何川，陳玉琴，鄧進(jìn)，趙靜，胡曉

(川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 放射介入科，四川 南充 637100)

經(jīng)股動(dòng)脈穿刺是介入手術(shù)中的常規(guī)入路，術(shù)后止血方法包括人工壓迫、機(jī)械壓迫和血管閉合[1]。機(jī)械壓迫裝置中的國(guó)產(chǎn)動(dòng)脈壓迫止血器因其操作簡(jiǎn)便、高效、價(jià)格適中等特點(diǎn)被廣泛應(yīng)用于臨床，傳統(tǒng)方法通過(guò)捫及足背動(dòng)脈搏動(dòng)來(lái)判斷壓迫止血的時(shí)間點(diǎn)，該方法雖簡(jiǎn)單、有效，但會(huì)受到操作者經(jīng)驗(yàn)、患者下肢血供是否良好等諸多因素干擾。因此找到精確、客觀、操作性強(qiáng)的判斷壓迫止血時(shí)間點(diǎn)的方法具有應(yīng)用價(jià)值。有研究[2]采用手指血氧飽和度監(jiān)測(cè)法來(lái)判斷介入手術(shù)后橈動(dòng)脈壓迫止血器的放壓時(shí)間節(jié)點(diǎn)，效果顯著。受該方法啟發(fā)，研究者發(fā)現(xiàn)利用穿刺側(cè)足趾血氧飽和度監(jiān)測(cè)波幅變化來(lái)判斷股動(dòng)脈壓迫止血的時(shí)間點(diǎn)同樣有效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 便利抽樣法選取2020年6月至2021年6月在某院行股動(dòng)脈入路介入手術(shù)并采用股動(dòng)脈壓迫止血器的患者共70例為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)無(wú)凝血功能障礙；(2)無(wú)下肢血管閉塞以及其他影響下肢血供的疾??；(3)未使用長(zhǎng)期血管活性藥物。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)急診介入手術(shù)患者；(2)足趾趾甲與血氧飽和度探頭難以貼合影響測(cè)量者；(3)趾甲染色以及其他影響血氧飽和度測(cè)量者。本研究經(jīng)川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)[2019ER(R)083-01]。共納入患者70例，其中男44例、女26例；年齡21～83歲，平均(56.31±14.43)歲。按照擇期手術(shù)順序?qū)⒒颊叻譃橛^察組38例和對(duì)照組32例。兩組患者在年齡、性別、活化部分凝血酶時(shí)間(activeated partial thromboplasting time，APTT)、國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(international normalized ratio，INR)、踝肱指數(shù)(ankle brachial index,ABI)及體脂率上的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。術(shù)前由醫(yī)生和護(hù)士共同與患者及家屬溝通，每位患者或患者家屬簽署手術(shù)耗材使用知情同意書。所有患者術(shù)前未行全身肝素化，術(shù)中均采用5F血管鞘穿刺。

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 對(duì)照組 采用國(guó)產(chǎn)股動(dòng)脈壓迫器(杭州能可愛(ài)心醫(yī)療科技有限公司，NZ-1型)。止血方法:術(shù)畢清潔并擦干穿刺點(diǎn)周圍皮膚，將動(dòng)脈鞘管稍向后退，確認(rèn)血管穿刺進(jìn)針點(diǎn)后于體表投影處覆蓋1～2層無(wú)菌紗布，再將圓形壓板垂直壓緊血管穿刺點(diǎn)，用十字膠帶將基座固定，順時(shí)針旋轉(zhuǎn)螺旋手柄直至捫及足背動(dòng)脈波動(dòng)變?nèi)?，撤出鞘管并觀察壓迫點(diǎn)有無(wú)出血，若有則酌情加壓，記錄螺旋手柄旋擰圈數(shù)。

1.2.2 觀察組 采用相同國(guó)產(chǎn)股動(dòng)脈壓迫器，止血操作與對(duì)照組相同。止血時(shí)間點(diǎn)的判斷：十字膠帶將基座固定后，穿刺側(cè)下肢第2足趾與血氧飽和度探頭完全貼合[監(jiān)護(hù)儀為邁瑞(mindray)公司，iPM 8；氧飽和度探頭為邁瑞公司成人分體指夾式探頭，512F]，待監(jiān)護(hù)儀上血氧飽和度波形和數(shù)值穩(wěn)定后再順時(shí)針旋擰螺旋手柄，直至血氧飽和度波幅降低或消失時(shí)停止旋擰并記錄旋擰圈數(shù)。

1.3 觀察指標(biāo) (1)旋擰圈數(shù)：馬克筆基座4點(diǎn)(12:00、3:00、6:00、9:00)標(biāo)記，精確到0.5圈。(2)止血時(shí)間：鞘管拔出到穿刺點(diǎn)無(wú)出血的時(shí)間；(3)制動(dòng)時(shí)間：從術(shù)后止血器固定到去除止血器后患者自由活動(dòng)的時(shí)間；(4)止血成功率：首次壓迫止血即成功，否則為失??；(5)并發(fā)癥：包括局部滲血、皮下瘀斑、血腫形成、假性動(dòng)脈瘤、皮膚損傷5項(xiàng)，有任何1項(xiàng)即認(rèn)為并發(fā)癥陽(yáng)性。

1.4 質(zhì)量控制 (1)由于血氧飽和度監(jiān)測(cè)受內(nèi)外因素影響，因此操作過(guò)程中控制室溫以防患者趾端發(fā)涼、肢體顫動(dòng)；血氧飽和度探頭盡量貼合趾甲正面并保持趾甲清潔；使用同一個(gè)探頭并隨時(shí)清潔發(fā)光管[3]。(2)操作主要由2名具有8年以上介入手術(shù)室工作經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士完成。

