呂利軍　常艷艷　高秋明　張凱

【摘要】 膝外翻骨性關(guān)節(jié)炎在臨床治療中較膝內(nèi)翻棘手，手術(shù)難度較大，畸形逐漸加重，需行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，但該手術(shù)方式術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高，患者經(jīng)濟負擔(dān)重，多為終末期治療方案，影響患者預(yù)后，因此研究股骨遠端截骨矯形，恢復(fù)下肢力線，治療膝外翻骨性關(guān)節(jié)炎意義較為重大，然而，國內(nèi)外尚沒有統(tǒng)一治療標(biāo)準(zhǔn)，存在多種治療方式，主流手術(shù)方式主要有內(nèi)側(cè)閉合截骨和外側(cè)開放截骨術(shù)，故對股骨遠端截骨治療膝外翻骨性關(guān)節(jié)炎進行全面闡述，以供臨床醫(yī)師借鑒。

【關(guān)鍵詞】 股骨遠端截骨 骨性關(guān)節(jié)炎 膝外翻

Research Progress of Wedge Osteotomy of Distal Femur in the Treatment of Genu Valgus/LYU Lijun， CHANG Yanyan， GAO Qiuming， ZHANG Kai. //Medical Innovation of China， 2022， 19（18）： -180

[Abstract] In clinical treatment， valgus osteoarthritis is more difficult than varus osteoarthritis， the operation is more difficult， its deformity is getting worse， so total knee replacement is needed. However， the incidence of postoperative complications is higher and the economic burden of patients is heavy， and most of them are end-stage treatment schemes， which affects the prognosis of patients. Therefore， it is of great significance to study osteotomy and correction of distal femur， restore the force line of lower limbs and treat valgus osteoarthritis. However， there is no unified treatment standard at home and abroad， and there are many treatment methods. The mainstream surgical methods mainly include medial closed osteotomy and lateral open osteotomy. Therefore， the treatment of knee valgus osteoarthritis by distal femoral osteotomy is comprehensively expounded for clinicians to use for reference.

[Key words] Osteotomy of distal femur Osteoarthritis Valgus knee

First-author’s address： The First Clinical Medical College of Gansu University of Traditional Chinese Medicine， Lanzhou 730000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2022.18.043

膝關(guān)節(jié)外翻畸形簡稱膝外翻（genu valgum，GV），俗稱“外八字”，是指雙膝并攏并伸直，兩側(cè)內(nèi)踝不能靠攏。膝外翻治療主要包括保守治療及手術(shù)治療，沒有統(tǒng)一治療標(biāo)準(zhǔn)，據(jù)2021年我國第七次人口普查核實，目前我國人口老齡化嚴重[1]，膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎發(fā)病率明顯升高，早期行膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)，存在假體壽命有限等問題，為延緩膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎進一步發(fā)展，可考慮“保膝”治療，膝外翻是骨性關(guān)節(jié)炎較為常見的一種類型，該病治療過程復(fù)雜，難度較大，致殘率較高，目前股骨遠端楔形截骨矯形手術(shù)已成為骨科醫(yī)師目前治療該病主流方式。

1 膝外翻的概況

1.1 膝外翻的成因 膝外翻可能有原發(fā)性或繼發(fā)性改變，主要是骨性或軟組織結(jié)構(gòu)存在解剖缺陷，使得內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)處于松弛、外側(cè)處于緊張狀態(tài)，這種病理改變將導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，引起下肢力線發(fā)現(xiàn)改變，從而出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)外翻畸形[2-4]。膝外翻發(fā)病原因較多，如風(fēng)濕性疾病以及原發(fā)性骨性關(guān)節(jié)炎、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、兒童時期代謝紊亂性疾病，如佝僂病和腎性骨營養(yǎng)不良，仍有其他報道如肥胖及成骨或破骨細胞功能紊亂導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)外翻畸形[5]。

1.2 膝外翻的分型 2005年Ranawat等[6]描述了膝外翻畸形的3個級別，I級占80%，機械軸偏差小于10°，可以被動矯正。Ⅱ級占15%，其特征在于機械軸偏差范圍為10°～20°，內(nèi)側(cè)副韌帶完整。Ⅲ級占5%，機械軸偏差超過20°。Keblish等[7]分級方法為測量下肢脛股角（tibiofemoral angle，F(xiàn)TA），F(xiàn)TA 5°～7°為正常，7°<FTA<15°為輕度畸形，15°≤FTA<30°為中度畸形，F(xiàn)TA≥30°為重度畸形。

