劉大誠 戴醒明 李政道 張秀偉

【摘要】目的：對比人工股骨頭置換與股骨近端防旋髓內(nèi)釘內(nèi)固定在老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折中的應用效果及對髖關節(jié)功能的影響。方法：選取2016年1月至2021年2月本院收治的老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者98例，隨機納入對照組、觀察組，各組49例。對照組接受股骨近端防旋髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療，觀察組接受人工股骨頭置換治療，兩組均隨訪12個月。比較兩組手術相關指標、治療1個月后療效，術后不同時間點髖關節(jié)功能、血紅蛋白丟失量、下肢相對長度、疼痛，術后隨訪期間并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果：觀察組完全負重時間、臥床天數(shù)、住院天數(shù)更短，術中出血量、住院費用相對更高，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。術后1周、1、3、6、12個月，觀察組Harris功能評分較對照組更高（P<0.05）。術后1.d對照組血紅蛋白丟失量、視覺模擬評分（VAS）低于觀察組（P<0.05）；與術后1.d比較，術后7.d兩組血紅蛋白丟失量增加，但觀察組在組間比較更低（P<0.05）；兩組VAS評分降低，且觀察組在組間比較更低（P<0.05）。觀察組下肢相對長度在組間比較更低（P<0.05）。術后隨訪期間，觀察組術后并發(fā)癥發(fā)生率為12.24%，與對照組的8.16%比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。結(jié)論：相較股骨近端防旋髓內(nèi)釘內(nèi)固定，人工股骨頭置換治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折術中創(chuàng)傷大、費用更高，可縮短下肢相對長度，緩解術后疼痛，改善患者術后康復情況，促進關節(jié)功能的改善，且并未增加術后并發(fā)癥的發(fā)生風險。

【關鍵詞】股骨轉(zhuǎn)子間骨折；老年；人工股骨頭置換；股骨近端防旋髓內(nèi)釘；內(nèi)固定；關節(jié)功能；疼痛

【中圖分類號】R683.42.【文獻標識碼】A.【文章編號】2096-5249（2022）21-0049-04

老年人群髖部肌群收縮能力及關節(jié)功能可發(fā)生進行性退化，增加了股骨轉(zhuǎn)子間骨折的發(fā)生風險，手術治療為老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的主要治療方案，但手術操作具有一定創(chuàng)傷性，臨床亟需探索療傷確切且創(chuàng)傷低，還可促進關節(jié)功能恢復的手術方案。股骨近端防旋髓內(nèi)釘內(nèi)固定為老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折治療的主要手術方法，可一定程度復位骨折部位，但老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者恢復能力較弱，骨折后骨折部分愈合較差，可能影響治療效果[1]。人工股骨頭置換則通過直接置換股骨對股骨轉(zhuǎn)子間骨折進行治療，但術中置入假體造成創(chuàng)傷較大，可能對患者術后康復造成不良影響，目前人工股骨頭置換與股骨近端防旋髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的療效仍有待進一步探究。本研究旨在對比手術方案治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的效果，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

納入2016年1月至2021年2月本院收治的老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者98例，以隨機數(shù)字表法分為對照組、觀察組，各49例。對照組男21例，女28例；EvansJensen分型[2]為Ⅲ型15例，Ⅳ型27例，Ⅴ型7例；年齡60～85（71.16±4.22）歲；體重指數(shù)（BMI）19～28（22.61±1.50）kg/m2。觀察組中男24例，女25例；Evans-Jensen分型為Ⅲ型14例，Ⅳ型28例，Ⅴ型7例；年齡60～86（70.95±3.58）歲；BMI 19～29 （22.80±1.34）kg/m2。兩組一般資料比較無差異（P>0.05）?；颊呔橥?。

納入標準：（1）符合《實用骨科學（第三版）》[3]中股骨轉(zhuǎn)子間骨折相關診斷標準者；（2）新鮮骨折者；（3）既往無股骨手術史者；（4）肝腎功能正常者等。