2 結(jié)果

觀察組足趾血氧飽和度平均值為(97.21±1.40)%。兩組患者股動(dòng)脈壓迫止血器旋擰圈數(shù)、止血時(shí)間、制動(dòng)時(shí)間、止血成功率、并發(fā)癥比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者股動(dòng)脈壓迫止血器旋擰圈數(shù)、止血時(shí)間、制動(dòng)時(shí)間、止血成功率、并發(fā)癥比較

3 討論

介入手術(shù)后止血效果不佳常導(dǎo)致皮下血腫、瘀斑、假性動(dòng)脈瘤等并發(fā)癥[4]。隨著機(jī)械壓迫止血器、血管縫合裝置的應(yīng)用，使壓迫止血效率提高，術(shù)后血腫等并發(fā)癥減少，患者的舒適度也顯著提升[5]。但血管縫合裝置因?yàn)閮r(jià)格昂貴，影響了其臨床普及率，動(dòng)脈壓迫器價(jià)格適度，同時(shí)與血管縫合裝置比較止血效果同樣出色，因而在臨床中被廣泛應(yīng)用[6]。然而，既往研究大多關(guān)注壓迫器的止血效果，較少涉及關(guān)于止血時(shí)間點(diǎn)的評(píng)估。介入手術(shù)后采用傳統(tǒng)方法判斷股動(dòng)脈壓迫止血的時(shí)間點(diǎn)受操作者經(jīng)驗(yàn)及患者下肢循環(huán)等因素影響，如下肢血管閉塞患者、腫瘤化療患者因?yàn)橄轮┭患殉o(wú)法捫及足背動(dòng)脈搏動(dòng)；肥胖患者因?yàn)槠ぶ^厚足背動(dòng)脈不易捫及；另外室溫過(guò)低導(dǎo)致血管收縮也會(huì)影響足背動(dòng)脈搏動(dòng)的判斷。

本研究對(duì)比了觀察組與對(duì)照組壓迫器旋擰圈數(shù)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，說(shuō)明通過(guò)監(jiān)測(cè)足趾血氧飽和度波幅變化與傳統(tǒng)捫及足背動(dòng)脈搏動(dòng)法在判斷止血時(shí)間點(diǎn)上效果一致。另外,觀察組與對(duì)照組在止血時(shí)間、制動(dòng)時(shí)間、止血成功率、并發(fā)癥上的差異同樣無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，說(shuō)明該方法在有效止血的同時(shí)并沒(méi)有增加并發(fā)癥的發(fā)生率。因此可以認(rèn)為，通過(guò)觀察穿刺側(cè)足趾動(dòng)脈血氧飽和度監(jiān)測(cè)波的波幅變化可以替代捫及足背動(dòng)脈搏動(dòng)法作為判斷壓迫止血時(shí)間點(diǎn)的依據(jù)。其原理為：根據(jù)血管解剖，股動(dòng)脈移行為腘動(dòng)脈，后經(jīng)脛前動(dòng)脈延續(xù)形成足背動(dòng)脈，弓狀動(dòng)脈、以及終末支即跖背動(dòng)脈供血足趾。當(dāng)壓迫器對(duì)股動(dòng)脈施壓到一定程度后會(huì)影響足背動(dòng)脈血供，從而導(dǎo)致跖背動(dòng)脈血氧含量下降，此時(shí)在監(jiān)護(hù)儀上可出現(xiàn)血氧飽和度監(jiān)測(cè)波波幅下降或信號(hào)消失的現(xiàn)象，但由于動(dòng)脈分支間相互連通血供很快得到補(bǔ)充，因此監(jiān)測(cè)波的波幅會(huì)迅速恢復(fù)。當(dāng)操作者旋擰螺旋手柄時(shí)觀察到監(jiān)護(hù)儀上足趾血氧飽和度監(jiān)測(cè)波波幅變化時(shí)即停止操作，此時(shí)即為壓迫止血的有效時(shí)間點(diǎn)。該原理與呂平等[7]研究脈氧飽和度波形與低血壓的相關(guān)性類似。上述研究結(jié)果提示，通過(guò)監(jiān)測(cè)足趾血氧飽和度波幅變化來(lái)判斷股動(dòng)脈壓迫止血的時(shí)間點(diǎn)不僅安全有效，同時(shí)較傳統(tǒng)方法更加客觀、精確，值得臨床推廣。

另外，在實(shí)際操作中研究者發(fā)現(xiàn)，受血氧飽和度探頭夾與足趾貼合度的影響，通常監(jiān)測(cè)第2足趾較為理想；體脂率較高或大腿根部皮脂較厚的患者旋擰圈數(shù)較多，且血氧飽和度監(jiān)測(cè)波波幅變化不明顯，此時(shí)在判斷旋擰深度時(shí)可一邊旋擰一邊向下垂直施壓，當(dāng)稍加施壓后血氧飽和度監(jiān)測(cè)波波幅便出現(xiàn)變化時(shí)即為旋擰深度。未來(lái)可根據(jù)患者體脂率分組，采用多中心大樣本研究來(lái)界定不同體脂率患者股動(dòng)脈壓迫器止血時(shí)的最佳旋擰圈數(shù)。

4 小結(jié)

本次研究發(fā)現(xiàn)采用足趾血氧飽和度監(jiān)測(cè)法能有效判斷股動(dòng)脈壓迫器的旋擰深度，從而評(píng)估止血的最佳時(shí)間點(diǎn)，該方法不僅不會(huì)影響止血效果，同時(shí)較傳統(tǒng)方法更為客觀，值得臨床廣泛應(yīng)用。本研究有待進(jìn)一步擴(kuò)大研究對(duì)象的數(shù)量，以深入探討不同類型患者采用此法止血的最佳時(shí)間點(diǎn)。