廖建國

（平樂縣中醫(yī)醫(yī)院骨科，廣西桂林 542400）

骨質(zhì)疏松是一組以骨量減少和骨組織微結(jié)構(gòu)破壞為主要特征的疾病，可導(dǎo)致骨脆性增加，強(qiáng)度下降[1]。對于基礎(chǔ)狀況一般的老年骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折患者，既往臨床主張進(jìn)行藥物、臥床休息、支具等常規(guī)保守治療，但臥床休息易發(fā)生墜積性肺炎、泌尿系統(tǒng)感染、深靜脈血栓、褥瘡等并發(fā)癥，影響患者生存質(zhì)量；同時會導(dǎo)致骨量進(jìn)一步丟失，使骨質(zhì)疏松程度加重，形成惡性循環(huán)，因此早期進(jìn)行有效治療尤為重要[2]。經(jīng)皮椎體成形術(shù)是在影像系統(tǒng)監(jiān)視下，經(jīng)皮穿刺至病變椎體，向椎體內(nèi)注射骨水泥，以達(dá)到矯正后凸畸形、改善功能、緩解疼痛等效果的微創(chuàng)手術(shù)[3]。椎體成形術(shù)可通過單側(cè)和雙側(cè)等2種椎弓根穿刺途徑注入骨水泥，對于2種術(shù)式的選擇，目前報道觀點(diǎn)并不一致，尚未形成統(tǒng)一意見[4]。本研究根據(jù)患者手術(shù)前、后臨床指標(biāo)和影像學(xué)指標(biāo)，對2種穿刺途徑下椎體成形術(shù)的療效和安全性進(jìn)行評估，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年8月至2021年5月平樂縣中醫(yī)醫(yī)院收治的200例老年骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折患者為研究對象，進(jìn)行回顧性研究。根據(jù)手術(shù)方式分為單側(cè)組（110例）和雙側(cè)組（90例）。單側(cè)組患者中男性24例，女性86例；年齡56～94歲，平均年齡（75.63±8.31）歲；病程3～15 d，平均病程（6.12±1.25）d。雙側(cè)組患者中男性20例，女性70例；年齡60～90歲，平均年齡（74.78±8.49）歲；病程3～17 d，平均病程（6.09±1.18）d。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)平樂縣中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，并確診；②經(jīng)體格檢查，胸腰段脊柱棘突有局限性壓痛、叩擊痛者；③經(jīng)影像學(xué)檢查，新鮮骨折，椎弓根及椎體后壁完整者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①陳舊性骨折、病理性骨折；②合并嚴(yán)重心腦血管疾病者；③局部或全身感染未控制者；④嚴(yán)重凝血功能障礙者。

1.2 手術(shù)方法 術(shù)前完善各項常規(guī)檢查、影像學(xué)檢查。入院后取軟枕置于病變椎體處，利用軟組織合頁作用進(jìn)行體位復(fù)位。術(shù)前開放靜脈通道，予以患者心電監(jiān)護(hù)和低流量吸氧。患者取俯臥位，腹部懸空，保持胸腰段椎體處于過伸位，C型臂X線下，觀察病變椎體并進(jìn)行標(biāo)記，術(shù)區(qū)皮膚常規(guī)消毒鋪巾，以2%利多卡因（國藥集團(tuán)容生制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20043676，規(guī)格：5 mL∶0.1 g）進(jìn)行局部浸潤麻醉。