排除標準：（1）合并胸、腹部等多發(fā)傷病者；（2）髖關節(jié)發(fā)育不良、先天性髖關節(jié)脫位者；（3）合并精神病或精神障礙無法配合治療及檢查者；（4）合并全身或關節(jié)感染者；（5）參與其他相關試驗者等。

1.2 方法

對照組接受股骨近端防旋髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療，在影像學指導下，對患肢進行牽引及復位，確定復位滿意后，在股骨大轉(zhuǎn)子頂點位置開始切開皮膚，非銳性分離臀部肌肉，確定大轉(zhuǎn)子頂點，在此進行開孔、插針、擴髓、置入主釘?shù)牟僮?，再在股骨頸下方1/3的部位置入導針，在影像學檢測的注視下鉆孔，通過導針置入螺旋刀片，避免髖內(nèi)翻，如出現(xiàn)一定外翻無需處理，最后鎖入遠端鎖釘及近端尾帽，采用靜力鎖定，影像學檢查確認骨折復位滿意后對切口進行重復沖洗，最后逐層縫合切口。

觀察組接受人工股骨頭置換治療。取股骨后外側(cè)入路切開皮膚，電凝止血，將患側(cè)髖關節(jié)翻開，觀察骨折線情況，適當切斷外旋肌，并將髖關節(jié)囊后部分開，探查骨折塊及其周圍肌肉筋膜纖維的附著點，低盡量損傷情況下取出股骨頭，根據(jù)影像學觀察確定前傾角，觀察股骨頭打小，由小到大依次進行股骨開口擴髓，擴髓完成后挑選股骨柄假體，沖洗髓腔后將其置入，安裝股骨頭試模后復位髖關節(jié)，輔助骨折部位聚合；復位髖關節(jié)后，保證股骨距的連續(xù)性，檢查髖關節(jié)活動范圍，無誤后逐層縫合各層。兩組均隨訪12個月。

1.3 觀察指標

（1）手術相關指標 比較兩組手術及完全負重時間、臥床天數(shù)、術中出血量、住院天數(shù)、住院費用。（2）術后不同時間點髖關節(jié)功能 術后1周、1、3、6、12個月，比較兩組Harris功能評分[4]，Harris評分包括疼痛、功能等5個維度，總得分0～100分，得分的提高表示患者髖關節(jié)功能也有所提高。（3）血紅蛋白丟失量、下肢相對長度、疼痛 比較兩組術后1 d、術后7 d，兩組血紅蛋白丟失量及疼痛情況，采集兩組術前、術后1 d、術后7 d空腹靜脈血2 mL，采用全自動血液細胞分析儀（深圳邁瑞生物醫(yī)學電子股份有限公司）檢測血紅蛋白水平，計算術后1 d、術后7 d血紅蛋白丟失量=術前血紅蛋白水平-術后1 d或7 d血紅蛋白水平，通過視覺模擬評分（VAS）[5]評價兩組疼痛情況，得分0～10分，得分越高患者疼痛程度越高，下肢相對長度則通過檢測骨盆正位及患髖正側(cè)位X線片進行測量，取絕對值。（4）術后并發(fā)癥 術后隨訪期間觀察兩組并發(fā)癥（感染、深靜脈血栓、再次骨折、股骨頭壞死、髖關節(jié)脫位）發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學方法

使用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件進行分析。計數(shù)資料以[n（%）]表示，使用χ2檢驗；計量資料用（x—±s）表示，行t檢驗，多時間點比較采用重復測量方差分析。以P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 手術相關指標

與對照組相比，觀察組完全負重時間、臥床天數(shù)、住院天數(shù)更短，術中出血量、住院費用相對更高，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；兩組手術時間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表1。

2.2 髖關節(jié)功能

術后1周、1、3、6、12個月，兩組Harris功能評分具有提高的趨勢，且觀察組相對更高，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表2。

