林夢(mèng)月，陳亞梅，朱曉萍，施雁，金愛萍，王麗雅，吳茜，賈俊婉

(1.同濟(jì)大學(xué)醫(yī)學(xué)院 護(hù)理系，上海 200092；2.同濟(jì)大學(xué)附屬第十人民醫(yī)院 護(hù)理部，上海 200072；3.同濟(jì)大學(xué)附屬第十人民醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科；4.同濟(jì)大學(xué)附屬第十人民醫(yī)院 腎內(nèi)科；5.同濟(jì)大學(xué)附屬第十人民醫(yī)院 胃腸外科；6.同濟(jì)大學(xué)附屬第十人民醫(yī)院 消化內(nèi)科)

個(gè)案管理是連續(xù)性照護(hù)模式，包括評(píng)估、計(jì)劃、實(shí)施、協(xié)調(diào)、監(jiān)督和評(píng)價(jià)所選擇的治療和服務(wù)的合作性程序，通過與患者的交流并協(xié)調(diào)可利用的資源來滿足個(gè)人的健康需求[1]。個(gè)案管理在改善慢性病患者心理行為結(jié)果、客觀臨床指標(biāo)和衛(wèi)生服務(wù)利用結(jié)果有重要作用[2-3]。個(gè)案管理師在個(gè)案管理中發(fā)揮著重要主導(dǎo)作用[4]。目前，個(gè)案管理師主要由護(hù)理人員擔(dān)任[5]。護(hù)士個(gè)案管理師有助于彌合從零散護(hù)理到有效護(hù)理的差距[6]。而個(gè)案管理模式已被證明是治療慢性病疾病的有效護(hù)理協(xié)調(diào)方法[7]。當(dāng)前，該管理模式在我國(guó)內(nèi)地尚處于起步階段，個(gè)案管理師的培訓(xùn)、管理尚不統(tǒng)一，個(gè)案管理實(shí)踐呈現(xiàn)點(diǎn)狀分布，經(jīng)驗(yàn)有限。本院于2020年依托慢性病管理中心，正式設(shè)立12個(gè)專病個(gè)案管理師崗位，采用護(hù)理部垂直管理的個(gè)案管理師崗位管理模式，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 個(gè)案管理師崗位的設(shè)置

1.1.1 確定任職資格 本科及以上學(xué)歷；護(hù)師及以上職稱；N2及以上能級(jí)；有護(hù)士執(zhí)業(yè)證書，在注冊(cè)有效期內(nèi)；從事?？萍膊∽o(hù)理工作5年及以上；完成健康管理師的相關(guān)理論與實(shí)踐技能培訓(xùn)并考核合格；有較強(qiáng)的管理組織、溝通交流及文獻(xiàn)查閱能力。

1.1.2 個(gè)案管理師的申請(qǐng) 由護(hù)理部遴選出個(gè)案管理特色病種后發(fā)布個(gè)案管理師崗位管理通知。病區(qū)以書面形式申請(qǐng)個(gè)案管理師崗位。自愿申請(qǐng)的護(hù)士在護(hù)理部的管理通知基礎(chǔ)上，深入研究擬開展病種的崗位職責(zé)，規(guī)劃工作流程，撰寫詳細(xì)的工作計(jì)劃。由護(hù)理部多方面考察和審核，最終確立12個(gè)個(gè)案管理師崗位。個(gè)案管理師一般資料，見表1。

表1 個(gè)案管理師一般資料

1.1.3 個(gè)案管理師遴選與培訓(xùn) 基于護(hù)士崗位勝任力模型[8]構(gòu)建理論課程，共56學(xué)時(shí);相關(guān)科室輪轉(zhuǎn)+管案實(shí)踐3個(gè)月;對(duì)專業(yè)知識(shí)、個(gè)案管理知識(shí)、管案效果及反饋等進(jìn)行評(píng)價(jià)。考核成績(jī)達(dá)90分具備競(jìng)聘資格，見表2。

