何川，陳玉琴，鄧進(jìn)，趙靜，胡曉

(川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 放射介入科，四川 南充 637100)

經(jīng)股動脈穿刺是介入手術(shù)中的常規(guī)入路，術(shù)后止血方法包括人工壓迫、機(jī)械壓迫和血管閉合[1]。機(jī)械壓迫裝置中的國產(chǎn)動脈壓迫止血器因其操作簡便、高效、價格適中等特點(diǎn)被廣泛應(yīng)用于臨床，傳統(tǒng)方法通過捫及足背動脈搏動來判斷壓迫止血的時間點(diǎn)，該方法雖簡單、有效，但會受到操作者經(jīng)驗(yàn)、患者下肢血供是否良好等諸多因素干擾。因此找到精確、客觀、操作性強(qiáng)的判斷壓迫止血時間點(diǎn)的方法具有應(yīng)用價值。有研究[2]采用手指血氧飽和度監(jiān)測法來判斷介入手術(shù)后橈動脈壓迫止血器的放壓時間節(jié)點(diǎn)，效果顯著。受該方法啟發(fā)，研究者發(fā)現(xiàn)利用穿刺側(cè)足趾血氧飽和度監(jiān)測波幅變化來判斷股動脈壓迫止血的時間點(diǎn)同樣有效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 便利抽樣法選取2020年6月至2021年6月在某院行股動脈入路介入手術(shù)并采用股動脈壓迫止血器的患者共70例為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)無凝血功能障礙；(2)無下肢血管閉塞以及其他影響下肢血供的疾?。?3)未使用長期血管活性藥物。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)急診介入手術(shù)患者；(2)足趾趾甲與血氧飽和度探頭難以貼合影響測量者；(3)趾甲染色以及其他影響血氧飽和度測量者。本研究經(jīng)川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)[2019ER(R)083-01]。共納入患者70例，其中男44例、女26例；年齡21～83歲，平均(56.31±14.43)歲。按照擇期手術(shù)順序?qū)⒒颊叻譃橛^察組38例和對照組32例。兩組患者在年齡、性別、活化部分凝血酶時間(activeated partial thromboplasting time，APTT)、國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(international normalized ratio，INR)、踝肱指數(shù)(ankle brachial index,ABI)及體脂率上的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。術(shù)前由醫(yī)生和護(hù)士共同與患者及家屬溝通，每位患者或患者家屬簽署手術(shù)耗材使用知情同意書。所有患者術(shù)前未行全身肝素化，術(shù)中均采用5F血管鞘穿刺。

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 對照組 采用國產(chǎn)股動脈壓迫器(杭州能可愛心醫(yī)療科技有限公司，NZ-1型)。止血方法:術(shù)畢清潔并擦干穿刺點(diǎn)周圍皮膚，將動脈鞘管稍向后退，確認(rèn)血管穿刺進(jìn)針點(diǎn)后于體表投影處覆蓋1～2層無菌紗布，再將圓形壓板垂直壓緊血管穿刺點(diǎn)，用十字膠帶將基座固定，順時針旋轉(zhuǎn)螺旋手柄直至捫及足背動脈波動變?nèi)?，撤出鞘管并觀察壓迫點(diǎn)有無出血，若有則酌情加壓，記錄螺旋手柄旋擰圈數(shù)。

1.2.2 觀察組 采用相同國產(chǎn)股動脈壓迫器，止血操作與對照組相同。止血時間點(diǎn)的判斷：十字膠帶將基座固定后，穿刺側(cè)下肢第2足趾與血氧飽和度探頭完全貼合[監(jiān)護(hù)儀為邁瑞(mindray)公司，iPM 8；氧飽和度探頭為邁瑞公司成人分體指夾式探頭，512F]，待監(jiān)護(hù)儀上血氧飽和度波形和數(shù)值穩(wěn)定后再順時針旋擰螺旋手柄，直至血氧飽和度波幅降低或消失時停止旋擰并記錄旋擰圈數(shù)。

1.3 觀察指標(biāo) (1)旋擰圈數(shù)：馬克筆基座4點(diǎn)(12:00、3:00、6:00、9:00)標(biāo)記，精確到0.5圈。(2)止血時間：鞘管拔出到穿刺點(diǎn)無出血的時間；(3)制動時間：從術(shù)后止血器固定到去除止血器后患者自由活動的時間；(4)止血成功率：首次壓迫止血即成功，否則為失?。?5)并發(fā)癥：包括局部滲血、皮下瘀斑、血腫形成、假性動脈瘤、皮膚損傷5項(xiàng)，有任何1項(xiàng)即認(rèn)為并發(fā)癥陽性。

1.4 質(zhì)量控制 (1)由于血氧飽和度監(jiān)測受內(nèi)外因素影響，因此操作過程中控制室溫以防患者趾端發(fā)涼、肢體顫動；血氧飽和度探頭盡量貼合趾甲正面并保持趾甲清潔；使用同一個探頭并隨時清潔發(fā)光管[3]。(2)操作主要由2名具有8年以上介入手術(shù)室工作經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士完成。

