) 果

        2.1 患者EVAR瘤體直徑及體積變化

        患者術(shù)前瘤體直徑范圍40~84 mm,平均直徑(56.22±14.63)mm,術(shù)后第1、2、3、4年及以上平均瘤體直徑為(55.68±15.24)、(5 2.3 8±1 2.9 9)、(5 2.1 2±1 5.2 6)、(50.38±18.62)mm?;颊咝g(shù)后瘤體直徑與體積變化情況見表1。

        表1 患者術(shù)后瘤體直徑和體積變化 [n(%)]

        2.2 術(shù)前瘤體直徑對術(shù)后瘤體直徑和體積的影響

        根據(jù)術(shù)前瘤體直徑將患者分為2組:L組(大瘤體組):瘤體直徑≥50 mm,55例;S組(小瘤體組):瘤體直徑<50 mm,28例。分別觀察2組人群在各隨訪時(shí)點(diǎn)術(shù)后瘤體直徑變化情況。結(jié)果提示在術(shù)后第1、2、3、4年及以上隨訪時(shí)間點(diǎn)的患者術(shù)后瘤體直徑和術(shù)后瘤體體積變化比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表2和表3)。提示術(shù)前瘤體直徑大小對于EVAR術(shù)后瘤體直徑和瘤體體積變化無影響。

        表2 術(shù)前瘤體直徑對瘤體直徑變化的影響 [n(%)]

        表3 術(shù)前瘤體直徑對瘤體體積變化的影響 [n(%)]

        2.3 內(nèi)漏對術(shù)后瘤體直徑以及體積變化的影響

        EVAR術(shù)后患者瘤體均未出現(xiàn)I型內(nèi)漏,以Ⅱ型內(nèi)漏為主(表4)。為探究瘤體內(nèi)漏對EVAR術(shù)后患者轉(zhuǎn)歸的影響,將患者分為內(nèi)漏組和無內(nèi)漏組,觀察隨訪時(shí)間點(diǎn)瘤體直徑和體積的變化。結(jié)果提示:根據(jù)患者瘤體有無內(nèi)漏分組,瘤體直徑在各個(gè)隨訪時(shí)間點(diǎn)上2組患者比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表5);瘤體體積在各個(gè)隨訪時(shí)間點(diǎn)上2組患者比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05,表6)。結(jié)果提示EVAR術(shù)后內(nèi)漏對于瘤體體積有影響。

        表4 EVAR術(shù)后內(nèi)漏發(fā)生情況 n(%)

        表5 內(nèi)漏對術(shù)后瘤體直徑的影響 n(%)

        表6 內(nèi)漏對術(shù)后瘤體體積的影響 n(%)

        3 討 論

        腹主動(dòng)脈瘤EVAR術(shù)后瘤體增大會(huì)增加破裂風(fēng)險(xiǎn),因此瘤體如何變化以及如何評估瘤體變化十分重要。如果能夠全面評估瘤體形態(tài)變化就可以早期評估破裂風(fēng)險(xiǎn),有助于早期進(jìn)行二次干預(yù)。既往臨床醫(yī)生主要利用CT的橫斷面最大直徑對腹主動(dòng)脈瘤瘤體進(jìn)行評估,而越來越多的研究表明:直徑指標(biāo)評價(jià)瘤體增大并不敏感[5],而瘤體體積等三維立體指標(biāo)能更全面地評估瘤體情況,尤其是在預(yù)測瘤體破裂發(fā)生時(shí)作用更加重要[3-4,6-8]。近年來三維超聲用于腹主動(dòng)脈瘤瘤體評估的發(fā)展,更能凸顯出瘤體三維指標(biāo)測量的重要性[9]。本研究采用了瘤體體積指標(biāo)對瘤體直徑進(jìn)行補(bǔ)充分析,探究EVAR術(shù)后瘤體體積與直徑的關(guān)系以及與患者瘤體轉(zhuǎn)歸的關(guān)系。

        術(shù)前瘤體直徑大小對于EVAR術(shù)后轉(zhuǎn)歸有重要影響,臨床研究提示術(shù)前直徑與術(shù)后再干預(yù)率及內(nèi)漏發(fā)生等密切相關(guān)[10]。然而本研究中,根據(jù)術(shù)前瘤體直徑分組后,瘤體直徑和瘤體體積變化在EVAR術(shù)后各隨訪時(shí)間點(diǎn)組間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這可能與本研究納入樣本量及患者失訪有關(guān),本研究結(jié)果并不能反映術(shù)前瘤體直徑對瘤體轉(zhuǎn)歸的影響。

        瘤體內(nèi)漏影響EVAR術(shù)后轉(zhuǎn)歸[11],本研究納入患者EVAR術(shù)后未發(fā)現(xiàn)I型內(nèi)漏,以II型內(nèi)漏為主。本研究以有無發(fā)生內(nèi)漏分組,術(shù)后瘤體直徑變化組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,而術(shù)后瘤體體積變化在各隨訪時(shí)間點(diǎn)組間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究結(jié)果提示利用瘤體體積指標(biāo)能夠更好地識別術(shù)后內(nèi)漏發(fā)生。目前學(xué)者普遍認(rèn)為瘤體體積更容易預(yù)測內(nèi)漏發(fā)生[6]。盡管目前對于EVAR術(shù)后Ⅱ型內(nèi)漏的處理存在爭議,但是相關(guān)研究結(jié)果提示EVAR術(shù)后發(fā)生內(nèi)漏患者的瘤體體積仍需密切關(guān)注[12-13]。

        綜上所述,腹主動(dòng)脈瘤瘤體體積與直徑變化并不存在一致性,監(jiān)測瘤體體積可以發(fā)現(xiàn)那些直徑變化不明顯的瘤體變化;腹主動(dòng)脈瘤EVAR術(shù)后內(nèi)漏可能是導(dǎo)致瘤體增大的因素之一。本研究是單中心、小樣本的回顧性研究,同時(shí)也并未納入瘤體血栓等因素[10],研究結(jié)果需要以后的大樣本量、多中心的研究進(jìn)一步證實(shí)。

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