2.3 血紅蛋白丟失量、下肢相對長度及疼痛

術后1 d對照組血紅蛋白丟失量、VAS低于觀察組；與術后1 d比較，術后7 d兩組血紅蛋白丟失量增加，但觀察組在組間比較更低，兩組VAS評分降低，且觀察組在組間比較更低，差異均具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。觀察組下肢相對長度在組間比較更低，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表3。

2.4 并發(fā)癥

觀察組術后并發(fā)癥發(fā)生率為12.24%，對照組為8.16%，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表4。

2.5 影像學圖片

患者，男，82歲，術前X線檢查右股骨粗隆間粉碎性骨折（圖A），人工股骨頭置換術后1個月復查X線假體未發(fā)生位移，與髖關節(jié)結(jié)合良好（圖B）；患者，女，年齡78歲，術前X線檢查右股骨粗隆間粉碎性骨折（圖C），股骨近端防旋髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療術后1個月復查骨折部位未完全愈合，支撐作用較弱（圖D）。見圖1。

3 討論

老年人群股骨轉(zhuǎn)子間骨折發(fā)病率較高，臨床治療方法多樣，但患者手術干預類型、手術操作方法、術后康復效果、并發(fā)癥等情況仍無定論，內(nèi)固定創(chuàng)傷低，可降低患者術中創(chuàng)傷，提高治療效果，但關節(jié)置換可優(yōu)化圍術期處理，提高患者關節(jié)功能，本研究比較人工股骨頭置換、股骨近端防旋髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的療效，取得一定進展。

圍術期指標為手術干預效果考察的重要方面，本研究結(jié)果顯示，觀察組完全負重時間、臥床天數(shù)、住院天數(shù)更短，術中出血量、住院費用相對更高，觀察組下肢相對長度在組間比較更低，術后1 d對照組血紅蛋白丟失量、VAS低于觀察組，術后7 d觀察組血紅蛋白丟失量、VAS評分在組間比較更低，提示相較股骨近端防旋髓內(nèi)釘內(nèi)固定，人工股骨頭置換治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折術中創(chuàng)傷更大費用更高，但可改善患者術后康復情況，降低下肢相對長度，緩解術后疼痛。分析其原因為，老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者骨質(zhì)較差，骨生長緩慢，即使應用了拉力釘負荷小、抗剪切力好的股骨近端防旋髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療方案，仍難以改善術后康復效果[6-8]。而人工股骨頭置換術中需置入假體，手術費用增加，且切口較大，解剖組織多，外旋肌群在剝離時術中出血量增加，但無需行骨折復位牽拉過度，降低了髖關節(jié)外翻程度，避免下肢相對長度變化，且術后無需患者骨質(zhì)愈合，可提高關節(jié)穩(wěn)定性，可縮短患者完全負重時間、臥床天數(shù)、住院天數(shù)，降低術后組織康復過程中血紅蛋白丟失，幫助患者早期進行康復訓練，緩解術后疼痛[9-10]。

關節(jié)功能的改善為老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者接受治療的迫切需求，本研究結(jié)果顯示，術后1周、1、3、6、12個月，觀察組Harris功能評分相對更高，術后隨訪期間，兩組術后并發(fā)癥發(fā)生率類似，提示相較股骨近端防旋髓內(nèi)釘內(nèi)固定，人工股骨頭置換治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折不僅可幫助髖關節(jié)功能的提高，且并未增加安全風險。人工股骨頭置換術可以直接修正髖關節(jié)畸形，可避開骨折組織的自我愈合困難的問題，幫助患者早日進行關節(jié)功能的訓練及承重，可提高患者生活質(zhì)量[11-13]；并降低骨折康復期間臥床所形成的血栓性疾病的并發(fā)癥，彌補了人工股骨頭置換術切口更大對關節(jié)功能恢復產(chǎn)生的不良影響[14]。姚國仕等[15]研究亦顯示，人工股骨頭置換治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折術可改善患者關節(jié)功能與本研究結(jié)果類似。