2 股骨遠端截骨

股骨遠端截骨是通過術(shù)前測量截骨角度，股骨遠端打入克氏針進行定位，截除相應(yīng)寬度的楔形骨塊，以便糾正畸形的方法，該手術(shù)方式可適用于重體力勞動者，具有操作簡便、醫(yī)療費用較低等優(yōu)勢，Kim等[8]研究表明股骨遠端截骨是治療膝外翻畸形可靠的方法，該術(shù)式可有效減輕疼痛、矯正畸形、延緩關(guān)節(jié)炎進展速度，研究發(fā)現(xiàn)采用該術(shù)式可以減少骨性關(guān)節(jié)炎的癥狀，使損傷的透明軟骨被纖維軟骨替代。Chahla等[9]認為膝關(guān)節(jié)外翻畸形>12°時，因脛骨近端截骨無法矯正下肢力線的方向，可能會導(dǎo)致脛骨向外側(cè)半脫位，故多選用股骨遠端為截骨部位，但應(yīng)注意股骨遠端截骨只用于伸直時下肢力線不良，不能用于屈曲狀態(tài)下肢力線不良。目前國內(nèi)外主流手術(shù)方式有內(nèi)側(cè)閉合楔形截骨術(shù)和外側(cè)開放楔形截骨術(shù)，在此基礎(chǔ)上，又有多種改良術(shù)式，如單平面截骨、雙平面截骨及術(shù)前探查清理關(guān)節(jié)腔等，但術(shù)后預(yù)后爭議較大。

2.1 股骨遠端內(nèi)側(cè)閉合截骨 股骨遠端內(nèi)側(cè)閉合截骨是選擇股骨遠端內(nèi)側(cè)入路進行楔形截骨的一種術(shù)式，Saithna等[10]報道了股骨遠端內(nèi)側(cè)閉合楔形截骨術(shù)的生存率，10年時為64%～82%，15年時為45%。Mcdermott等[11]報道了23例股骨遠端內(nèi)側(cè)閉合楔形截骨患者，其因膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎接受了股骨遠端楔形截骨術(shù)，通過Kaplan-Meier方法分析評估的10年生存率為64%[12]。有學(xué)者認為內(nèi)側(cè)閉合楔形股骨遠端截骨治療外翻性骨關(guān)節(jié)炎膝關(guān)節(jié)，不會對髕股關(guān)節(jié)產(chǎn)生不利影響。Forkel等[13]在其股骨遠端閉合楔形截骨中也證明了鋼板移除的附加手術(shù)率較高，但由于大腿內(nèi)側(cè)肌肉組織粗大，鋼板刺激的發(fā)生率較低。在股骨遠端開放楔形截骨和股骨遠端閉合楔形截骨之間，其他并發(fā)癥的發(fā)生率，如矯正喪失、骨不連、感染和骨折，無明顯差異。

2.2 股骨遠端外側(cè)開放截骨 股骨遠端外側(cè)開放截骨是選擇前外側(cè)入路，打入截骨導(dǎo)針，進行截骨糾正畸形的一種術(shù)式。Jacobi等[14]回顧性分析14例采用股骨遠端開放楔形截骨技術(shù)，采用Tomofix鋼板固定，平均隨訪時間45年，結(jié)果3、6和12個月后，觀察到截骨愈合延遲，無繼發(fā)性脫位，鋼板位于髂脛束上，經(jīng)常出現(xiàn)局部刺激，由于截骨術(shù)愈合緩慢，鋼板刺激頻繁，作者放棄了該手術(shù)，采用內(nèi)側(cè)閉合楔形截骨術(shù)作為替代治療。Ekeland等[15]對24例患者行股骨遠端開放截骨術(shù)，術(shù)后隨訪中有6例接受了全膝關(guān)節(jié)置換（TKA）截骨術(shù)，截骨術(shù)后5年生存率為88%，10年生存率為74%。Brinkman等[16]得出結(jié)論，開放技術(shù)提供了更多的術(shù)中控制，以及更容易的操作。Feucht等[17]和Van Heerwarden等[18]均描述了一種雙平面方法，在膝關(guān)節(jié)髁上區(qū)域的前部，在近端方向上垂直于第一截骨平面切割第二平面。由于腿部旋轉(zhuǎn)運動，該附加平面可能改善骨愈合以及負載阻力方面的機械穩(wěn)定性。Pietsch等[19]通過模型形成股骨遠端外側(cè)開口楔形雙平面截骨（見圖1），沿股骨遠端前皮質(zhì)進行截骨，并保留前皮質(zhì)，在沿股骨遠端外側(cè)進行楔形，移除楔形骨塊，此外，還生成了第三個切口，創(chuàng)建了第二個平面。股骨遠端單面外側(cè)開口楔形截骨術(shù)的正視圖見圖2，遠端切口與股骨遠端髁突線成20°角，按照Brinkman等[16]的研究，股骨遠端髁線成30°角，進行近端切割以獲得10°楔形。

