黃維 王移蝶 黃麗珊

【摘要】 目的：探討吞咽-攝食管理聯(lián)合吞咽操訓練對改善腦卒中后吞咽障礙患者功能的影響。方法：選取2020年6月-2021年3月莆田市第一醫(yī)院收治的70例腦卒中后吞咽障礙患者作為研究對象，采用隨機數(shù)字表法將其分為對照組（常規(guī)康復護理）和觀察組（吞咽-攝食管理聯(lián)合吞咽操訓練），每組35例。比較兩組臨床效果、護理前后吞咽障礙篩查量表評分（Burke評分）、電視透視吞咽功能檢查（videofluoroscpic swallowing study，VFSS）評分及生活質量評分。結果：觀察組總有效率明顯高于對照組（字2=11.67，P=0.00）。護理后，兩組Burke評分均低于護理前，VFSS評分、各維度SWAL-QOL評分均高于護理前，且觀察組均優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結論：吞咽-攝食管理聯(lián)合吞咽操訓練，能有效促進腦卒中后吞咽障礙患者吞咽功能恢復，提高其生活質量，對患者預后具有積極作用，值得推廣應用。

【關鍵詞】 攝食訓練 吞咽操訓練 康復護理 腦卒中 吞咽障礙

Effect of Swallowing-feeding Management Combined with Swallowing Exercise Training on Improving Function of Patients with Dysphagia after Stroke/HUANG Wei， WANG Yidie， HUANG Lishan. //Medical Innovation of China， 2022， 19（10）： 114-118

[Abstract] Objective： To explore the effect of swallowing-feeding management combined with swallowing exercise training on improving the function of patients with dysphagia after stroke. Method： A total of 70 patients with dysphagia after storke admitted to First Hospital of Putian City from June 2020 to March 2021 were selected as the research objects. They were divided into the control group （conventional rehabilitation nursing） and the observation group （swallowing-feeding management combined swallowing exercise training） by random number table method， 35 cases in each group. The clinical effect， before and after nursing dysphagia screening scale （Burke score）， videofluoroscpic swallowing study （VFSS） score and quality of life score of two groups were compared. Result： The total effective rate of the observation group was significantly higher than that of the control group （字2=11.67， P=0.00）. After nursing， Burke scores of two group were lower than those before nursing， VFSS scores and all dimensions of SWAL-QOL scores were higher than those before nursing， and observation group were better than those of control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion： Swallowing-feeding management combined with swallowing exercise training can effectively promote promote the recovery of swallowing function and quality of life in patients with dysphagia after stroke， it has a positive effect on prognosis， and it is worthy of promotion and application.

[Key words] Feeding training Swallowing exercise training Rehabilitation nursing Stroke Dysphagia

First-author’s address： First Hospital of Putian City， Fujian Province， Putian 351100， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2022.10.027

腦卒中是多種腦血管疾病的嚴重表現(xiàn)形式，具有較高的致殘率、死亡率，是危害人類生命健康的主要疾病[1]。研究表明，腦卒中后吞咽障礙在急性期發(fā)病率高達50%以上，其主要表現(xiàn)為進食困難、誤吸等，導致患者不能正常飲食。同時還可能影響機體對營養(yǎng)物質、水分等攝取，導致患者出現(xiàn)營養(yǎng)不良、機體脫水等，進而誘發(fā)肺部感染，導致疾病治療難度加大，增加了再次卒中及死亡風險[2-3]。研究發(fā)現(xiàn)，盡早開展有效的康復鍛煉，不僅可有效降低并發(fā)癥發(fā)生風險，還可促進攝食-吞咽功能恢復[4]。目前臨床上多采用吞咽基礎訓練和攝食訓練，通過評估患者吞咽障礙程度，為其制定更有效的干預措施，對避免咽部肌群萎縮及改善其吞咽障礙癥狀具有一定作用，但無法為患者帶來更突出的干預效果。隨著研究不斷深入，吞咽操訓練的實施逐漸產(chǎn)生了諸多積極影響，主要對吞咽障礙患者實施具有科學性、規(guī)范性的吞咽器官運功鍛煉，有效恢復吞咽肌力，加速病情恢復[5-6]。但目前該模式結合攝食訓練報告較少，基于此，本研究筆者將吞咽-攝食管理聯(lián)合吞咽操訓練模式應用于腦卒中后吞咽功能障礙患者中，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年6月-2021年3月莆田市第一醫(yī)院收治的70例腦卒中后吞咽障礙患者作為研究對象。（1）納入標準：①均符合《中國腦血管病防治指南》中關于腦卒中的診斷標準，且經(jīng)影像學檢測證實[7];②伴有明顯的吞咽障礙、飲水嗆咳，且洼田飲水試驗Ⅱ級及以上;③認知功能正常，無語言障礙，病情穩(wěn)定。（2）排除標準：①合并食管癌、口腔癌等非腦卒中所致吞咽功能障礙;②伴有嚴重心腦、肝、肺、腎等重要臟器功能不全;③腦血管疾?。ㄊ罚┗蚓耦惣膊。ㄊ罚?④依從性差或不配合。采用隨機數(shù)字表法將其分為對照組35例和觀察組35例。本研究已經(jīng)醫(yī)院倫理學委員會批準，患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 方法 對照組行常規(guī)康復護理，主要包括心理疏導、健康宣教、面部功能訓練、感覺刺激、吞咽訓練等。在對照組基礎上，觀察組主要接受吞咽-攝食管理聯(lián)合吞咽操訓練，具體如下。