綜上，相較股骨近端防旋髓內(nèi)釘內(nèi)固定，人工股骨頭置換治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折術中創(chuàng)傷更大費用更高，但可縮短下肢相對長度，促進關節(jié)功能的改善，改善患者術后康復情況，緩解術后疼痛，且并未增加術后并發(fā)癥的發(fā)生風險。但本研究為樣本量有限的單中心研究，人工股骨頭置換、股骨近端防旋髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的療效及機制仍有待進一步研究予以驗證

參考文獻

[1] 韓冰，劉宏濱，張傳開，等. 人工股骨頭置換與股骨近端防旋髓內(nèi)釘治療高齡外側(cè)壁危險型股骨轉(zhuǎn)子間骨折的比較[J]. 中國組織工程研究，2020，24（3）：329-334.

[2] 袁功武，洪澤亞，李志鋼，等. 生物型人工股骨頭置換與PFNA治療高齡Evans-Jensen Ⅲ型股骨轉(zhuǎn)子間骨折的對比觀察[J]. 生物骨科材料與臨床研究，2022，19（1）：39-43.

[3] 胥少丁，葛寶豐，徐印歡. 實用骨科學（第三版）[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2006：1198.

[4] 王爭榮，魏翀，劉利軍. 兩種髖關節(jié)置換術對股骨頭壞死患者髖關節(jié)Harris評分及運動功能影響的比較[J].貴州醫(yī)藥，2019，43（4）：598-600.

[5] 趙盼盼，劉智斌，王斌. 基于VAS評分評價點揉缺盆、天宗、肩貞治療臂叢神經(jīng)痛的臨床療效[J]. 長春中醫(yī)藥大學學報，2019，35（3）：494-497.

[6] 薄舒心，王倩，陳萍. 生物型人工股骨頭置換術和PFNA內(nèi)固定術治療老年EvansⅢ Ⅳ型股骨轉(zhuǎn)子間骨折效果對比[J]. 河北醫(yī)學，2020，26（2）：259-263.

[7] 劉小雷，王炎，田紀偉，等. 人工股骨頭置換術與股骨近端防旋髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療高齡不穩(wěn)定性股骨轉(zhuǎn)子間骨折的臨床效果比較[J]. 國際骨科學雜志，2020，41（5）：312-317.

[8] 曾浩，劉忠，伍峰. 不同植入物修復老年不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折：生物相容性特征[J]. 中國組織工程研究，2015，19（39）：6339-6344.

[9] 董睿，何幫劍，毛強，等. 人工股骨頭置換與Gamma帶鎖髓內(nèi)釘治療高齡不穩(wěn)定股骨轉(zhuǎn)子間骨折的療效比較[J]. 浙江臨床醫(yī)學，2020，22（10）：1395-1397.

[10] 李榮西. 股骨近端鈦絲固定加人工股骨頭置換治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折[J]. 臨床骨科雜志，2020，23（6）：851-853.

[11] 常繼輝，羅斌，羅健. 骨水泥型雙極人工股骨頭置換術治療老年股骨轉(zhuǎn)子間粉碎性骨折臨床分析[J]. 創(chuàng)傷外科雜志，2015，17（2）：127-130.

[12] 賈士軍. 股骨近端帶鎖防旋髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療44例股骨粗隆間粉碎性骨折患者的臨床效果觀察[J]. 中國藥物與臨床，2019，19（10）：1648-1650.

[13] 韋新寧，韋仁智，韋炳相，等. 股骨近端解剖型鎖定加壓鋼板內(nèi)固定治療老年股骨轉(zhuǎn)子間粉碎性骨折168例臨床分析[J]. 廣西醫(yī)科大學學報，2017，34（8）：1219-1221.

[14] 張平方，王鑫，馬蒲陽，等. 生物型人工髖關節(jié)置換術對高齡不穩(wěn)定股骨轉(zhuǎn)子間粉碎性骨折的療效及對骨密度水平的影響[J]. 四川醫(yī)學，2019，40（11）：1138-1141.

[15] 姚國仕，李長江，高凱飛，等. 人工股骨頭置換治療高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折[J]. 臨床骨科雜志，2021，24（4）：570.