馬莉，葛寶蘭，耿榮梅,高芳

(1.北京大學(xué)第三醫(yī)院 急診科，北京 100191；2.北京大學(xué)第三醫(yī)院 護(hù)理部)

急診科危重患者較多，因此要求急診科護(hù)士具備較強(qiáng)的專業(yè)知識(shí)和應(yīng)急能力。我院根據(jù)既往研究[1]，將護(hù)士崗位層級(jí)劃分為基礎(chǔ)層、執(zhí)行層、主管層。而急診主管層護(hù)士面對(duì)的均為急危重癥患者，因此對(duì)其提出了更高的專業(yè)要求，需工作年限≥5年且通過(guò)全國(guó)主管護(hù)師考試、院內(nèi)教學(xué)評(píng)估、論文發(fā)表后參加科室內(nèi)綜合能力考核。傳統(tǒng)對(duì)臨床護(hù)士的考核模式主要圍繞理論和操作，形式單一，不能客觀反映其綜合能力?？陀^結(jié)構(gòu)化臨床考核(objective structured clinical examination，OSCE)又稱多站式考核，是一種客觀、全面、有效的評(píng)估臨床能力的考核辦法[2-5]。現(xiàn)有研究已成功將OSCE應(yīng)用于急診臨床護(hù)士、?？谱o(hù)士、規(guī)培人員和醫(yī)學(xué)院校，但未體現(xiàn)對(duì)急診主管層護(hù)士的針對(duì)性，考核內(nèi)容尚不全面，缺乏心電圖識(shí)別、?？撇轶w、溝通、轉(zhuǎn)運(yùn)前核查等相關(guān)領(lǐng)域，且各站點(diǎn)考核設(shè)置也缺乏統(tǒng)一、細(xì)化的評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)[6-11]。因此，本研究意在構(gòu)建適合于急診主管層護(hù)士的OSCE體系，以此提升其臨床綜合能力。

1 方法

1.1 考核體系初步構(gòu)建

1.1.1 組建研究小組 研究小組由7名成員組成，即急診科主任、副主任各1名，科護(hù)士長(zhǎng)1名、搶救室護(hù)士長(zhǎng)2名、監(jiān)護(hù)室護(hù)士長(zhǎng)1名、主管急診教學(xué)培訓(xùn)護(hù)士長(zhǎng)1名。小組的任務(wù)是查閱、分析、整理文獻(xiàn)，確立函詢專家組，制訂函詢問(wèn)卷，并對(duì)專家提出的意見(jiàn)進(jìn)行討論、分析、整理。

1.1.2 文獻(xiàn)分析

1.1.2.1 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：與急診護(hù)士考核、培訓(xùn)相關(guān)推薦建議或研究結(jié)論。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)重復(fù)發(fā)表或翻譯版本；(2)無(wú)法獲得全文的文獻(xiàn)摘要；(3)已有更新的舊版本。

1.1.2.2 檢索策略 (1)檢索詞：中文檢索詞為“多站式/客觀結(jié)構(gòu)化/護(hù)士培訓(xùn)/規(guī)范化培訓(xùn)”“急診護(hù)士/臨床護(hù)士/專科護(hù)士/低年資護(hù)士/新入院護(hù)士”；英文檢索詞為“multi-station/objective structured clinical examination/OSCE/nurse training/standardized training”“emergency nurse/clinic nurses/specialty nurse/junior nurse/new nurse。(2)檢索數(shù)據(jù)庫(kù)：檢索中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、維普數(shù)據(jù)庫(kù)、PubMed、護(hù)理學(xué)全文數(shù)據(jù)庫(kù)、Web of Science及Wiley中符合標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)。(3)檢索時(shí)間：建庫(kù)至2020年6月。

1.1.2.3 檢索結(jié)果 初步檢索到1598篇文獻(xiàn)，其中中文1353篇，英文245篇。根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)最終納入78篇。

1.1.3 初步構(gòu)建考核體系 從文獻(xiàn)中提取52個(gè)與急診護(hù)士考核、培訓(xùn)相關(guān)的內(nèi)容要點(diǎn)。經(jīng)研究小組反復(fù)討論和修改，初步形成6個(gè)考核站點(diǎn)(如病例分診，搶救、轉(zhuǎn)運(yùn)、溝通能力、理論及操作考核等)、9個(gè)考核項(xiàng)目(如問(wèn)診思路、病情分診思路、疾病分診思路、急救處理流程、病情觀察及護(hù)理要點(diǎn)、轉(zhuǎn)運(yùn)前核查、溝通技巧、理論考核、操作考核等)，共29項(xiàng)考核內(nèi)容。

