孫勇業(yè)　范曉燕　高飛

【摘要】 目的：探討股骨近端防旋髓內(nèi)釘治療老年A3型股骨粗隆間骨折的效果及對(duì)Harris評(píng)分的影響。方法：選取2018年5月-2021年5月在淄博市淄川區(qū)醫(yī)院接受治療的老年A3型股骨粗隆間骨折120例，按電腦隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，對(duì)照組60例予以動(dòng)力髖螺釘治療，觀察組60例行股骨近端防旋髓內(nèi)釘治療。對(duì)比兩組的手術(shù)指標(biāo)、術(shù)后恢復(fù)情況、并發(fā)癥及髖關(guān)節(jié)功能。結(jié)果：觀察組的手術(shù)時(shí)長較對(duì)照組短，圍術(shù)期出血量較對(duì)照組少，切口長度較對(duì)照組短（P<0.05）。兩組C型臂X線機(jī)透視次數(shù)、住院時(shí)間對(duì)比，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;觀察組的完全負(fù)重時(shí)間、骨折愈合時(shí)間均較對(duì)照組短（P<0.05）;觀察組的并發(fā)癥發(fā)生率為5.00%，較對(duì)照組的16.67%低（P<0.05）;兩組術(shù)后髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分均明顯較術(shù)前高（P<0.05），組間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：對(duì)老年A3型股骨粗隆間骨折患者給予股骨近端防旋髓內(nèi)釘治療具有手術(shù)用時(shí)短、術(shù)中出血量少、切口短、并發(fā)癥少等優(yōu)勢(shì)，可促進(jìn)骨折良好愈合，并有效恢復(fù)髖關(guān)節(jié)功能。

【關(guān)鍵詞】 A3型股骨粗隆間骨折 內(nèi)固定 股骨近端防旋髓內(nèi)釘 并發(fā)癥 髖關(guān)節(jié)功能

Effect of Anti-rotation Proximal Femur Intramedullary Nail on Femoral Intertrochanteric Fracture of A3 Type in the Elderly and Its Influence on Harris Score/SUN Yongye， FAN Xiaoyan， GAO Fei. //Medical Innovation of China， 2022， 19（18）： 0-074

[Abstract] Objective： To investigate the effect of anti-rotation proximal femur intramedullary nail in the treatment of aged patients with type A3 femoral intertrochanteric fracture and its influence on Harris score. Method： A total of 120 elderly patients with type A3 femoral intertrochanteric fracture treated in Zichuan District Hospital， Zibo City from May 2018 to May 2021 were selected and divided into two groups according to the method of computer random number table， 60 cases in the control group were treated with dynamic hip screw， and 60 cases in the observation group were treated with anti-rotation proximal femur intramedullary nail. The operative indexes， postoperative recovery， complications and hip joint function were compared between the two groups. Result： The operation time of the observation group was shorter than that of the control group， the amount of perioperative bleeding was less than that of the control group， and the incision length was shorter than that of the control group （P<0.05）. There were no significant differences in the fluoroscopy times of C-arm X-ray machine and hospitalization time between the two groups （P>0.05）; the complete weight-bearing time and fracture healing time in the observation group were shorter than those in the control group （P<0.05）; the incidence of complications in the observation group was 5.00%， which was lower than 16.67% in the control group （P<0.05）; the Harris scores of hip joint after operation were significantly higher than those before operation in the two groups （P<0.05）， and there were no significant differences between the two groups （P>0.05）. Conclusion： The treatment of elderly patients with type A3 type femoral intertrochanteric fracture with anti-rotation proximal femur intramedullary nail has the advantages of short operation time， less intraoperative bleeding， short incision and less complications. It can promote good fracture healing and effectively restore hip function.

