林夢月，陳亞梅，朱曉萍，施雁，金愛萍，王麗雅，吳茜，賈俊婉

(1.同濟大學(xué)醫(yī)學(xué)院 護理系，上海 200092；2.同濟大學(xué)附屬第十人民醫(yī)院 護理部，上海 200072；3.同濟大學(xué)附屬第十人民醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科；4.同濟大學(xué)附屬第十人民醫(yī)院 腎內(nèi)科；5.同濟大學(xué)附屬第十人民醫(yī)院 胃腸外科；6.同濟大學(xué)附屬第十人民醫(yī)院 消化內(nèi)科)

個案管理是連續(xù)性照護模式，包括評估、計劃、實施、協(xié)調(diào)、監(jiān)督和評價所選擇的治療和服務(wù)的合作性程序，通過與患者的交流并協(xié)調(diào)可利用的資源來滿足個人的健康需求[1]。個案管理在改善慢性病患者心理行為結(jié)果、客觀臨床指標(biāo)和衛(wèi)生服務(wù)利用結(jié)果有重要作用[2-3]。個案管理師在個案管理中發(fā)揮著重要主導(dǎo)作用[4]。目前，個案管理師主要由護理人員擔(dān)任[5]。護士個案管理師有助于彌合從零散護理到有效護理的差距[6]。而個案管理模式已被證明是治療慢性病疾病的有效護理協(xié)調(diào)方法[7]。當(dāng)前，該管理模式在我國內(nèi)地尚處于起步階段，個案管理師的培訓(xùn)、管理尚不統(tǒng)一，個案管理實踐呈現(xiàn)點狀分布，經(jīng)驗有限。本院于2020年依托慢性病管理中心，正式設(shè)立12個專病個案管理師崗位，采用護理部垂直管理的個案管理師崗位管理模式，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 個案管理師崗位的設(shè)置

1.1.1 確定任職資格 本科及以上學(xué)歷；護師及以上職稱；N2及以上能級；有護士執(zhí)業(yè)證書，在注冊有效期內(nèi)；從事?？萍膊∽o理工作5年及以上；完成健康管理師的相關(guān)理論與實踐技能培訓(xùn)并考核合格；有較強的管理組織、溝通交流及文獻查閱能力。

1.1.2 個案管理師的申請 由護理部遴選出個案管理特色病種后發(fā)布個案管理師崗位管理通知。病區(qū)以書面形式申請個案管理師崗位。自愿申請的護士在護理部的管理通知基礎(chǔ)上，深入研究擬開展病種的崗位職責(zé)，規(guī)劃工作流程，撰寫詳細的工作計劃。由護理部多方面考察和審核，最終確立12個個案管理師崗位。個案管理師一般資料，見表1。

表1 個案管理師一般資料

1.1.3 個案管理師遴選與培訓(xùn) 基于護士崗位勝任力模型[8]構(gòu)建理論課程，共56學(xué)時;相關(guān)科室輪轉(zhuǎn)+管案實踐3個月;對專業(yè)知識、個案管理知識、管案效果及反饋等進行評價?？己顺煽冞_90分具備競聘資格，見表2。