3 股骨遠端內(nèi)側(cè)閉合與外側(cè)開放截骨比較

無論采用股骨髁上內(nèi)側(cè)閉合楔形截骨術(shù)還是外側(cè)開放楔形截骨術(shù)都能夠有效矯正膝外翻畸形。股骨遠端內(nèi)側(cè)閉合截骨術(shù)術(shù)后骨折延遲愈合或不愈合的風(fēng)險較低，受到國內(nèi)外骨科醫(yī)師青睞[20-21]。單平面內(nèi)側(cè)閉合楔形截骨術(shù)在一些研究中顯示出良好的結(jié)果[22]。然而，一些研究強調(diào)了開放式楔形截骨術(shù)的潛在優(yōu)勢，如更好地控制截骨量，避免血管結(jié)構(gòu)的損傷、手術(shù)入路簡單以及更好的解剖矯正[23-24]。有研究表明，外翻畸形的外側(cè)開放楔塊或內(nèi)側(cè)閉合楔塊單平面技術(shù)沒有臨床差異[25]。選用開放截骨術(shù)可避免肢體短縮，有益于矯正肢體不等長。此外，股骨遠端外側(cè)開放楔形截骨糾正的角度>15°時，引起腓總神經(jīng)過度牽拉，出現(xiàn)小腿外側(cè)麻木表現(xiàn)。股骨髁上閉合楔形截骨術(shù)的優(yōu)點在于截骨處骨性接觸面積大，由于存在外側(cè)軟組織和骨性合頁鉸鏈，利于截骨端愈合。外側(cè)開放截骨易出現(xiàn)截骨端骨折延遲愈合，多數(shù)學(xué)者采用雙平面截骨術(shù)，可產(chǎn)生更大的骨間接觸面，這可能有利于骨愈合，雙平面截骨術(shù)顯著降低了截骨術(shù)時的外部旋轉(zhuǎn)，并顯示出顯著增加的外部扭轉(zhuǎn)剛度，外側(cè)開放楔形股骨遠端截骨的負重時間比內(nèi)側(cè)閉合楔形股骨遠端截骨延遲2～4周。

4 結(jié)論

股骨遠端楔形截骨矯形為延遲關(guān)節(jié)置換手術(shù)提供了一個潛在的選擇，但它在技術(shù)上要求很高，并且臨床療效需要長期的隨訪。股骨遠端雙平面截骨術(shù)不僅能夠糾正膝關(guān)節(jié)外翻畸形，而且術(shù)后預(yù)后較單平面截骨預(yù)后較好。內(nèi)側(cè)閉合楔形截骨術(shù)或外側(cè)開放楔形截骨術(shù)治療膝外翻畸形，均有良好的療效，根據(jù)手術(shù)者的經(jīng)驗進行選擇，總之，股骨遠端楔形截骨治療膝外翻畸形是延遲或減少關(guān)節(jié)置換的一種可行方法。

參考文獻

[1]梁海艷.中國人口的新特征、新趨勢與思考—基于2020年第七次全國人口普查公報數(shù)據(jù)的分析[J].曲靖師范學(xué)院學(xué)報，2021，40（4）：97-103.

[2] ROSSI R，ROSSO F，COTTINO U，et al.Total knee arthroplasty in the valgus kne[J].Int Orthop，2014，38（2）：273-283.

[3] NIKOLOPOULOS D D，POLYZOIS I，APOSTOLOPOULOS A P，et al.Total knee art hroplasty in severe valgus knee deformity （comparison of a standard medial parapatellar approach combined with tibial tubercle osteotomy）[J].Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc，2011，19（2）：1834-1842.

[4] WYLIE J D，MAAK T G.Medial closing-wedge distal femo-ral osteotomy for genu valgum with lateral compartment disease[J].Arthrosc Tech，2018，5（1）：1357-1366.

[5] WHITE G R，MENCIO G A.Genu V algum in Children： Diagnostic and Therapeutic Alternatives[J].Acad Orthop Surg，1995，3（2）：275-283.

[6] RANAWAT A S，RANAWAT C S，ELKUS M，et al.Total knee arthroplasty for severe valgus deformity[J].Bone Joint Surg Am，2005，87（1）：271-284.