單側(cè)組：選擇病變椎體的椎弓根投影10點(diǎn)或2點(diǎn)方向作為進(jìn)針點(diǎn)，進(jìn)針采用錘擊進(jìn)針技術(shù)，套管針逐層進(jìn)入椎弓根、中部和前部；在C型臂X線透視下進(jìn)針方向合適，則繼續(xù)擰入，當(dāng)側(cè)位顯示針尖達(dá)到椎體前3/4處，針尖向頭側(cè)略傾斜適當(dāng)角度（30°），穿刺針頭過椎體中線且針尖斜面朝向椎體中線，則提示此處為理想的填充位。拔出穿刺針內(nèi)芯，取少量骨組織送病理檢查。配置壓力泵，連接骨水泥填充器，將調(diào)制好的骨水泥置入填充器中，調(diào)整壓力推注裝置，以專用注射套管將拉絲期的骨水泥先快后慢地注入椎體；確保椎體骨內(nèi)壓保持正常，減輕骨水泥注射過程中的疼痛，邊注射邊觀察骨水泥彌散情況，根據(jù)骨水泥彌散情況調(diào)整穿刺針斜面方向，骨水泥彌散快達(dá)到椎體后壁時停止注射；骨水泥完全固化后將穿刺針旋轉(zhuǎn)拔出，避免其沿著工作通道逆流，加壓止血，用敷料包扎傷口。

雙側(cè)組：采用與單側(cè)組相同的方法進(jìn)行雙側(cè)穿刺，和單側(cè)組主要區(qū)別在于導(dǎo)針穿刺過側(cè)位椎弓根影時，針尾向頭側(cè)傾斜角度約15°，針頭無需過椎體中線，保持針尖斜面朝向椎體中線即可。兩組患者術(shù)后均保持12 h平臥，12 h后坐起，嘗試在床上進(jìn)行腰背肌鍛煉，術(shù)后24 h佩戴腰帶，嘗試下地活動。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較兩組患者術(shù)前、后視覺模擬法評分（VAS）和 Oswestry 功能障礙（ODI）指數(shù)。采用VAS評分[6]評估疼痛程度，總分0～10分，分?jǐn)?shù)越高，則表明疼痛程度越嚴(yán)重。采用ODI指數(shù)[7]評估功能障礙嚴(yán)重程度，包括生活自理、步行、站立、性生活、旅游、社會生活、坐位、干擾睡眠、疼痛強(qiáng)度等10個項目，每個項目有6個選項，每個項目最高得分是為5 分。指數(shù)=（實(shí)際得分/50分）×100% ，指數(shù)越高，則表明功能障礙程度越嚴(yán)重。②比較兩組患者手術(shù)指標(biāo)。手術(shù)指標(biāo)包括：手術(shù)時間、術(shù)中透視次數(shù)。③比較兩組患者術(shù)前、后Coob角和術(shù)后椎體高度恢復(fù)率。分別于術(shù)前、術(shù)后，在椎體側(cè)位X線片上對Cobb角進(jìn)行測量，從最上傷椎的上緣、最下傷椎下緣分別作兩條平行線，再在平行線上作垂直線，其夾角為 Cobb 角。于術(shù)后計算椎體高度恢復(fù)率，測量椎體恢復(fù)高度后，計算其與正常椎體高度的比值。④比較兩組患者治療前、后生化指標(biāo)。于入院時和術(shù)后8周，抽取患者空腹靜脈血4 mL，以1 200 r/min轉(zhuǎn)速離心10 min，取血清，采用酶聯(lián)免疫吸附實(shí)驗法檢測基質(zhì)金屬蛋白酶-3（MMP-3）、白細(xì)胞介素-6（IL-6），均嚴(yán)格按照試劑盒說明書操作。⑤比較兩組患者骨水泥滲漏率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 24.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料以（±s）表示，組內(nèi)行配對t檢驗，組間行獨(dú)立樣本t檢驗；計數(shù)資料以[例（%）]表示，行χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)前、后VAS評分和ODI指數(shù)比較 術(shù)前，兩組患者VAS評分和ODI指數(shù)比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)差異（均P＞0.05）；術(shù)后，兩組患者VAS評分和ODI指數(shù)均降低，且單側(cè)組低于雙側(cè)組，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞ 0.05），見表1。