1.2 專家論證 從中國(guó)東北、華北、華東、西南和華中地區(qū)的三級(jí)甲等綜合性醫(yī)院選擇33名在急診工作領(lǐng)域具有豐富經(jīng)驗(yàn)的專家進(jìn)行咨詢。專家入選條件：(1)10年以上急診領(lǐng)域工作經(jīng)驗(yàn)；(2)具有副高級(jí)及以上技術(shù)職稱，或具有中級(jí)職稱、但急診工作20年以上；(3)咨詢專家積極性高，能參與課題討論。最終納入專家年齡37～57歲，平均(46.36±6.21)歲；工作年限13～40年，平均(24.50±8.34)年；高級(jí)職稱31人、中級(jí)職稱2人、急診醫(yī)療領(lǐng)域?qū)＜?科主任、副主任、教學(xué)組長(zhǎng)及副組長(zhǎng))9人、護(hù)理領(lǐng)域?qū)＜?搶救室/分診臺(tái)/監(jiān)護(hù)室護(hù)士長(zhǎng)、教學(xué)培訓(xùn)護(hù)士長(zhǎng))24人。經(jīng)2輪專家函詢，發(fā)放及回收問(wèn)卷均33份，回收率100.0%，分別有23名(69.7%)、8名(24.2%)專家提出了建設(shè)性意見(jiàn)，熟悉程度(Cs)均為0.96，判斷依據(jù)(Ca)分別為0.95、0.96，權(quán)威系數(shù)(Cr)均為0.96。Kendall協(xié)調(diào)系數(shù)(W)分別為0.199、0.206，均P<0.001。

1.3 考核體系形成 經(jīng)過(guò)2輪專家函詢，根據(jù)篩選標(biāo)準(zhǔn)及專家建議，共增加2個(gè)考核站點(diǎn)、8個(gè)考核項(xiàng)目和22項(xiàng)考核內(nèi)容，修改15項(xiàng)條目?jī)?nèi)容。最終形成8個(gè)考核站點(diǎn)、17個(gè)考核項(xiàng)目和51項(xiàng)考核內(nèi)容的考核體系，考核分值量化，考核時(shí)間明確，見(jiàn)表1。經(jīng)8名專家評(píng)議，內(nèi)容效度指數(shù)(scale-level content validity index，S-CVI)為0.914，各條目?jī)?nèi)容效度指數(shù)(item-level content validity index，I-CVI)為0.810～1.000，均在可接受范圍內(nèi)。

1.4 考核辦法 本研究由科室護(hù)士長(zhǎng)、醫(yī)療教學(xué)組長(zhǎng)及副組長(zhǎng)共同討論修訂標(biāo)準(zhǔn)案例(依據(jù)臨床真實(shí)案例)25例并編制為模擬情景；同時(shí)，在我科選取自愿且責(zé)任心、表演及溝通能力強(qiáng)的醫(yī)生(急診工作≥5年)、護(hù)士(急診工作≥10年)共10名模擬人員承擔(dān)模擬任務(wù)，如模擬患者、家屬、急救車人員以及參與救治的醫(yī)生、護(hù)士等?？己饲?，固定各站點(diǎn)模擬人員并根據(jù)各標(biāo)準(zhǔn)案例的模擬情景統(tǒng)一進(jìn)行演練?？己酥校捎矛F(xiàn)場(chǎng)測(cè)評(píng)的方式，每站點(diǎn)設(shè)2位考官，由科室護(hù)士長(zhǎng)及醫(yī)療教學(xué)組長(zhǎng)、副組長(zhǎng)擔(dān)任。采用隨機(jī)抽簽法確定考核的先后順序。詳見(jiàn)表1。

1.5 考核內(nèi)容及形式的評(píng)價(jià)方法 對(duì)35名急診主管層護(hù)士進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查。問(wèn)卷9個(gè)條目均采用Likert 5級(jí)評(píng)分法。從“非常不同意”到“非常同意”賦值1～5分?？己私Y(jié)束后，由考官統(tǒng)一收回。共發(fā)放35份，回收有效問(wèn)卷35份，問(wèn)卷的有效回收率為100%。

2 結(jié)果

2.1 各項(xiàng)目得分情況 35名急診主管層護(hù)士年齡30～42歲，平均(36.18±4.61)歲，工作年限6～18年，平均(12.20±4.56)年。護(hù)士在問(wèn)診思路、急救處理、心電圖識(shí)別、?？撇轶w、轉(zhuǎn)運(yùn)前準(zhǔn)備、溝通能力及組織協(xié)調(diào)能力上得分較低，見(jiàn)表2。

表2 考核人員各項(xiàng)目得分情況(N=35)

2.2 考核內(nèi)容及考核形式評(píng)價(jià) 100%的急診主管層護(hù)士表示站點(diǎn)設(shè)置及考核內(nèi)容全面，且考核形式貼近臨床，有利于發(fā)現(xiàn)自身不足，但亦增加了自身壓力和焦慮，見(jiàn)表3。

表3 考核內(nèi)容及考核形式評(píng)價(jià)[N=35,n(%)]