表2 個案管理師準入、培訓(xùn)及考核內(nèi)涵

1.2 個案管理師崗位職責(zé) (1)在科主任、護士長領(lǐng)導(dǎo)下負責(zé)開展科室專病個案管理工作。(2)根據(jù)病區(qū)個案管理病種的納入標(biāo)準，篩查符合條件的個案管理患者，簽署知情同意書。(3)建立患者個案管理檔案，包括患者的一般資料、治療情況等，做好病區(qū)患者的隨訪檔案管理工作。(4)建立個案管理師與患者間的雙向有效聯(lián)系，個案管理師通過面對面、電話、微信、視頻會議、門診或者居家訪視等形式開展個案管理活動(如對于慢性阻塞性肺疾病的患者，進行患者癥狀管理、營養(yǎng)咨詢、康復(fù)鍛煉互動和長效吸入劑的使用監(jiān)測等管理內(nèi)容)，對個案管理患者實施全程(從入院到出院后1年)無縫管理。(5)實施患者個案管理方案。如參與病區(qū)患者的綜合評估；依據(jù)患者的現(xiàn)實需求，與多學(xué)科團隊、患者及家屬共同參與制定個性化的個案管理計劃；督促患者診療計劃的實施，做好患者疾病相關(guān)健康教育和?？谱o理工作；對個案管理的實施過程和效果進行監(jiān)督和評價，進行持續(xù)有效的追蹤，并及時反饋給診療團隊等。(6)做好個案管理多學(xué)科團隊間的溝通與協(xié)調(diào)工作。個案管理師與本科室的醫(yī)生及營養(yǎng)科、心理科、康復(fù)科、醫(yī)技部門的人員保持聯(lián)系，做好相關(guān)工作的協(xié)調(diào)，發(fā)現(xiàn)問題進行反饋、處理。(7)做好出院患者的延續(xù)護理工作。按照個案管理計劃聯(lián)系患者進行門診復(fù)查，定期進行出院患者隨訪，對居家患者進行疾病相關(guān)健康教育及居家護理問題解答，發(fā)現(xiàn)異常及時安排患者本科室門診就診或轉(zhuǎn)介到其他科室就診。(8)患者恢復(fù)情況達到個案管理師設(shè)定的標(biāo)準或因各種原因?qū)е鲁霈F(xiàn)患者聯(lián)系中斷、自我管理效果較差、管理時限截止、死亡等情況時結(jié)案。

1.3 護理部垂直管理的個案管理師崗位管理模式

1.3.1 個案管理師崗位管理模式的人力架構(gòu) 由護理部主任到各科護士長再到護士長管理個案管理師，變革為護理部主任垂直管理12位個案管理師，縮短時間、減少中間流程和信息偏差，使個案管理工作在醫(yī)院形成統(tǒng)一、專業(yè)、高效的管理。

1.3.2 個案管理師崗位管理模式

1.3.2.1 啟動調(diào)研 (1)各個案管理師圍繞個案管理師工作設(shè)想、臨床工作與科研融合發(fā)展思路、開展個案管理存在困難、困惑和支持需要等方面展開匯報。(2)護理部和各科室護士長對個案管理師匯報內(nèi)容中存在問題作出評價、調(diào)整、建議和給予支持。

1.3.2.2 過程把控 (1)個案管理師統(tǒng)一著裝，佩戴個案管理師標(biāo)識。(2)個案管理師集體討論，護理部了解個案管理實施過程中存在的困難和問題，給予針對性的指導(dǎo)，并督促各科室開展工作。(3)個案管理師交流學(xué)習(xí)。(4)優(yōu)秀個案管理病區(qū)參觀學(xué)習(xí)。(5)每3個月進行工作匯報,主要包括工作進程和成效。

1.3.2.3 結(jié)局評價 (1)共邀請9位護理專家進行評選，最終評出4個優(yōu)秀個案管理病區(qū)。個案管理師進行工作總結(jié)匯報，包括個案管理資料整體概述，管理的具體內(nèi)容、特色、流程及實施方式，個案管理的效果評價等。(2)對個案管理工作進行考核?？己藘?nèi)容分為病區(qū)個案管理質(zhì)量考核和病區(qū)個案管理師考核。以個案管理檔案的收案和結(jié)案數(shù)量、收案患者的工作質(zhì)量(檔案的完整率、各階段隨訪的完成率、患者各評價指標(biāo)的變化、問題原因分析和是否采取整改措施等)為考核指標(biāo)。護理部對個案管理師進行理論、操作及個案執(zhí)行情況考核?？己诵〗M對個案管理師工作團隊進行測評?？己顺煽兣c聘任相關(guān)聯(lián)。

1.3.2.4 個案管理師工作績效激勵機制 個案管理工作作為醫(yī)院護理的重點工作，護理部績效組將其納入重點工作項目和重點?？茘徫唬瑢徫?、工作量、工作質(zhì)量進行績效考核和獎勵，見圖1。

圖1 個案管理績效獎勵公式

1.3.3 個案管理師工作形式 12位個案管理師分為9位專職個案管理師和3位兼職個案管理師。專職個案管理師是專門從事個案管理工作。兼職個案管理師是考慮護理人力資源緊缺以及臨床和個案管理工作的量與忙閑度，靈活安排班次兼顧責(zé)任護士和個案兩方面的工作。同時根據(jù)每個專病?？频奶攸c，設(shè)立個案管理師門診，個案管理師根據(jù)工作需要有計劃的安排門診與住院科室的工作。