表2 個(gè)案管理師準(zhǔn)入、培訓(xùn)及考核內(nèi)涵

1.2 個(gè)案管理師崗位職責(zé) (1)在科主任、護(hù)士長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下負(fù)責(zé)開展科室專病個(gè)案管理工作。(2)根據(jù)病區(qū)個(gè)案管理病種的納入標(biāo)準(zhǔn)，篩查符合條件的個(gè)案管理患者，簽署知情同意書。(3)建立患者個(gè)案管理檔案，包括患者的一般資料、治療情況等，做好病區(qū)患者的隨訪檔案管理工作。(4)建立個(gè)案管理師與患者間的雙向有效聯(lián)系，個(gè)案管理師通過面對(duì)面、電話、微信、視頻會(huì)議、門診或者居家訪視等形式開展個(gè)案管理活動(dòng)(如對(duì)于慢性阻塞性肺疾病的患者，進(jìn)行患者癥狀管理、營(yíng)養(yǎng)咨詢、康復(fù)鍛煉互動(dòng)和長(zhǎng)效吸入劑的使用監(jiān)測(cè)等管理內(nèi)容)，對(duì)個(gè)案管理患者實(shí)施全程(從入院到出院后1年)無縫管理。(5)實(shí)施患者個(gè)案管理方案。如參與病區(qū)患者的綜合評(píng)估；依據(jù)患者的現(xiàn)實(shí)需求，與多學(xué)科團(tuán)隊(duì)、患者及家屬共同參與制定個(gè)性化的個(gè)案管理計(jì)劃；督促患者診療計(jì)劃的實(shí)施，做好患者疾病相關(guān)健康教育和?？谱o(hù)理工作；對(duì)個(gè)案管理的實(shí)施過程和效果進(jìn)行監(jiān)督和評(píng)價(jià)，進(jìn)行持續(xù)有效的追蹤，并及時(shí)反饋給診療團(tuán)隊(duì)等。(6)做好個(gè)案管理多學(xué)科團(tuán)隊(duì)間的溝通與協(xié)調(diào)工作。個(gè)案管理師與本科室的醫(yī)生及營(yíng)養(yǎng)科、心理科、康復(fù)科、醫(yī)技部門的人員保持聯(lián)系，做好相關(guān)工作的協(xié)調(diào)，發(fā)現(xiàn)問題進(jìn)行反饋、處理。(7)做好出院患者的延續(xù)護(hù)理工作。按照個(gè)案管理計(jì)劃聯(lián)系患者進(jìn)行門診復(fù)查，定期進(jìn)行出院患者隨訪，對(duì)居家患者進(jìn)行疾病相關(guān)健康教育及居家護(hù)理問題解答，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)安排患者本科室門診就診或轉(zhuǎn)介到其他科室就診。(8)患者恢復(fù)情況達(dá)到個(gè)案管理師設(shè)定的標(biāo)準(zhǔn)或因各種原因?qū)е鲁霈F(xiàn)患者聯(lián)系中斷、自我管理效果較差、管理時(shí)限截止、死亡等情況時(shí)結(jié)案。

1.3 護(hù)理部垂直管理的個(gè)案管理師崗位管理模式

1.3.1 個(gè)案管理師崗位管理模式的人力架構(gòu) 由護(hù)理部主任到各科護(hù)士長(zhǎng)再到護(hù)士長(zhǎng)管理個(gè)案管理師，變革為護(hù)理部主任垂直管理12位個(gè)案管理師，縮短時(shí)間、減少中間流程和信息偏差，使個(gè)案管理工作在醫(yī)院形成統(tǒng)一、專業(yè)、高效的管理。

1.3.2 個(gè)案管理師崗位管理模式

1.3.2.1 啟動(dòng)調(diào)研 (1)各個(gè)案管理師圍繞個(gè)案管理師工作設(shè)想、臨床工作與科研融合發(fā)展思路、開展個(gè)案管理存在困難、困惑和支持需要等方面展開匯報(bào)。(2)護(hù)理部和各科室護(hù)士長(zhǎng)對(duì)個(gè)案管理師匯報(bào)內(nèi)容中存在問題作出評(píng)價(jià)、調(diào)整、建議和給予支持。

1.3.2.2 過程把控 (1)個(gè)案管理師統(tǒng)一著裝，佩戴個(gè)案管理師標(biāo)識(shí)。(2)個(gè)案管理師集體討論，護(hù)理部了解個(gè)案管理實(shí)施過程中存在的困難和問題，給予針對(duì)性的指導(dǎo)，并督促各科室開展工作。(3)個(gè)案管理師交流學(xué)習(xí)。(4)優(yōu)秀個(gè)案管理病區(qū)參觀學(xué)習(xí)。(5)每3個(gè)月進(jìn)行工作匯報(bào),主要包括工作進(jìn)程和成效。

