焦云華++鄭康興++樂靜++熊曉苗

摘要：目的 對膝關節(jié)鏡下清理聯(lián)合腓骨高位截骨術治療骨性關節(jié)炎伴內翻的臨床分析。方法 2013年2月～2015年6月來我院就診的骨性關節(jié)炎患者40例，隨機分為對照組和治療組，對照組20例，治療組20例。對照組采取脛骨高位截骨術治療，治療組采取膝關節(jié)鏡下清理聯(lián)合腓骨高位截骨術治療。對患者病情進行診斷，分析結果，評價療效。結果 對40例患者進行6～24 個月隨訪，平均隨訪時間15 個月。對照組：優(yōu)：癥狀完全消失，膝關節(jié)功能恢復正常有20 例（>89分），良：癥狀明顯緩解，膝關節(jié)正?；顒訜o影響，劇烈活動后有疼痛感有3例（89～75分）；差：癥狀未見緩解，膝關節(jié)疼痛影響正?；顒佑?例（<60分）；優(yōu)良率80%（16/20）治療組：優(yōu)：癥狀完全消失，膝關節(jié)功能恢復正常有31例（>89分），良：癥狀明顯緩解，膝關節(jié)正常活動無影響，劇烈活動后有疼痛感有2例（89～75分）；差：癥狀未見緩解，膝關節(jié)疼痛影響正?；顒佑?例（<60分）；優(yōu)良率93.9%（18/20）。結論 膝關節(jié)鏡下關節(jié)清理聯(lián)合腓骨高位截骨術是治療骨性關節(jié)伴內翻比較簡單有效的方法，并具有創(chuàng)傷小、費用低等優(yōu)點，值得在臨床上推廣。

關鍵詞：膝關節(jié)鏡；關節(jié)清理；腓骨高位截骨；脛骨高位截骨；骨性關節(jié)炎；內翻

骨性關節(jié)炎（KOA）是一種以關節(jié)軟骨的變性、破壞及骨質增生為特征的慢性關節(jié)病。它的主要改變是關節(jié)軟骨面的退行性變和繼發(fā)性的骨質增生。主要變現(xiàn)是關節(jié)疼痛和活動不便，X線表現(xiàn)關節(jié)內側間隙變窄，軟骨下骨質致密，骨小梁斷裂、硬化，內翻畸形。常見于在60 歲以上的人群中，隨年齡的增加而增高，給老年人的日常生活帶來不便，隨著我國進入老年化社會，骨性關節(jié)炎病人增長明顯，同時給社會和家庭帶來嚴重的負擔。目前常見的治療方法有：脛骨高位截骨、人工膝關節(jié)單髁置換、人工全膝關節(jié)置換術等?，F(xiàn)將我院自2013 年2月～2015 年6月采用膝關節(jié)鏡下清理聯(lián)合腓骨高位截骨術治療骨性關節(jié)炎伴內翻報告如下：

1資料與方法

1.1一般資料 這40例患者中，男19例，女21例。年齡56～76歲，平均年齡為（66±3.13）歲，病程2～9年，雙膝18例，單膝22例，共58膝。臨床癥狀：膝關節(jié)髕骨關節(jié)擠壓疼痛、活動痛、局限性疼痛反復發(fā)作；膝關節(jié)彈響、腫脹；關節(jié)有摩擦感、有積液；晨僵不大于30 min；膝關節(jié)活動受限、變形并且僵硬；膝關節(jié)存在間歇性絞鎖現(xiàn)象。輔助檢查：在術前患者查雙膝關節(jié)負重位X片檢查診斷為：骨性關節(jié)炎并內翻畸形。

1.2方法 對照組：采用硬膜外麻醉，患者取仰臥位， 驅血后上下肢止血帶。在小腿近段前外側，從Gerdy氏結節(jié)向遠側做一個長8～10 cm縱行切口，顯露脛骨近段前外側。用電刀從脛骨結節(jié)近側骨前方，向脛骨結節(jié)遠側脛骨后方做一道與脛骨縱軸成30°夾角的標志線，作為截骨平面標志，在截骨面前后方各穿一根克氏針。用角度控制器控制兩根克氏針之間的夾角，使其等于內外翻矯形的幅度。先用細鉆頭沿標志線鉆孔，鉆孔時保持鉆頭與冠狀面平行，鉆穿兩側皮質，孔間距離約5 mm。隨后用骨刀或者擺鋸沿標志線截骨。于截骨處施加外翻應力矯正力線，直至2根克氏針平行。在骨塊相對旋轉時能夠實現(xiàn)脛骨結節(jié)內移，一般將內移幅度調整為10 mm。從前向后用2枚松質骨拉力螺釘進行固定。取下克氏針，在脛骨外側用支持鋼板固定，放置鋼板時注意鋼板塑形，以免因鋼板塑形不當引起矯形幅度的變化；或者用外固定支架進行固定[1]。術后處理：常規(guī)使用抗生素5 d，患肢用彈力繃帶固定7d，術后12 d拆線，術后7 d可扶拐下地活動，2月后根據(jù)X片截骨端愈合情況棄拐負重。治療組：采用硬膜外麻醉，患者取仰臥位，驅血后上下肢止血帶。作膝前內外側入路，進行關節(jié)鏡操作。按髕上囊、髕骨關節(jié)、外側溝、內側溝、內側間室、髁間窩、外側間室常規(guī)探查以后，根據(jù)膝關節(jié)內病變情況，用攬鉗、刨削器及等離子對增生滑膜、剝脫軟骨、損傷半月板及交叉韌帶進行切除及修整、摘除游離體、擴大踝間窩，磨削增生骨贅，后用等離子徹底止血，用刨削器吸除碎片，用1#絲線全層縫合入口皮膚[2]。于腓骨頭下約6～8 cm沿腓骨后緣作一長約3～5 cm縱行切口，切開皮膚及皮下組織，逐層剝離腓骨肌肉，顯露腓骨并于骨膜下四周剝離腓骨，用線鋸或擺鋸截除長約1.0～2.0 cm 腓骨塊，用咬骨鉗修整斷端并用骨蠟封閉（術中注意保護腓淺神經及腓骨動脈）。徹底止血后沖洗切口，逐層縫合皮下組織及皮膚[3]。術后處理：常規(guī)使用抗生素3 d，患肢用彈力繃帶固定2d，術后3 d可下地活動，術后10 d拆線。

