梁銳根 關(guān)燕鳴 楊嘉泳

中山市博愛(ài)醫(yī)院（廣東中山 528400）

宮頸癌是指原發(fā)在子宮頸處、多見(jiàn)于鱗-柱狀上皮交界的腫瘤，是婦科常見(jiàn)的惡性腫瘤之一［1］。由于其具有早期癥狀不明顯、容易浸潤(rùn)及轉(zhuǎn)移、晚期致死率高等特點(diǎn)，因此對(duì)中老年女性定期開(kāi)展宮頸癌及其癌前病變的篩查具有重要意義［2］。其中，鱗狀細(xì)胞癌（squamus cell carcinoma，SCC）是宮頸癌中最多見(jiàn)的類(lèi)型，約占80%［3］。陰道鏡檢查是通過(guò)高倍鏡將女性陰道和子宮頸等部位放大，觀察其解剖結(jié)構(gòu)，并輔助完成病變組織的取材及檢查的重要手段，已被廣泛應(yīng)用于陰道和宮頸疾病的篩查［4］。宮頸癌的危險(xiǎn)因素有很多，且作用機(jī)制也較復(fù)雜，一般認(rèn)為，人乳頭瘤病毒（human papillomavirus，HPV）可使子宮頸上皮細(xì)胞異常增殖和分化，后者若不能及時(shí)修復(fù)，經(jīng)過(guò)多年后可發(fā)展成為宮頸癌，檢測(cè)HPV-DNA對(duì)于早期發(fā)現(xiàn)SCC有積極意義［5］。鱗狀上皮細(xì)胞抗原（squamus cell carcinoma antigen，SCCA）是子宮頸、肺、頭頸部等鱗狀上皮組織發(fā)生癌變時(shí)大量增加的特異性腫瘤標(biāo)志物，對(duì)于SCC的診斷、轉(zhuǎn)移以及預(yù)后評(píng)估有重要意義［6］。

本次研究選擇2019年1月1日—2021年12月31日在中山市博愛(ài)醫(yī)院確診的宮頸SCC患者作為研究對(duì)象，分別調(diào)取其陰道鏡以及SCCA、HPV-DNA的檢查結(jié)果，分析三者聯(lián)合作用于篩查宮頸SCC的臨床價(jià)值，試圖為宮頸SCC的診查提供實(shí)踐依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

采取判斷抽樣的方式，選擇2019年1月1日—2021年12月31日在中山市博愛(ài)醫(yī)院就診并確診為宮頸SCC的婦女作為研究對(duì)象。研究對(duì)象的納入標(biāo)準(zhǔn)為：①首次確診為原發(fā)宮頸SCC者；②宮頸活組織病理學(xué)檢查（活檢）診斷為宮頸SCC者；③自愿參加本次研究者；④參與研究前未接受SCC診治者。排除標(biāo)準(zhǔn)為：①患其他腫瘤或嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病者；②合并其他婦科疾病者；③處于妊娠期或哺乳期者；④失訪或資料不完整者。根據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)，本次研究共納入100例SCC患者（SCC組）、同時(shí)選擇200例經(jīng)活檢確診為宮頸慢性炎癥的患者（宮頸慢性炎癥組）作為陰性對(duì)照開(kāi)展本次研究。

1.2 方法

1.2.1 通過(guò)查詢(xún)中山市博愛(ài)醫(yī)院的病歷系統(tǒng)，獲得研究對(duì)象的一般資料包括姓名、年齡、陰道出血情況、疼痛情況、性生活開(kāi)始年齡等。

1.2.2 陰道鏡檢查 參考楊門(mén)霞等［7］的研究方法，囑咐患者平躺，從外陰伸入窺陰器，清洗子宮頸表面的黏液、分泌物，充分顯露宮頸，觀察患者子宮頸的解剖學(xué)形態(tài)、顏色、是否糜爛等。用陰道鏡認(rèn)真觀察宮頸，鏡下若有明顯異常部位，則用活檢鉗在異常部位取材，鏡下無(wú)明顯異常部位，將子宮頸鱗柱上皮交界處等分為4個(gè)點(diǎn)后搔刮宮頸管表面，送活檢。

1.2.3 HPV-DNA檢測(cè) 取陰道鏡檢查時(shí)宮頸管內(nèi)脫落細(xì)胞標(biāo)本用于檢測(cè) HPV-DNA。經(jīng)過(guò) HPVDNA 提取、PCR擴(kuò)增、雜交等相關(guān)操作，并給予顯色處理，結(jié)合斑點(diǎn)顯示情況以及藍(lán)色斑點(diǎn)顯示位置分析 HPV DNA的基因型。參考王冠玉等［8］的研究標(biāo)準(zhǔn)，若檢出HPVl6、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59、68等13種WHO確認(rèn)的高危型 HPV-DNA的亞型中的一種或多種的光單位≥1，則定義為HPV-DNA陽(yáng)性。

1.2.4 外周血SCCA檢測(cè) 采集患者進(jìn)組時(shí)靜脈血液 3 mL盡快送至檢驗(yàn)科進(jìn)行檢測(cè)。采用免疫酶聯(lián)吸附法，使用全自動(dòng)微粒子化學(xué)發(fā)光免疫分析儀來(lái)測(cè)定受試者外周血中SCCA的水平。將外周血中≥1.5 ng/mL定義為SCCA陽(yáng)性。