1.3.2.3 結(jié)局評(píng)價(jià) (1)共邀請(qǐng)9位護(hù)理專家進(jìn)行評(píng)選，最終評(píng)出4個(gè)優(yōu)秀個(gè)案管理病區(qū)。個(gè)案管理師進(jìn)行工作總結(jié)匯報(bào)，包括個(gè)案管理資料整體概述，管理的具體內(nèi)容、特色、流程及實(shí)施方式，個(gè)案管理的效果評(píng)價(jià)等。(2)對(duì)個(gè)案管理工作進(jìn)行考核?？己藘?nèi)容分為病區(qū)個(gè)案管理質(zhì)量考核和病區(qū)個(gè)案管理師考核。以個(gè)案管理檔案的收案和結(jié)案數(shù)量、收案患者的工作質(zhì)量(檔案的完整率、各階段隨訪的完成率、患者各評(píng)價(jià)指標(biāo)的變化、問題原因分析和是否采取整改措施等)為考核指標(biāo)。護(hù)理部對(duì)個(gè)案管理師進(jìn)行理論、操作及個(gè)案執(zhí)行情況考核。考核小組對(duì)個(gè)案管理師工作團(tuán)隊(duì)進(jìn)行測(cè)評(píng)?？己顺煽?jī)與聘任相關(guān)聯(lián)。

1.3.2.4 個(gè)案管理師工作績(jī)效激勵(lì)機(jī)制 個(gè)案管理工作作為醫(yī)院護(hù)理的重點(diǎn)工作，護(hù)理部績(jī)效組將其納入重點(diǎn)工作項(xiàng)目和重點(diǎn)?？茘徫?，對(duì)崗位、工作量、工作質(zhì)量進(jìn)行績(jī)效考核和獎(jiǎng)勵(lì)，見圖1。

圖1 個(gè)案管理績(jī)效獎(jiǎng)勵(lì)公式

1.3.3 個(gè)案管理師工作形式 12位個(gè)案管理師分為9位專職個(gè)案管理師和3位兼職個(gè)案管理師。專職個(gè)案管理師是專門從事個(gè)案管理工作。兼職個(gè)案管理師是考慮護(hù)理人力資源緊缺以及臨床和個(gè)案管理工作的量與忙閑度，靈活安排班次兼顧責(zé)任護(hù)士和個(gè)案兩方面的工作。同時(shí)根據(jù)每個(gè)專病?？频奶攸c(diǎn)，設(shè)立個(gè)案管理師門診，個(gè)案管理師根據(jù)工作需要有計(jì)劃的安排門診與住院科室的工作。

1.3.4 個(gè)案管理工作模式 在醫(yī)療副院長(zhǎng)的重組醫(yī)療資源下，個(gè)案管理師優(yōu)化患者入院流程。依托出入院服務(wù)中心，實(shí)現(xiàn)最快5分鐘辦理入院，縮短患者入院等待時(shí)間，提升患者就診體驗(yàn)。確定入院的患者宣教和評(píng)估，通知病房?；颊咦≡浩陂g，個(gè)案管理師統(tǒng)籌協(xié)調(diào)患者、責(zé)任護(hù)士和相關(guān)科室。實(shí)施個(gè)案管理師-責(zé)任護(hù)士共同管理、醫(yī)技護(hù)管一體化、雙向反饋的管理，保障患者診療計(jì)劃落實(shí)，助力患者加速康復(fù)。出院后，實(shí)施個(gè)案管理師主導(dǎo)的三級(jí)隨訪制度，通過門診隨訪、居家電話隨訪、微信公眾號(hào)指導(dǎo)和俱樂部活動(dòng)，評(píng)估掌握患者居家康復(fù)情況，及時(shí)指導(dǎo)、干預(yù)，助力患者康復(fù)，實(shí)現(xiàn)全程、持續(xù)管理。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)與工具

1.4.1 評(píng)價(jià)指標(biāo) (1)個(gè)案管理師職業(yè)獲益感。在胡菁等[9]編制的護(hù)士職業(yè)獲益感問卷的基礎(chǔ)上進(jìn)行修訂，經(jīng)過專家調(diào)整，形成個(gè)案管理師職業(yè)獲益感問卷，包括自身成長(zhǎng)(5個(gè)條目)、親友認(rèn)同(3個(gè)條目)、良好護(hù)患關(guān)系(6個(gè)條目)、團(tuán)隊(duì)歸屬感(5個(gè)條目)、正向職業(yè)感知(3個(gè)條目)5個(gè)維度。采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，“很不同意”至“很同意”賦值1～5分，評(píng)分越高說明個(gè)案管理師職業(yè)獲益感越高。該量表的Cronbach’s α系數(shù)為0.914。(2)個(gè)案管理師崗位勝任力。自制個(gè)案管理師崗位勝任力問卷，經(jīng)專家修訂，分為知識(shí)(5個(gè)條目)、能力(6個(gè)條目)、態(tài)度價(jià)值觀(4個(gè)條目)、個(gè)人特質(zhì)(2個(gè)條目)4個(gè)維度。采用Likert 5評(píng)分法，“非常不符合”至“非常符合”賦值1～5分，得分越高個(gè)案管理師崗位勝任力越高。該量表的Cronbach’s α系數(shù)為0.848。