2 結(jié)果

觀察組足趾血氧飽和度平均值為(97.21±1.40)%。兩組患者股動脈壓迫止血器旋擰圈數(shù)、止血時間、制動時間、止血成功率、并發(fā)癥比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者股動脈壓迫止血器旋擰圈數(shù)、止血時間、制動時間、止血成功率、并發(fā)癥比較

3 討論

介入手術(shù)后止血效果不佳常導(dǎo)致皮下血腫、瘀斑、假性動脈瘤等并發(fā)癥[4]。隨著機(jī)械壓迫止血器、血管縫合裝置的應(yīng)用，使壓迫止血效率提高，術(shù)后血腫等并發(fā)癥減少，患者的舒適度也顯著提升[5]。但血管縫合裝置因?yàn)閮r格昂貴，影響了其臨床普及率，動脈壓迫器價格適度，同時與血管縫合裝置比較止血效果同樣出色，因而在臨床中被廣泛應(yīng)用[6]。然而，既往研究大多關(guān)注壓迫器的止血效果，較少涉及關(guān)于止血時間點(diǎn)的評估。介入手術(shù)后采用傳統(tǒng)方法判斷股動脈壓迫止血的時間點(diǎn)受操作者經(jīng)驗(yàn)及患者下肢循環(huán)等因素影響，如下肢血管閉塞患者、腫瘤化療患者因?yàn)橄轮┭患殉o法捫及足背動脈搏動；肥胖患者因?yàn)槠ぶ^厚足背動脈不易捫及；另外室溫過低導(dǎo)致血管收縮也會影響足背動脈搏動的判斷。

本研究對比了觀察組與對照組壓迫器旋擰圈數(shù)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，說明通過監(jiān)測足趾血氧飽和度波幅變化與傳統(tǒng)捫及足背動脈搏動法在判斷止血時間點(diǎn)上效果一致。另外,觀察組與對照組在止血時間、制動時間、止血成功率、并發(fā)癥上的差異同樣無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，說明該方法在有效止血的同時并沒有增加并發(fā)癥的發(fā)生率。因此可以認(rèn)為，通過觀察穿刺側(cè)足趾動脈血氧飽和度監(jiān)測波的波幅變化可以替代捫及足背動脈搏動法作為判斷壓迫止血時間點(diǎn)的依據(jù)。其原理為：根據(jù)血管解剖，股動脈移行為腘動脈，后經(jīng)脛前動脈延續(xù)形成足背動脈，弓狀動脈、以及終末支即跖背動脈供血足趾。當(dāng)壓迫器對股動脈施壓到一定程度后會影響足背動脈血供，從而導(dǎo)致跖背動脈血氧含量下降，此時在監(jiān)護(hù)儀上可出現(xiàn)血氧飽和度監(jiān)測波波幅下降或信號消失的現(xiàn)象，但由于動脈分支間相互連通血供很快得到補(bǔ)充，因此監(jiān)測波的波幅會迅速恢復(fù)。當(dāng)操作者旋擰螺旋手柄時觀察到監(jiān)護(hù)儀上足趾血氧飽和度監(jiān)測波波幅變化時即停止操作，此時即為壓迫止血的有效時間點(diǎn)。該原理與呂平等[7]研究脈氧飽和度波形與低血壓的相關(guān)性類似。上述研究結(jié)果提示，通過監(jiān)測足趾血氧飽和度波幅變化來判斷股動脈壓迫止血的時間點(diǎn)不僅安全有效，同時較傳統(tǒng)方法更加客觀、精確，值得臨床推廣。

另外，在實(shí)際操作中研究者發(fā)現(xiàn)，受血氧飽和度探頭夾與足趾貼合度的影響，通常監(jiān)測第2足趾較為理想；體脂率較高或大腿根部皮脂較厚的患者旋擰圈數(shù)較多，且血氧飽和度監(jiān)測波波幅變化不明顯，此時在判斷旋擰深度時可一邊旋擰一邊向下垂直施壓，當(dāng)稍加施壓后血氧飽和度監(jiān)測波波幅便出現(xiàn)變化時即為旋擰深度。未來可根據(jù)患者體脂率分組，采用多中心大樣本研究來界定不同體脂率患者股動脈壓迫器止血時的最佳旋擰圈數(shù)。

4 小結(jié)

本次研究發(fā)現(xiàn)采用足趾血氧飽和度監(jiān)測法能有效判斷股動脈壓迫器的旋擰深度，從而評估止血的最佳時間點(diǎn)，該方法不僅不會影響止血效果，同時較傳統(tǒng)方法更為客觀，值得臨床廣泛應(yīng)用。本研究有待進(jìn)一步擴(kuò)大研究對象的數(shù)量，以深入探討不同類型患者采用此法止血的最佳時間點(diǎn)。