1.2.1 吞咽基礎訓練 以下訓練頻率不低于20次，5 min/次，2次/d。（1）舌肌、咀嚼肌運動：首先對舌肌和咀嚼肌進行按摩，再指導患者張嘴并緩慢放松，將舌盡力向外伸，進行上下、左右運動鍛煉。（2）頰肌、喉部內(nèi)收肌運動：囑患者張嘴后閉上，使臉頰部充滿氣體，并隨呼氣緩慢吐出。還可幫助患者帶上一次性手套，并將其手指放于患者口中，模仿吸吮動作，以收縮頰部與輪匝肌肉運動。（3）冷刺激及空吞咽訓練：護理成員將準備好的小冰塊或冰凍棉棒輕輕刺激患者舌根、咽后壁、軟腭等部位，并指導患者做空吞咽動作。（4）發(fā)聲練習：指導患者首先進行單字、單音練習，如你、我等，發(fā)聲的同時進行張閉口動作，聲門開、閉合有助于鍛煉患者口唇、聲門閉鎖能力。（5）咳嗽訓練：指導患者通過努力咳嗽，從而建立排除氣管異物的防御反射。

1.2.2 攝食訓練 （1）進食環(huán)境：注意攝食環(huán)境的整理，包括干凈、無外界打擾因素、安靜等。注意患者口腔環(huán)境，防止食物殘渣剩留口腔所造成的口腔炎癥。并準備氧氣、吸引器等急救器材。（2）體位：視病情而定，對能坐患者取軀干豎直、頭正中、頸部輕度向前屈曲位，針對不能坐的患者取軀干30°仰臥位，頭部前屈位，針對伴有偏癱癥狀患者，采用軟枕墊起，防止誤吸。（3）食物形態(tài)：餐前可少量飲用冰水再進食，選取有黏性的米糊、面糊等流質作為早期訓練食物，所選食物應避免難咀嚼、黏性、干燥等。（4）入口量及速度：嚴格控制食量，以一口量為宜，根據(jù)患者吞咽功能恢復程度，適當增加一口食量體積，進食速度不易過快，持續(xù)30 min為宜，避免進食過多造成食物殘留、漏出等不良現(xiàn)象。

1.2.3 吞咽操訓練 （1）頰肌鍛煉：通過哨子、肥皂泡等進行縮唇呼吸練習，指導患者以吹口哨的嘴型進行呼吸練習，其次使用吹氣球的方式鼓起腮部，隨后用力收緊腮部，交替進行，促進頰部訓練。（2）舌肌鍛煉：舌頭外伸進行左、右活動，其次將舌頭盡量前伸再盡量回縮，有助于提高舌部靈活性。（3）咽喉肌鍛煉：通過鼻咽深吸氣，然后保持閉氣，隨后緩慢呼氣，在此訓練過程中保持自然呼吸、咳嗽訓練，通過咳嗽排出分泌物。（4）唇部鍛煉：引導患者張嘴發(fā)音“yi”或縮唇發(fā)音“f”，利用壓舌板將其兩側唇部壓緊，5 s后再放松并呼氣發(fā)聲。以上訓練頻率為5 min/次，2次/d，連續(xù)訓練3個月。

1.3 觀察指標與評價標準

1.3.1 臨床效果 根據(jù)《2016版成人腦卒中康復指南》評價兩組臨床效果，顯效：無吞咽障礙，且吞咽行為正常;有效：吞咽障礙有明顯好轉，且能少量吞咽;無效：吞咽障礙無好轉[8]?？傆行?顯效+有效。