1.3 質(zhì)量控制

本研究的所有執(zhí)行者均經(jīng)過(guò)統(tǒng)一訓(xùn)練并考核及格后才可上崗。陰道鏡檢查由兩名具有副高以上職稱(chēng)的婦科醫(yī)師負(fù)責(zé)，HPV-DNA、外周血DNA的檢測(cè)由兩名具有中級(jí)以上職稱(chēng)的檢驗(yàn)技師負(fù)責(zé)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采取SPSS 22.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。比較研究對(duì)象的基本情況等計(jì)數(shù)資料的構(gòu)成比用Pearson χ2檢驗(yàn)。以病理檢查結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，分別對(duì)HPV-DNA檢測(cè)、外周血SCCA檢測(cè)以及陰道鏡、HPV-DNA檢測(cè)、外周血SCCA三者聯(lián)用進(jìn)行篩查效果的評(píng)價(jià)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05（雙側(cè)）。

2 結(jié) 果

2.1 基本情況

2組對(duì)象的基本情況見(jiàn)表1。SCC組對(duì)象中的年齡≥40歲者、有出血癥狀者、性生活開(kāi)始年齡≤20歲者的各項(xiàng)比例均高于宮頸慢性炎癥組，而宮頸慢性炎癥組患者疼痛的比例高于SCC組，組間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見(jiàn)表1。

2.2 SCCA陽(yáng)性率比較

2組對(duì)象的SCCA陽(yáng)性率情況見(jiàn)表2。SCC組對(duì)象的SCCA陽(yáng)性率高于宮頸慢性炎癥組，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。見(jiàn)表2。

2.3 篩查方法比較

三種篩查方法的評(píng)價(jià)情況見(jiàn)表3。陰道鏡結(jié)合SCCA、HPV-DNA檢測(cè)篩查SCC的靈敏度和特異度均高于單獨(dú)使用SCCA和HPV-DNA，并取得較好的約登系數(shù)和Kappa值。

3 討 論

以往認(rèn)為，宮頸SCC多見(jiàn)于40歲及以上的女性，這主要與多數(shù)女性在40歲后體內(nèi)激素水平變化以及SCC發(fā)病潛伏期較長(zhǎng)，本研究中亦發(fā)現(xiàn)宮頸SCC患者中年齡≥40歲者的比例高于慢性炎癥患者，提示年齡≥40歲對(duì)于篩查SCC患者具有一定的參考意義［9］。近年來(lái)，宮頸SCC的確診患者呈現(xiàn)年輕化的趨勢(shì)，研究表明這可能與部分患者開(kāi)始性生活的年齡較早有關(guān)，開(kāi)始性生活的年齡較早者宮頸黏膜過(guò)早地受到損傷并引起HPV等病原體的感染，發(fā)生SCC的風(fēng)險(xiǎn)升高，與本研究中發(fā)現(xiàn)SCC組患者開(kāi)始性生活年齡≤20歲者的比例較高的結(jié)果一致［10］。本次研究中發(fā)現(xiàn)，宮頸慢性炎癥組患者疼痛的癥狀發(fā)生頻率高于SCC組患者，這可能與多數(shù)SCC患者在患病早期無(wú)明顯的炎癥和刺激有關(guān)［11］。

HPV是引起SCC最主要的病毒，高危型HPVDNA檢測(cè)對(duì)于SCC的診斷有病原學(xué)上的確證意義。一般認(rèn)為，從感染HPV發(fā)展到SCC是一個(gè)漸進(jìn)的過(guò)程，而及早、定期地開(kāi)展HPV-DNA檢測(cè)對(duì)于篩查和預(yù)防SCC具有重要意義［12］。本次研究中發(fā)現(xiàn)單獨(dú)使用HPV-DNA檢測(cè)篩查SCC特異度為70.5%，與王智宇等［13］研究結(jié)論接近，但本次研究中未能分析HPV-DNA定量數(shù)值與SCC疾病的關(guān)聯(lián)性，在以后的研究中應(yīng)加以補(bǔ)充。

正常情況下SCCA在外周血中亦能達(dá)到一定的濃度［14］。SCC患者由于宮頸鱗狀上皮細(xì)胞的異常增殖并不斷釋放SCCA到外周血中，因此SCC患者血液中SCCA濃度遠(yuǎn)高于正常值［15］。有報(bào)道指出［16］，血液中SCCA濃度異?？赡苁荢CC較早期的改變之一，可能早于病理檢查結(jié)果，且SCCA濃度可能與SCC疾病的嚴(yán)重程度具有一定的相關(guān)性，因此被認(rèn)為是SCC早期的生物學(xué)標(biāo)志物之一。本研究也顯示宮頸SCC患者的SCCA水平陽(yáng)性率高于宮頸慢性炎癥患者，但本次研究屬于回顧性研究，以后需完善對(duì)患者各時(shí)期的血液SCCA濃度進(jìn)行檢測(cè)并分析其意義。然而，亦有學(xué)者指出［17］，SCCA對(duì)于診斷SCC的特異度相對(duì)較低，假陰性率較高，因此在SCC的診斷中需聯(lián)合其他檢查或檢測(cè)方法提高其特異度，與本研究的結(jié)論一致。

符麗華等［18］發(fā)現(xiàn)，采用宮頸細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)合HPV-DNA檢測(cè)可有效提高SCC及其癌前病變的診斷符合率，較早地發(fā)現(xiàn)SCC。本次研究發(fā)現(xiàn)，采用陰道鏡結(jié)合HPV-DNA、SCCA可有效提高宮頸SCC的約登系數(shù)與Kappa值，其聯(lián)合診斷的效能高于單獨(dú)使用陰道鏡、HPV-DNA或SCCA診斷SCC，具有良好的臨床應(yīng)用價(jià)值。