1.3.4 個案管理工作模式 在醫(yī)療副院長的重組醫(yī)療資源下，個案管理師優(yōu)化患者入院流程。依托出入院服務(wù)中心，實現(xiàn)最快5分鐘辦理入院，縮短患者入院等待時間，提升患者就診體驗。確定入院的患者宣教和評估，通知病房?；颊咦≡浩陂g，個案管理師統(tǒng)籌協(xié)調(diào)患者、責(zé)任護士和相關(guān)科室。實施個案管理師-責(zé)任護士共同管理、醫(yī)技護管一體化、雙向反饋的管理，保障患者診療計劃落實，助力患者加速康復(fù)。出院后，實施個案管理師主導(dǎo)的三級隨訪制度，通過門診隨訪、居家電話隨訪、微信公眾號指導(dǎo)和俱樂部活動，評估掌握患者居家康復(fù)情況，及時指導(dǎo)、干預(yù)，助力患者康復(fù)，實現(xiàn)全程、持續(xù)管理。

1.4 評價指標(biāo)與工具

1.4.1 評價指標(biāo) (1)個案管理師職業(yè)獲益感。在胡菁等[9]編制的護士職業(yè)獲益感問卷的基礎(chǔ)上進行修訂，經(jīng)過專家調(diào)整，形成個案管理師職業(yè)獲益感問卷，包括自身成長(5個條目)、親友認同(3個條目)、良好護患關(guān)系(6個條目)、團隊歸屬感(5個條目)、正向職業(yè)感知(3個條目)5個維度。采用Likert 5級評分法，“很不同意”至“很同意”賦值1～5分，評分越高說明個案管理師職業(yè)獲益感越高。該量表的Cronbach’s α系數(shù)為0.914。(2)個案管理師崗位勝任力。自制個案管理師崗位勝任力問卷，經(jīng)專家修訂，分為知識(5個條目)、能力(6個條目)、態(tài)度價值觀(4個條目)、個人特質(zhì)(2個條目)4個維度。采用Likert 5評分法，“非常不符合”至“非常符合”賦值1～5分，得分越高個案管理師崗位勝任力越高。該量表的Cronbach’s α系數(shù)為0.848。

1.4.2 評價時間 對護理部遴選并培訓(xùn)后的個案管理師進行第一次紙質(zhì)問卷收集(個案管理前)。在護理部對個案管理師崗位管理工作進行結(jié)局評價后，進行第二次紙質(zhì)問卷收集(個案管理后)。

2 結(jié)果

2.1 個案管理師一般工作總量 2020年4月至2021年3月，12個特色病種個案管理師共收案1518例，由于部分患者管理時間未滿及設(shè)定指標(biāo)未達到等，故最終結(jié)案1211例，管案時間平均9個月。1518例患者共隨訪次數(shù)3148次，隨訪率達99%(1510/1518)，8例患者未做到隨訪。年終考核，病區(qū)個案管理質(zhì)量均達標(biāo)，個案管理師總評分均>82分。

2.2 個案管理師能力 12位個案管理師的專業(yè)能力，多學(xué)科團隊協(xié)調(diào)能力和科研能力均有明顯提升，同時個案管理師崗位勝任力和職業(yè)獲益感大幅度提高(均P<0.05)。見表3。12位個案管理師共參加學(xué)術(shù)會議9次，發(fā)表論文16篇，獲得專利2項。2篇論文在會議上進行發(fā)言，其中1篇獲優(yōu)秀論文獎。

表3 個案管理前后個案管理師職業(yè)獲益感及崗位勝任力情況(分，

2.3 個案管理單病種成效枚舉

2.3.1 腦卒中患者個案管理 個案管理師嚴格按照5大步驟實施個案管理，對每階段的實施內(nèi)容形成文件，利用信息化平臺對腦卒中患者進行檔案管理。依據(jù)指南和文獻設(shè)定腦卒中管理的三層指標(biāo)，對每月患者隨訪情況匯總和分析，同時開設(shè)隨訪門診。接受個案管理的腦梗死患者平均住院日減少0.4 d，日常生活自理能力提高(P<0.001)，功能結(jié)局改善(P<0.001)，訪問急診次數(shù)減少(P=0.048)、訪問門診次數(shù)減少(P<0.001)[10]，腦卒中患者的復(fù)發(fā)率從2017年5.4%下降至2020年3.8%(國家最新數(shù)據(jù)復(fù)發(fā)率6.8%)。