[7] KEBLISH P A.The lateral approach to the valgus knee（Surgical technique and analysis of 53 cases with over two-year follow-up evaluation）[J].Clin Orthop Relat Res，1991，10（271）：52-62.

[8] KIM Y C，YANG J H，KIM H J，et al.Distal Femoral Varus Osteotomy for Valgus Arthritis of the Knees（Systematic Review of Open versus Closed Wedge Osteotomy）[J].Knee Surg Relat Res，2018，30（1）：3-16.

[9] CHAHLA J，MITCHELL J J，LIECHTI D J，et al.Opening- and closing-wedge distal femoral osteotomy：a systematic review of outcomes for isolated lat-eral compartment osteoarthritis[J].Orthop J Sports Med，2016，4（2）：232-237.

[10] SAITHNA A，KUNDRA R，MODI C S，et al.Distal femoral varus osteotomy for lateral compartment osteoarthritis in the valgus knee： a systematic review of the literature[J].The Open Orthopaedics Journal，2012，6（2）：313-319.

[11] MCDERMOTT A G，F(xiàn)INKLESTEIN J A，F(xiàn)ARINE I，et al.Distal femoral varus osteotomy for valgus deformity of the knee[J].The Journal of Bone and Joint Surgery，1988，70（1）：110-116.

[12] FINKELSTEIN J A，GROSS A E，DAVIS A，et al.Varus osteotomy of the distal part of the femur （A survivorship analysis）[J].The Journal of Bone and Joint Surgery，1996，78（9）：1348-1352.

[13] FORKEL P，ACHTNICH A，METZLAFF S，et al.Mid-term results following medial closed wedge distal femoral osteotomy stabilized with a locking internal fixation device[J].Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc，2015，23（1）：2061-2067.

[14] JACOBI M，WAHL P，BOUAICHA S，et al.Distal femoral varus osteotomy： problems associated with the lateral open-wedge technique[J].Arch Orthop Trauma Surg，2011，131（6）：725-728.

[15] EKELAND A，Nerhus T K，DIMMEN S，et al.Good functional results of distal femoral opening-wedge osteotomy of knees with lateral osteoarthritis[J].Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc，2016，24（5）：1702-1709.

[16] BRINKMAN J M， LOBENHOFFER P，AGNESKIRCHNER J D，et al.Osteotomies around the knee： patient selection， stability of fixation and bone healing in high tibial osteotomies[J].The Bone Joint Journal，2018，24（2）：1548-1557.

[17] FEUCHT M J，MEHL J，F(xiàn)ORKEL P，et al.Distal femoral osteotomy using a lateral opening wedge technique[J].Oper Orthop Traumatol，2017，29：320-329.

[18] VAN HEERWAARDEN R，NAJFELD M，BRINKMAN M，et al.Wedge volume and osteotomy surface depend on surgical technique for distal femoral osteotomy[J].Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc， 2013，21（2）：206-212.

[19] PIETSCH M， HOCHEGGER M，WINKLER M，et al.Opening-wedge osteotomies of the distal femur： minor advantages for a biplanar compared to a uniplanar technique[J].Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc，2019，27（7）：2375-2384.

[20] EDGERTON B C，MARIANI E M，MORREY B F，et al.Distal femoral varus osteotomy for painful genu valgum（A five-to-11-year fol-low-up study）[J].Clin Orthop Relat Res，1993，12（288）：263-269.

[21] LISKA F，VOSS A，IMHOFF F B，et al.Nonunion and delayed union in lateral open wedge distal femoral osteotomies-a legitimate concern[J].Int Orthop，2018，42（1）：9-15.

[22] MATHEWS J，COBB A G，RICHARDSON S，et al.Distal femoral osteotomy for lateralcompartment osteoarthritis of the knee[J].Orthopedics，2018，21（2）：437-440.

[23] FEUCHT M J，MEHL J，F(xiàn)ORKEL P，et al.Distal femoral osteotomy using a lateral opening wedge technique[J].Oper Orthop Traumatol，2017，29（4）：320-329.

[24] O’MALLEY M P，PAREEK A，REARDON P J，et al.Distal femoral osteotomy：lateral opening wedge technique[J].Arthrosc Tech，2016，5（4）：725-730.

[25] WYLIE J D，JONES D L，HARTLEY M K，et al.Distal femoral osteotomy for the valgus knee： medial closing wedge versus lateral opening wedge：a systematic review[J].Arthroscopy，2016，32（10）：2141-2147.

（收稿日期：2021-10-09） （本文編輯：占匯娟）