1.3.2 吞咽障礙篩查量表評分（Burke評分）、電視透視吞咽功能檢查（videofluoroscpic swallowing study，VFSS）評分 采用Burke吞咽障礙篩查表對兩組護理前后吞咽功能情況進行評價，包括進食時間延長、腦干卒中、進食量低于正常食量的一半、飲水試驗時出現(xiàn)咳嗽等，患者出現(xiàn)以上≥1項癥狀評為陽性，每個陽性癥狀計1分，分數(shù)越高吞咽障礙越嚴重[9]。采用VFSS評分比較兩組吞咽情況，包括口腔期、咽喉期、食管期3個維度，總分10分，<2分為重度異常，2～6分為中度異常，7～9分為輕度異常，10分為正常[10]。

1.3.3 生活質量評分 采用吞咽障礙特異性生活質量表（swallowing related quality of life，SWAL-QOL）評價，包括吞咽負擔、進食時間、進食意愿、食物選擇、語言交流、飲食恐懼、社會功能、心理健康、疲憊、睡眠、吞咽癥狀頻率11個維度，每個維度得分0～100分，評分越高生存質量越高[11]。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 21.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗;計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗和Fisher確切概率法。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 兩組性別、年齡、病程及病理類型比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

2.2 兩組臨床效果比較 觀察組總有效率為94.29%，顯著高于對照組的60.00%（字2=11.67，P=0.00），見表2。

2.3 兩組護理前后Burke、VFSS評分比較 護理前，兩組護理前Burke、VFSS評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;護理后，兩組Burke評分均低于護理前，VFSS評分均高于護理前，且觀察組均優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表3。

2.4 兩組護理前后各維度SWAL-QOL評分比較 護理前，兩組各維度SWAL-QOL評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;護理后，兩組各維度SWAL-QOL評分均高于護理前，且觀察組均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表4。

3 討論

吞咽障礙主要是因下頜、雙唇、舌、咽喉、食管等器官結構或功能受損無法有效將食物輸送至腸胃的過程[12]。研究顯示，我國每年新增腦卒中患者高達200萬人，其中30%～65%患者遺留不同程度的吞咽功能障礙，導致患者飲食攝入較差，在飲水、進食過程中易出現(xiàn)嗆咳、誤吸等現(xiàn)象，若未盡早采取有效的治療措施，易引發(fā)窒息、吸入性肺炎等并發(fā)癥，不僅對患者生理、心理造成較大的不適感，甚至對患者預后造成嚴重影響，導致住院時間延長，經(jīng)濟負擔加重，其生活質量明顯下降[13-15]。目前，臨床上針對腦卒中后吞咽障礙患者尚無特異性藥物治療，康復訓練已成為促進患者康復的主要手段，盡早進行有效訓練對改善其中樞神經(jīng)系統(tǒng)、降低咽部肌群萎縮風險、提高患者預后具有重要意義。

吞咽基礎訓練和攝食訓練是臨床常用的直接康復吞咽訓練方法，以改善吞咽功能為目的，通過訓練過程增加咽部肌群肌力，能有效促進吞咽動作協(xié)調(diào)性[16]。有研究發(fā)現(xiàn)，腦卒中后吞咽障礙康復是一個較復雜的訓練過程，早期的攝食訓練能使患者的吞咽功能獲得不同程度恢復，但無法為患者帶來更突出的干預效果[17-18]。還有研究指出，吞咽功能訓練操是一項吞咽器官運功鍛煉方法，通過鍛煉可刺激已被破壞的機體運功反射弧得到重建，以達到吞咽肌力恢復的目的[19-20]。并建議在患者意識清楚、生命特征平穩(wěn)時，即可同時進行，使得其康復效果更為顯著。目前關于該模式在腦卒中后吞咽障礙中的應用研究較少，故本研究將該模式應用于腦卒中后吞咽障礙患者干預中，通過臨床效果、吞咽功能恢復情況、患者生活質量三個方面探討干預效果。

本研究結果顯示：觀察組總有效率顯著高于對照組（P<0.05）。說明吞咽-攝食管理聯(lián)合吞咽操訓練有助于促進吞咽功能恢復，確保對營養(yǎng)物質的攝入，幫助患者康復。護理后，兩組Burke評分均低于護理前，VFSS評分均高于護理前，且觀察組均優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。這得益于本研究從吞咽基礎訓練、攝食訓練、吞咽操訓練三個方面進行全面的康復訓練，不僅增加口腔肌肉活動協(xié)調(diào)性，逐漸修復吞咽反射功能，避免吞咽肌群出現(xiàn)萎縮，還降低食物漏出、誤咽等危險。護理后，兩組各維度SWAL-QOL評分均高于護理前，且觀察組均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。提示該模式能促使患者生活質量不斷提高，進一步促進吞咽功能恢復。

綜上所述，開展吞咽-攝食管理聯(lián)合吞咽操訓練，能有效促進患者吞咽功能恢復，提高其生活質量，對患者預后具有積極作用，值得推廣應用。

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（收稿日期：2021-06-21） （本文編輯：程旭然）