[Key words] A3 femoral intertrochanteric fracture Internal fixation Anti-rotation proximal femur intramedullary nail Complications Hip joint function

First-author’s address： Zichuan District Hospital， Zibo City， Shandong Province， Zibo 255100， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2022.18.017

老年A3型股骨粗隆間骨折是老年人群中常見創(chuàng)傷性骨折的一種，致殘率、致死率均較高，嚴(yán)重影響患者自主生活能力、獨(dú)立行走能力[1]?，F(xiàn)階段，臨床上對(duì)AO分型為A3型的股骨粗隆間骨折展開治療時(shí)，多予以手術(shù)或者實(shí)施保守治療，保守治療需長時(shí)間進(jìn)行臥床，相關(guān)并發(fā)癥較多，且骨折愈合效果不夠理想，難以有效促進(jìn)患者髖關(guān)功能恢復(fù)[2]。手術(shù)治療通過手術(shù)對(duì)骨折進(jìn)行復(fù)位、固定，可促進(jìn)骨折有效愈合，使患者患肢解剖形態(tài)得以恢復(fù)，從而有效改善髖關(guān)節(jié)功能[3]。在AO分型為A3型的股骨粗隆間骨折的手術(shù)治療中，固定系統(tǒng)較多，股骨近端防旋髓內(nèi)釘包括股骨近端髓內(nèi)釘（PFN）、股骨近端防旋髓內(nèi)釘（PFNA）及InterTan髓內(nèi)釘?shù)仁瞧渲谐Ｓ玫囊环N，固定效果良好，且穩(wěn)定性較高。淄博市淄川區(qū)醫(yī)院近年來多采用股骨近端防旋髓內(nèi)釘對(duì)老年A3型股骨粗隆間骨折患者展開治療，本研究以2018年5月-2021年5月接收的120例患者為對(duì)象探討治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年5月-2021年5月在淄博市淄川區(qū)醫(yī)院接受治療的120例AO分型為A3型的股骨粗隆間骨折患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）影像學(xué)檢查確診為股骨粗隆間骨折，且AO分型為A3型;（2）年齡>60歲;（3）髖部外傷史明確;（4）新鮮、閉合性骨折;（5）傷前雙側(cè)下肢功能均正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）病理性骨折;（2）手術(shù)禁忌證;（3）合并可能影響髖關(guān)節(jié)功能的疾病;（4）合并其他嚴(yán)重創(chuàng)傷;（5）合并嚴(yán)重臟器功能障礙、惡性腫瘤;（6）拒絕手術(shù)。按電腦隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對(duì)照組與觀察組，各60例。本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)已審批通過此次研究，患者知情同意研究，并配合簽字。