表1 兩組患者術(shù)前、后VAS評分和ODI指數(shù)比較（±s，分）

表1 兩組患者術(shù)前、后VAS評分和ODI指數(shù)比較（±s，分）

注：與術(shù)前相比，*P＜0.05。VAS：視覺模擬評分法；ODI：Oswestry 功能障礙指數(shù)。

組別 例數(shù) VAS評分 ODI指數(shù)術(shù)前 術(shù)后 術(shù)前 術(shù)后單側(cè)組 110 7.13±1.98 1.55±0.71* 53.85±8.21 20.02±2.14*雙側(cè)組 90 7.16±1.01 1.68±0.74* 53.83±8.22 21.08±9.12*t值 -0.131 -1.264 0.017 -0.251 P值 0.896 0.208 0.986 0.814

2.2 兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較 單側(cè)組患者的手術(shù)時間短于雙側(cè)組，術(shù)中透視次數(shù)少于雙側(cè)組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較（±s）

表2 兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較（±s）

組別 例數(shù) 手術(shù)時間（min）術(shù)中透視次數(shù)（次）單側(cè)組 110 30.36±3.25 10.23±2.25雙側(cè)組 90 41.12±2.56 15.36±3.25 t/χ2值 -25.577 -13.149 P值 0.000 0.000

2.3 兩組患者術(shù)前、后Coob角和術(shù)后椎體高度恢復(fù)率比較 術(shù)前，兩組患者Coob角比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞ 0.05）；術(shù)后，兩組患者Coob角、椎體高度恢復(fù)率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組患者術(shù)前、后Coob角和術(shù)后椎體高度恢復(fù)率比較（±s）

表3 兩組患者術(shù)前、后Coob角和術(shù)后椎體高度恢復(fù)率比較（±s）

注：與術(shù)前相比，*P＜0.05。

組別 例數(shù) Coob角（°） 椎體高度恢復(fù)率（%）術(shù)前 術(shù)后單側(cè)組 110 22.25±4.14 13.35±1.65* 94.23±3.25雙側(cè)組 90 22.44±4.16 13.51±1.71* 94.36±3.38 t/χ2值 -0.322 -0.671 -0.903 P值 0.748 0.503 0.417

2.4 兩組患者治療前、后生化指標(biāo)比較 治療前，兩組患者的MMP-3、IL-6水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）；治療后，兩組患者的MMP-3、IL-6水平均下降，且單側(cè)組低于雙側(cè)組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜ 0.05），見表4。

表4 兩組患者治療前、后生化指標(biāo)比較（±s，mmol/L）

表4 兩組患者治療前、后生化指標(biāo)比較（±s，mmol/L）

注：與術(shù)前相比，*P＜0.05。MMP-3：基質(zhì)金屬蛋白酶-3；IL-6：白細(xì)胞介素-6。

組別 例數(shù) MMP-3 IL-6治療前 治療后 治療前 治療后單側(cè)組 110 30.25±4.11 22.13±3.01* 7.25±0.54 2.14±0.25*雙側(cè)組 90 29.31±4.25 25.31±3.02* 7.33±0.64 3.87±0.54*t值 1.585 -7.422 -0.959 -29.921 P值 0.115 0.000 0.339 0.000

2.5 兩組患者骨水泥滲漏率比較 單側(cè)組患者骨水泥滲漏率為4.55%，雙側(cè)組骨水泥滲漏率為13.33%，組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.915，P＜0.05）。