1.4.2 評(píng)價(jià)時(shí)間 對(duì)護(hù)理部遴選并培訓(xùn)后的個(gè)案管理師進(jìn)行第一次紙質(zhì)問卷收集(個(gè)案管理前)。在護(hù)理部對(duì)個(gè)案管理師崗位管理工作進(jìn)行結(jié)局評(píng)價(jià)后，進(jìn)行第二次紙質(zhì)問卷收集(個(gè)案管理后)。

2 結(jié)果

2.1 個(gè)案管理師一般工作總量 2020年4月至2021年3月，12個(gè)特色病種個(gè)案管理師共收案1518例，由于部分患者管理時(shí)間未滿及設(shè)定指標(biāo)未達(dá)到等，故最終結(jié)案1211例，管案時(shí)間平均9個(gè)月。1518例患者共隨訪次數(shù)3148次，隨訪率達(dá)99%(1510/1518)，8例患者未做到隨訪。年終考核，病區(qū)個(gè)案管理質(zhì)量均達(dá)標(biāo)，個(gè)案管理師總評(píng)分均>82分。

2.2 個(gè)案管理師能力 12位個(gè)案管理師的專業(yè)能力，多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)調(diào)能力和科研能力均有明顯提升，同時(shí)個(gè)案管理師崗位勝任力和職業(yè)獲益感大幅度提高(均P<0.05)。見表3。12位個(gè)案管理師共參加學(xué)術(shù)會(huì)議9次，發(fā)表論文16篇，獲得專利2項(xiàng)。2篇論文在會(huì)議上進(jìn)行發(fā)言，其中1篇獲優(yōu)秀論文獎(jiǎng)。

表3 個(gè)案管理前后個(gè)案管理師職業(yè)獲益感及崗位勝任力情況(分，

2.3 個(gè)案管理單病種成效枚舉

2.3.1 腦卒中患者個(gè)案管理 個(gè)案管理師嚴(yán)格按照5大步驟實(shí)施個(gè)案管理，對(duì)每階段的實(shí)施內(nèi)容形成文件，利用信息化平臺(tái)對(duì)腦卒中患者進(jìn)行檔案管理。依據(jù)指南和文獻(xiàn)設(shè)定腦卒中管理的三層指標(biāo)，對(duì)每月患者隨訪情況匯總和分析，同時(shí)開設(shè)隨訪門診。接受個(gè)案管理的腦梗死患者平均住院日減少0.4 d，日常生活自理能力提高(P<0.001)，功能結(jié)局改善(P<0.001)，訪問急診次數(shù)減少(P=0.048)、訪問門診次數(shù)減少(P<0.001)[10]，腦卒中患者的復(fù)發(fā)率從2017年5.4%下降至2020年3.8%(國(guó)家最新數(shù)據(jù)復(fù)發(fā)率6.8%)。

2.3.2 炎癥性腸病患者個(gè)案管理 經(jīng)過嚴(yán)格的文獻(xiàn)回顧，專家函詢等構(gòu)建了針對(duì)炎癥性腸病患者的個(gè)案管理方案，聚焦患者的對(duì)疾病的認(rèn)知、藥物、飲食、鼻胃管腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)及自我管理能力等情況，針對(duì)每位患者給予個(gè)性化的照護(hù)。接受個(gè)案管理的炎癥性腸病患者焦慮(P<0.001)、抑郁情緒(P=0.024)、生活質(zhì)量(P<0.001)以及臨床療效(P<0.001)[11]均改善。

3 討論

3.1 個(gè)案管理師崗位管理模式的科學(xué)性及有效性

3.1.1 推動(dòng)個(gè)案管理工作進(jìn)程 護(hù)理部分析目前個(gè)案管理實(shí)踐范圍不明確、與其他醫(yī)療服務(wù)提供者以及患者的合作不暢[12]等問題，采用垂直管理，及時(shí)洞察個(gè)案管理師的工作問題，給予個(gè)案管理師指導(dǎo)和支持，推進(jìn)工作進(jìn)程。