1.2 方法 對(duì)照組予以動(dòng)力髖螺釘治療。麻醉后，調(diào)整患者姿勢(shì)為仰臥位，雙足于置有軟墊的足架上放置，通過繃帶固定，外展健側(cè)下肢至中立位，對(duì)患側(cè)下肢進(jìn)行0°外展、10°～15°內(nèi)旋，于C型臂X線機(jī)透視下對(duì)復(fù)位效果進(jìn)行觀察，滿意后，消毒、鋪巾，作9～16 cm股骨外側(cè)切口于大粗隆下2～3 cm處，依次予以皮膚、皮下筋膜切開，對(duì)股外側(cè)肌進(jìn)行分離處理，使股骨近端暴露，通過C型臂X線機(jī)、角度導(dǎo)向器的應(yīng)用，將1枚克氏針（直徑2 mm）于大粗隆基底下鉆入股骨頸方向，作為髖螺釘導(dǎo)針，C型臂X線機(jī)透視予以導(dǎo)針位置調(diào)整使其位于股骨頸中央位置，針尖深度與骨頭軟骨相距約1 cm，平行鉆入另一枚導(dǎo)針進(jìn)行臨時(shí)固定。依據(jù)患者實(shí)情選擇合適螺紋釘，通過動(dòng)力髖螺釘三聯(lián)鉆順導(dǎo)針進(jìn)行鉆孔，將針道擴(kuò)大，拔出導(dǎo)針，行攻絲處理，將合適型號(hào)的拉力螺釘擰入，使螺尾齊平于股骨外側(cè)，在股骨上段外側(cè)對(duì)接骨板進(jìn)行固定，依次進(jìn)行鉆孔、測(cè)深、擰入螺釘處理，C型臂X線機(jī)透視可見固定滿意后，處理切口，術(shù)畢。觀察組予以股骨近端防旋髓內(nèi)釘治療。行與對(duì)照組一致的麻醉、復(fù)位處理后，經(jīng)股骨大粗隆外側(cè)作5 cm左右的縱向切口，依次切開皮膚、皮下組織、深筋膜，使大粗隆顯露。在C型臂X線機(jī)輔助下，選取進(jìn)針點(diǎn)于大粗隆頂點(diǎn)或偏外側(cè)，通過開口器進(jìn)行開骨窗處理，將導(dǎo)針插入髓腔，C型臂X線機(jī)透視可見導(dǎo)針進(jìn)入髓腔后，選擇性實(shí)施擴(kuò)髓處理，通過導(dǎo)針引導(dǎo)，插入髓內(nèi)主釘，并順股骨頸方向?qū)⒁幻堵菪镀蛉?，予以透視觀察，位置滿意后，將其鎖釘鎖緊。隨后將一枚拉力螺釘經(jīng)皮于髓內(nèi)釘遠(yuǎn)端打入，透視可見進(jìn)入鎖定孔內(nèi)后，將髓內(nèi)釘?shù)闹麽斸斆睌Q入，再次透視，內(nèi)固定滿意后，處理切口，術(shù)畢。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) （1）手術(shù)相關(guān)指標(biāo)。記錄兩組手術(shù)時(shí)長、C型臂X線機(jī)透視次數(shù)、圍術(shù)期出血量（包括術(shù)中出血量與術(shù)后出血量，其中術(shù)中出血量通過稱重法計(jì)算，術(shù)后出血量為負(fù)壓引流量）、切口長度、住院時(shí)間。（2）術(shù)后疼痛與骨折愈合情況。術(shù)前和術(shù)后3、7 d，予以視覺模擬評(píng)分法（VAS）對(duì)兩組患肢疼痛情況進(jìn)行評(píng)價(jià)，VAS 0～10分，得分越低，疼痛感覺也越輕[4];對(duì)兩組患者完全負(fù)重時(shí)間、骨折愈合時(shí)間進(jìn)行記錄。其中，骨折愈合判定標(biāo)準(zhǔn)：行X線檢查可見骨折線已經(jīng)模糊或者完全消失[5];完全負(fù)重判定標(biāo)準(zhǔn)：在不依賴外力情況下能夠正常行走[6]。（3）并發(fā)癥發(fā)生情況。統(tǒng)計(jì)兩組切口感染、下肢靜脈血栓、內(nèi)固定松動(dòng)、股骨頸縮短、髖內(nèi)翻、股骨頭壞死等并發(fā)癥發(fā)生情況。（4）髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分。術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月，對(duì)兩組實(shí)施髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分，包括關(guān)節(jié)活動(dòng)度（5分）、畸形（4分）、功能（47分）、疼痛（44分）四個(gè)維度，總分100分，得分越高，髖關(guān)節(jié)功能也相對(duì)越高[7-8]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)本研究所得數(shù)據(jù)進(jìn)行處理分析，其中計(jì)量資料用（x±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料用率（%）表示，組間對(duì)比采用字2檢驗(yàn)，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 對(duì)照組60例包括男32例，女28例;年齡62～76歲，平均（69.12±4.98）歲;骨折部位：左側(cè)25例，右側(cè)35例;骨折原因：交通意外24例，跌倒21例，高處墜落15例。觀察組60例包括男33例，女27例;年齡63～76歲，平均（69.52±4.87）歲;骨折部位：左側(cè)26例，右側(cè)34例;骨折原因：交通意外25例，跌倒21例，高處墜落14例。兩組性別、年齡、骨折部位及原因?qū)Ρ?，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 觀察組手術(shù)時(shí)長較對(duì)照組短，圍術(shù)期出血量較對(duì)照組少，切口長度較對(duì)照組短（P<0.05），兩組C型臂X線機(jī)透視次數(shù)、住院時(shí)間對(duì)比，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。