3 討論

老年人各器官、組織均呈退行性改變，活性維生素D合成量減少，鈣吸收能力下降，導(dǎo)致骨吸收大于骨形成，加之老年患者活動量下降，腰背肌肉強(qiáng)度不足，后方韌帶復(fù)合體的保護(hù)功能被削弱[8]。脊柱的胸腰段正處于兩個生理弧度的交匯處，是用力的主要集中部位，加上椎體的骨吸收并非均質(zhì)性，因此老年骨質(zhì)疏松患者發(fā)生椎體壓縮性骨折時多呈現(xiàn)非對稱性壓縮，多集中在胸腰段[9]。椎體壓縮以后形成的“真空”現(xiàn)象可導(dǎo)致椎體不穩(wěn)、骨折不愈合，嚴(yán)重時可并發(fā)創(chuàng)傷后椎體遲發(fā)性骨壞死，引起腰背部慢性疼痛，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[10]。保守治療效果一般，且并發(fā)癥多，而開放手術(shù)創(chuàng)傷大，加上骨質(zhì)疏松的椎體骨質(zhì)對內(nèi)固定物把持力不佳，易出現(xiàn)內(nèi)固定物松動、滑脫，導(dǎo)致手術(shù)失敗；同時患者年齡大，合并多種基礎(chǔ)疾病，對手術(shù)耐受力顯著下降，這些因素均導(dǎo)致開放手術(shù)應(yīng)用受限。

目前，經(jīng)皮椎體成形術(shù)在脊柱胸腰段骨折中已經(jīng)得到廣泛應(yīng)用。骨質(zhì)疏松患者可出現(xiàn)多個椎體壓縮，但并非每個壓縮椎體均會引起腰背部疼痛，因此術(shù)前必須進(jìn)行影像學(xué)輔助檢查，確定病變。此次研究中，術(shù)后，兩組患者VAS評分和ODI指數(shù)均降低，且單側(cè)組低于雙側(cè)組，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義；術(shù)后，兩組患者Coob角、椎體高度恢復(fù)率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，提示雙側(cè)和單側(cè)注射均能有效改善患者疼痛程度，恢復(fù)椎體功能。單側(cè)組患者的手術(shù)時間短于雙側(cè)組，術(shù)中透視次數(shù)少于雙側(cè)組，骨水泥滲漏率低于雙側(cè)組，提示單側(cè)穿刺能夠縮短手術(shù)進(jìn)程，簡化手術(shù)操作，且術(shù)后骨水泥滲漏的發(fā)生率較低。如上結(jié)果分析如下：單側(cè)注射時，適當(dāng)加大了進(jìn)針角度，注射的骨水泥均越過了中線到達(dá)對側(cè)，彌散均勻，有效填充整個椎體，延長了骨性通道，因此有效降低了椎旁組織和穿刺通道骨水泥滲漏風(fēng)險。在達(dá)到與雙側(cè)注射相當(dāng)?shù)纳锪W(xué)效果的同時，不引起非注射側(cè)塌陷與脊柱側(cè)凸，省去對側(cè)注射的手術(shù)時間，縮小了創(chuàng)傷范圍。MMP-3是一種鋅和鈣離子依賴性肽鏈內(nèi)切酶，由破骨細(xì)胞表達(dá)，參與了骨破壞調(diào)控和骨質(zhì)疏松炎癥，骨關(guān)節(jié)不穩(wěn)定性會刺激MMP-3分泌[11]。IL-6是促炎因子，在骨折患者的血清中有高表達(dá)，其可作為骨折、骨質(zhì)疏松炎癥的輔助判定指標(biāo)[12]。治療后，兩組患者的MMP-3、IL-6水平均下降，且單側(cè)組低于雙側(cè)組，提示單側(cè)注射骨水泥對骨代謝平衡恢復(fù)程度影響更大。相關(guān)研究指出，單側(cè)和雙側(cè)椎弓根注射在椎體剛度恢復(fù)上效果相似，單側(cè)注射強(qiáng)度恢復(fù)雖然較雙側(cè)小，但仍較正常椎體高，因此兩種注射途徑在恢復(fù)椎體生物力學(xué)、改善疼痛方面的效果并無顯著差異[13]。

綜上所述，單側(cè)和雙側(cè)經(jīng)皮穿刺椎體成形術(shù)治療骨質(zhì)疏松性椎體骨折的止痛效果及恢復(fù)椎體功能的效果相當(dāng)，而單側(cè)注射可減少術(shù)中損傷范圍，降低骨水泥滲漏率，后期可擴(kuò)大樣本量探究其遠(yuǎn)期效果差異。