3.1.2 規(guī)范個(gè)案管理師培訓(xùn)內(nèi)容，明確其職責(zé) 護(hù)理部經(jīng)過嚴(yán)格、系統(tǒng)的選拔，選擇出能與多學(xué)科團(tuán)隊(duì)成員及患者溝通協(xié)調(diào)，為患者提供全程照護(hù)的個(gè)案管理師。同時(shí)，設(shè)置個(gè)案管理師崗位職責(zé)內(nèi)容，明晰個(gè)案管理師與責(zé)任護(hù)士的不同，避免個(gè)案管理師角色混淆。鞏固專業(yè)知識(shí)和技能，掌握相關(guān)科室的工作特點(diǎn)，學(xué)習(xí)溝通技巧、心理知識(shí)，提高其能力。

3.1.3 解決大型綜合醫(yī)院人力不足問題 專職個(gè)案管理師和兼職個(gè)案管理師可同時(shí)從事個(gè)案管理工作，有效緩解醫(yī)院人力缺失問題。

3.1.4 激發(fā)個(gè)案管理師的工作積極性，保證個(gè)案管理的質(zhì)量 護(hù)理部全程監(jiān)督個(gè)案管理進(jìn)程，獨(dú)立的績(jī)效考核和績(jī)效獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制，統(tǒng)一發(fā)放個(gè)案管理師的薪酬，使個(gè)案管理師管理高效有序；同時(shí)，個(gè)案管理師具有單獨(dú)的服裝，削弱與個(gè)案管理工作無關(guān)因素干擾，提高了個(gè)案管理效率。

3.1.5 調(diào)動(dòng)患者參與疾病管理的積極性，有效改善預(yù)后 個(gè)案管理師在患者的整個(gè)診療期間，全程給予患者信息支持，使患者參與決策，充分發(fā)揮患者的主動(dòng)性。另外，患者滿意度提升，節(jié)約醫(yī)療資源，減輕患者的疾病負(fù)擔(dān)，患者疾病臨床指標(biāo)改善。

3.2 個(gè)案管理師崗位管理模式提高個(gè)案管理師綜合能力

3.2.1 管案能力、崗位勝任力明顯提升 12位個(gè)案管理師針對(duì)管理的病種設(shè)置個(gè)案管理計(jì)劃及流程，發(fā)揮其主觀能動(dòng)性，針對(duì)疾病和患者情況調(diào)整個(gè)案管理方案，給予患者個(gè)性化的全程照護(hù)，促進(jìn)個(gè)人發(fā)展和個(gè)案管理質(zhì)量。經(jīng)過一年的個(gè)案管理實(shí)踐，個(gè)案管理師在崗位上鉆研業(yè)務(wù)、探索新知識(shí)，專業(yè)能力日益精進(jìn)，知識(shí)、能力、態(tài)度價(jià)值觀、個(gè)人特質(zhì)等維度均得到提高，同時(shí)也得到了患者的鼓勵(lì)和認(rèn)可。

3.2.2 職業(yè)獲益感得到提高 個(gè)案管理師發(fā)表論文，參加學(xué)術(shù)會(huì)議，其科研能力提升。加之，在多學(xué)科聯(lián)動(dòng)改善患者結(jié)局中承擔(dān)溝通者、協(xié)調(diào)者、組織者的角色，在患者的康復(fù)全程管理中起主導(dǎo)作用，體現(xiàn)個(gè)案管理師的自身價(jià)值，獲得社會(huì)認(rèn)可。

4 小結(jié)

本院采用護(hù)理部垂直管理的個(gè)案管理師崗位管理模式，規(guī)范化納入12個(gè)個(gè)案管理病種，建立個(gè)案管理師崗位，系統(tǒng)化培訓(xùn)個(gè)案管理師，結(jié)合績(jī)效獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制，調(diào)動(dòng)個(gè)案管理師積極性，解決人力資源不足問題。個(gè)案管理成效明顯，患者的臨床指標(biāo)，滿意度改善，個(gè)案管理師綜合素質(zhì)提高，職業(yè)獲益感增加，節(jié)約醫(yī)療資源，為其他醫(yī)院開展個(gè)案管理提供借鑒。但仍具有一些不足之處，需要醫(yī)院管理層進(jìn)一步完善，從而促進(jìn)個(gè)案管理的發(fā)展。