2.3 兩組術(shù)后疼痛與骨折愈合情況比較 術(shù)前，兩組患肢VAS疼痛評(píng)分對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），術(shù)后3、7 d，兩組患肢VAS疼痛評(píng)分均較術(shù)前低（P<0.05），但組間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;觀察組完全負(fù)重時(shí)間、骨折愈合時(shí)間均較對(duì)照組短（P<0.05）。見表2。

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為5.00%，較對(duì)照組的16.67%低（字2=4.227，P=0.039），見表3。

2.5 兩組髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分比較 術(shù)前，兩組Harris評(píng)分對(duì)比，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;術(shù)后6個(gè)月，兩組Harris評(píng)分均較術(shù)前高（P<0.05），但兩組對(duì)比差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表4。

3 討論

股骨粗隆間是人體下肢應(yīng)力最大集中處，承受著較大的鉸鏈力，且老年人群多伴有骨質(zhì)疏松，股骨粗隆間骨折發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)較大，且骨折發(fā)生后骨松質(zhì)容易被壓縮，致使內(nèi)側(cè)壁支撐喪失，導(dǎo)致此骨折出現(xiàn)不穩(wěn)定特點(diǎn)[9-10]。A3型為股骨粗隆間骨折常見類型的一種，骨折處于不穩(wěn)定狀態(tài)，加之患者多伴有骨質(zhì)疏松，選擇手術(shù)治療時(shí)，內(nèi)固定把持力較低，容易引發(fā)內(nèi)固定失敗、脫出、移位等，影響骨折愈合及髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果[11-12]。因此，通過手術(shù)對(duì)老年A3型股骨粗隆間骨折患者進(jìn)行治療時(shí)，應(yīng)合理對(duì)內(nèi)固定系統(tǒng)進(jìn)行選擇，在減輕手術(shù)創(chuàng)傷的同時(shí)，進(jìn)一步提升內(nèi)固定穩(wěn)定性，以減輕患者痛苦，促進(jìn)髖關(guān)節(jié)功能有效恢復(fù)。

股骨近端防旋髓內(nèi)釘（包括PFN，PFNA及InterTan等）是在骨近端加鎖髓內(nèi)釘基礎(chǔ)上專門針對(duì)老年骨質(zhì)疏松患者研制的一種內(nèi)固定系統(tǒng)，不僅具有良好的生物力學(xué)優(yōu)勢(shì)，而且可減輕手術(shù)對(duì)患者造成的創(chuàng)傷，促進(jìn)骨折順利愈合[13]。本次研究將股骨近端防旋髓內(nèi)釘應(yīng)用于老年A3型股骨粗隆間骨折患者治療中，結(jié)果顯示，觀察組手術(shù)時(shí)長較對(duì)照組短，圍術(shù)期出血量較對(duì)照組少，切口長度較對(duì)照組短（P<0.05），且觀察組完全負(fù)重時(shí)間、骨折愈合時(shí)間均較對(duì)照組短（P<0.05），提示在老年A3型股骨粗隆間骨折治療中，股骨近端防旋髓內(nèi)釘可縮短手術(shù)用時(shí)、減少圍術(shù)期出血量、減小手術(shù)切口，并有助于縮短骨折愈合時(shí)間。股骨近端防旋髓內(nèi)釘由主釘、遠(yuǎn)端鎖釘、近端螺旋刀片、蓋帽組成，術(shù)中無需對(duì)軟組織進(jìn)行過度切開，且直接在髓腔內(nèi)插入主釘，可使骨髓腔內(nèi)血運(yùn)破壞減少，縮短手術(shù)用時(shí)、縮小手術(shù)切口，并減少術(shù)中出血量[14-15]。不僅如此，螺旋刀片具有自動(dòng)鎖釘裝置，可進(jìn)一步促進(jìn)抗旋轉(zhuǎn)能力增強(qiáng)，且表面積較為寬大、內(nèi)芯直徑逐漸增加，可對(duì)骨質(zhì)產(chǎn)生良好的填塞加壓作用，遠(yuǎn)端螺釘進(jìn)行動(dòng)態(tài)鎖定，對(duì)骨折產(chǎn)生動(dòng)態(tài)的加壓作用，螺旋刀片則對(duì)主釘孔內(nèi)產(chǎn)生滑動(dòng)的加壓作用，促進(jìn)骨折順利愈合，并使術(shù)后負(fù)重、骨折愈合時(shí)間得以縮短[16-17]。