3 討論

3.1 構(gòu)建的考核體系內(nèi)容全面、評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)明確具體 目前，針對(duì)急診各類人員的考核體系主要側(cè)重于病例分診、搶救相關(guān)的理論、操作考核，考核內(nèi)容尚不全面且缺乏明確具體的評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)[6-11]，需要考官憑借個(gè)人標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行判斷，易發(fā)生分歧，可操作性不強(qiáng)。本研究構(gòu)建的考核體系經(jīng)專家論證及研究小組討論，增設(shè)了PPT述職匯報(bào)、心電圖識(shí)別、專科查體、溝通、轉(zhuǎn)運(yùn)前核查等考核內(nèi)容，涉及知識(shí)面全面，能夠?qū)嵤┤轿幌到y(tǒng)化考核。通過(guò)設(shè)定考核時(shí)間，統(tǒng)一、量化評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，最大程度地降低了評(píng)判的主觀性，考核結(jié)果更加真實(shí)有效。此外，少數(shù)參與問(wèn)卷調(diào)查的護(hù)士表示考核時(shí)間和難度設(shè)置欠合理。Ataro等[12]研究提出,考核時(shí)間不足會(huì)對(duì)OSCE的實(shí)施產(chǎn)生負(fù)面影響，Majumder等[4]研究則顯示，難度過(guò)大會(huì)增加自身壓力和焦慮。因此，后續(xù)應(yīng)針對(duì)考核時(shí)間和難度對(duì)考核體系稍做調(diào)整。

3.2 構(gòu)建的考核體系利于提高急診主管層護(hù)士的綜合能力 急診主管層護(hù)士要求具備精湛的技術(shù)、豐富的專業(yè)知識(shí)及敏銳的觀察力，以便出色完成傳幫帶的任務(wù)[13]。有研究[14]顯示，OSCE中考生的表現(xiàn)與他們?cè)诩痹\臨床工作中觀察到的表現(xiàn)相一致，可有效評(píng)估其急救能力。且考核后能夠有效提高疾病問(wèn)診、分診及?？撇轶w等多學(xué)科知識(shí)，提升對(duì)疾病病情觀察、評(píng)估能力，此外在溝通交流、突發(fā)事件應(yīng)對(duì)及團(tuán)隊(duì)合作力上也有一定程度的進(jìn)步[4,15-17]。

本研究構(gòu)建的考核體系實(shí)現(xiàn)了全方位知識(shí)點(diǎn)考核，能夠更細(xì)致地發(fā)現(xiàn)急診主管層護(hù)士的不足之處，如病例問(wèn)診、急救處理、心電圖識(shí)別、?？撇轶w、轉(zhuǎn)運(yùn)前核查、溝通及組織協(xié)調(diào)能力，從而為后續(xù)培訓(xùn)和自身提升提供方向，進(jìn)而提高其綜合能力。

3.3 考核形式利于考核效果的真實(shí)展現(xiàn)和自信心提升 本研究中，100%的護(hù)士表示考核形式貼近臨床，能夠真實(shí)反映護(hù)士的綜合能力，便于發(fā)現(xiàn)自身不足。此外，調(diào)查發(fā)現(xiàn)雖然護(hù)士普遍認(rèn)為考核形式增加了自身壓力和焦慮，但同時(shí)也提升了處理臨床問(wèn)題的自信心。這與de Matos Reis Ferreira等[18]的研究中報(bào)告的盡管OSCE會(huì)對(duì)考核人員造成一定壓力，但合理范圍內(nèi)的壓力不僅不會(huì)對(duì)考核結(jié)果造成影響，反而可以通過(guò)提供有意義的學(xué)習(xí)來(lái)增強(qiáng)自信。可見(jiàn),本研究中采用的考核形式利于考核效果的真實(shí)展現(xiàn)及考核人員自信心的提升。

綜上所述，本研究通過(guò)文獻(xiàn)分析和專家咨詢構(gòu)建了適用于急診主管層護(hù)士使用的OSCE考核體系，涉及知識(shí)面全面，評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)量化、統(tǒng)一，便于發(fā)現(xiàn)自身不足，提升護(hù)士綜合能力。有研究[19]發(fā)現(xiàn),多機(jī)構(gòu)聯(lián)合實(shí)施OSCE能夠達(dá)到更好的考核一致性，獲得考官和考核人員的高度贊揚(yáng)。本研究構(gòu)建的考核體系可以為各機(jī)構(gòu)急診部門的信息化系統(tǒng)提供內(nèi)容素材，從而全面提升急診護(hù)士的綜合能力，具有一定實(shí)用性。但研究中情景模擬人員并非經(jīng)由系統(tǒng)化、規(guī)范化培訓(xùn)，尚具一定局限性，后續(xù)研究中會(huì)對(duì)此改進(jìn)，選用標(biāo)準(zhǔn)化病人，以提升考核效果。