2.3.2 炎癥性腸病患者個案管理 經(jīng)過嚴格的文獻回顧，專家函詢等構(gòu)建了針對炎癥性腸病患者的個案管理方案，聚焦患者的對疾病的認知、藥物、飲食、鼻胃管腸內(nèi)營養(yǎng)及自我管理能力等情況，針對每位患者給予個性化的照護。接受個案管理的炎癥性腸病患者焦慮(P<0.001)、抑郁情緒(P=0.024)、生活質(zhì)量(P<0.001)以及臨床療效(P<0.001)[11]均改善。

3 討論

3.1 個案管理師崗位管理模式的科學(xué)性及有效性

3.1.1 推動個案管理工作進程 護理部分析目前個案管理實踐范圍不明確、與其他醫(yī)療服務(wù)提供者以及患者的合作不暢[12]等問題，采用垂直管理，及時洞察個案管理師的工作問題，給予個案管理師指導(dǎo)和支持，推進工作進程。

3.1.2 規(guī)范個案管理師培訓(xùn)內(nèi)容，明確其職責(zé) 護理部經(jīng)過嚴格、系統(tǒng)的選拔，選擇出能與多學(xué)科團隊成員及患者溝通協(xié)調(diào)，為患者提供全程照護的個案管理師。同時，設(shè)置個案管理師崗位職責(zé)內(nèi)容，明晰個案管理師與責(zé)任護士的不同，避免個案管理師角色混淆。鞏固專業(yè)知識和技能，掌握相關(guān)科室的工作特點，學(xué)習(xí)溝通技巧、心理知識，提高其能力。

3.1.3 解決大型綜合醫(yī)院人力不足問題 專職個案管理師和兼職個案管理師可同時從事個案管理工作，有效緩解醫(yī)院人力缺失問題。

3.1.4 激發(fā)個案管理師的工作積極性，保證個案管理的質(zhì)量 護理部全程監(jiān)督個案管理進程，獨立的績效考核和績效獎勵機制，統(tǒng)一發(fā)放個案管理師的薪酬，使個案管理師管理高效有序；同時，個案管理師具有單獨的服裝，削弱與個案管理工作無關(guān)因素干擾，提高了個案管理效率。

3.1.5 調(diào)動患者參與疾病管理的積極性，有效改善預(yù)后 個案管理師在患者的整個診療期間，全程給予患者信息支持，使患者參與決策，充分發(fā)揮患者的主動性。另外，患者滿意度提升，節(jié)約醫(yī)療資源，減輕患者的疾病負擔(dān)，患者疾病臨床指標(biāo)改善。

3.2 個案管理師崗位管理模式提高個案管理師綜合能力

3.2.1 管案能力、崗位勝任力明顯提升 12位個案管理師針對管理的病種設(shè)置個案管理計劃及流程，發(fā)揮其主觀能動性，針對疾病和患者情況調(diào)整個案管理方案，給予患者個性化的全程照護，促進個人發(fā)展和個案管理質(zhì)量。經(jīng)過一年的個案管理實踐，個案管理師在崗位上鉆研業(yè)務(wù)、探索新知識，專業(yè)能力日益精進，知識、能力、態(tài)度價值觀、個人特質(zhì)等維度均得到提高，同時也得到了患者的鼓勵和認可。

3.2.2 職業(yè)獲益感得到提高 個案管理師發(fā)表論文，參加學(xué)術(shù)會議，其科研能力提升。加之，在多學(xué)科聯(lián)動改善患者結(jié)局中承擔(dān)溝通者、協(xié)調(diào)者、組織者的角色，在患者的康復(fù)全程管理中起主導(dǎo)作用，體現(xiàn)個案管理師的自身價值，獲得社會認可。

4 小結(jié)

本院采用護理部垂直管理的個案管理師崗位管理模式，規(guī)范化納入12個個案管理病種，建立個案管理師崗位，系統(tǒng)化培訓(xùn)個案管理師，結(jié)合績效獎勵機制，調(diào)動個案管理師積極性，解決人力資源不足問題。個案管理成效明顯，患者的臨床指標(biāo)，滿意度改善，個案管理師綜合素質(zhì)提高，職業(yè)獲益感增加，節(jié)約醫(yī)療資源，為其他醫(yī)院開展個案管理提供借鑒。但仍具有一些不足之處，需要醫(yī)院管理層進一步完善，從而促進個案管理的發(fā)展。