對(duì)于接受內(nèi)固定手術(shù)治療的老年A3型股骨粗隆間骨折患者而言，切口感染、內(nèi)固定松動(dòng)、股骨頸縮短、髖內(nèi)翻等均為常見術(shù)后并發(fā)癥，可影響骨折愈合效及髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果[18]。本次研究中，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率較對(duì)照組低（P<0.05），提示治療老年A3型股骨粗隆間骨折時(shí)，選用股骨近端防旋髓內(nèi)釘可使并發(fā)癥減少。骨近端防旋髓內(nèi)釘通過髓內(nèi)中心進(jìn)行固定，螺旋刀片具有良好的錨合力，螺旋刀片、主釘可順主釘滑動(dòng)對(duì)骨折端產(chǎn)生加壓作用，使骨折端達(dá)到良好嵌合復(fù)位效果，減少骨折塌陷、肢體縮短等發(fā)生。不僅如此，股骨近端防旋髓內(nèi)釘于微創(chuàng)條件下置入，手術(shù)用時(shí)短、切口小、圍術(shù)期出血量少，術(shù)中無需對(duì)骨膜、軟組織進(jìn)行剝離處理，可進(jìn)一步減輕手術(shù)損傷，降低術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[19-20]。除此以外，本次研究還發(fā)現(xiàn)，兩組術(shù)后髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分均明顯較術(shù)前高（P<0.05），組間比較則差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），提示老年A3型股骨粗隆間骨折治療中，予以股骨近端防旋髓內(nèi)釘可進(jìn)一步提升髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果。股骨近端防旋髓內(nèi)釘應(yīng)用時(shí)，可對(duì)骨折部位產(chǎn)生穩(wěn)定的支持作用，且具有良好的抗旋轉(zhuǎn)、抗內(nèi)翻、抗切出能力，螺旋刀片直接于股骨頭敲入，無需對(duì)骨質(zhì)進(jìn)行移除，可進(jìn)一步增加把持力與穩(wěn)定性，減少骨量丟失，進(jìn)一步提升骨折愈合效果，使患者能夠早期展開相關(guān)功能訓(xùn)練，促進(jìn)髖關(guān)節(jié)功能有效恢復(fù)[21]。

綜上所述，在老年A3型股骨粗隆間骨折治療中，應(yīng)用股骨近端防旋髓內(nèi)釘（包括PFN，PFNA及InterTan等）可有效減輕手術(shù)創(chuàng)傷、降低并發(fā)癥發(fā)生率，并且有助于促進(jìn)髖關(guān)節(jié)功能良好恢復(fù)。然而，本次研究存在樣本量小、僅觀察至術(shù)后6個(gè)月等不足，研究結(jié)論的客觀性可能受此影響，后續(xù)需展開進(jìn)一步的大規(guī)模研究，以更為客觀地分析對(duì)老年A3型股骨粗隆間骨折患者給予股骨近端防旋髓內(nèi)釘治療的效果及對(duì)Harris評(píng)分的影響。

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（收稿日期：2022-01-24） （本文編輯：占匯娟）