2結果

對40 例患者進行6～24 個月隨訪，平均隨訪時間15 個月。對照組：優(yōu)：癥狀完全消失，膝關節(jié)功能恢復正常有20例（>89分），良：癥狀明顯緩解，膝關節(jié)正?；顒訜o影響，劇烈活動后有疼痛感有3例（89～75分）；差：癥狀未見緩解，膝關節(jié)疼痛影響正?；顒佑?例（<60分）；優(yōu)良率80%（20/25）。

治療組：優(yōu)：癥狀完全消失，膝關節(jié)功能恢復正常有33例（>89分），良：癥狀明顯緩解，膝關節(jié)正?；顒訜o影響，劇烈活動后有疼痛感有2例（89～75分）；差：癥狀未見緩解，膝關節(jié)疼痛影響正?；顒佑?例（<60分）；優(yōu)良率93.9%（31/33），見表2。

3討論

目前常見的治療方法有：脛骨高位截骨、人工膝關節(jié)單髁置換、人工全膝關節(jié)置換術等。全膝關節(jié)置換術是治療晚期骨性關節(jié)炎的最終方法，其療效確切，但是其費用高、并發(fā)癥多：如假體松動、假體周圍骨折、關節(jié)感染等，其中上述并發(fā)癥均為災難性的[4]，給患者、家屬及醫(yī)院均帶來痛苦。膝關節(jié)炎早期軟骨磨損，病情加重晚期絕大多數(shù)出現(xiàn)膝關節(jié)內翻畸形，從而改變了下肢力線，并隨著病情加重，內翻畸形加重明顯，通過矯正下肢立線可以減緩骨性關節(jié)炎的病變趨勢，雖然脛骨及腓骨高位截骨，取原理及機制一致，但前者需再行內固定使其斷端愈合，后者反之。另一方面，關節(jié)鏡可以直觀檢查膝關節(jié)內部情況并有針對性的處理：①游離體摘除；②增生滑膜切除；③損傷半月板的切除及修整；④增生骨贅的切除等。雖然不能對骨性關節(jié)炎的本質有改變，但是可以在微創(chuàng)下對膝關節(jié)內部充分及細致的了解，術后快速的緩解膝關節(jié)的疼痛癥狀。通過結果表明，關節(jié)鏡下清理聯(lián)合腓骨高位截骨既可以通過關節(jié)鏡解除關節(jié)內多種疼痛原因或致病因素，尤其游離體、半月板、骨贅增生、滑膜增生引發(fā)的膝關節(jié)疼痛。加上腓骨高位截骨通過短縮可以使脛骨平臺外側下降糾正下肢力線，從根本上改變膝關節(jié)骨性關節(jié)炎發(fā)病機制。兩者聯(lián)合既可以提高術后早期疼痛癥狀的緩解，術后骨性關節(jié)的加重，又不增加手術創(chuàng)傷。

4結論

膝關節(jié)鏡下關節(jié)清理聯(lián)合腓骨高位截骨術是治療骨性關節(jié)伴內翻比較簡單有效的方法，并具有創(chuàng)傷小、費用低等優(yōu)點，值得在臨床上推廣。

參考文獻：

[1]趙金忠.通過脛骨近端斜行截骨和關節(jié)鏡手術治療內側膝關節(jié)骨關節(jié)炎[J].中國矯形外科雜志，2002，7，10（8）.

[2]陳堅.膝關節(jié)鏡手術學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2014.

[3]呂厚山.膝關節(jié)外科學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：1361-1414.

[4]張英澤，李存祥，李冀東，等.不均勻沉降在膝關節(jié)退變和內翻過程中機制的研究[J].河北醫(yī)科大學學報，2014，35：218-219.

編輯/丁一