穆琴華，顧群，卞承玲，閆飛虎

(1.海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院 腦血管病科,上海 200433;2.解放軍第929醫(yī)院 護理部,上海 200433;3.海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院 影像科;4.海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院 肛腸外科)

遠海島礁在維護國家海洋權(quán)益安全方面具有重大意義[1]。遠離大陸、高鹽、高溫、高濕、強紫外線[2]等對駐島官兵、島礁建設(shè)者及相關(guān)海域作業(yè)人員的健康構(gòu)成較大威脅，故島礁衛(wèi)勤保障意義重大。護理人員平時參與常規(guī)醫(yī)療工作，戰(zhàn)時參與軍事衛(wèi)勤保障任務(wù)，是島礁衛(wèi)勤保障重要組成部分。島礁醫(yī)療資源補給困難、病種多樣，涉及外傷、疾病、心理等問題[3]，對護理工作提出了越來越高的要求。為總結(jié)某島礁醫(yī)院護理工作特點，發(fā)現(xiàn)工作不足，改進島礁醫(yī)院常規(guī)護理服務(wù)質(zhì)量和戰(zhàn)創(chuàng)傷急救效能，本研究調(diào)查某院2020年1-11月護理處置工作情況，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 提取某島礁醫(yī)院2020年1-11月所有門急診及住院收治患者(包括駐島官兵、島上居民及漁民海員等)的病歷資料，共納入13 747例次患者，其中門急診13 688例次、住院59例次。

1.2 分類方法 分析以上患者接受各類護理處置的情況。按照臨床護理工作、護理衛(wèi)勤工作為主線進行分類、整理，同時對護理人員編排分組情況、臨床護理處置工作構(gòu)成、護理衛(wèi)勤保障工作內(nèi)容、收治患者的后送轉(zhuǎn)診情況等具體內(nèi)容進行了分類排序。

2 結(jié)果

2.1 護理人員構(gòu)成及工作現(xiàn)狀 共配備11名護理人員，職稱構(gòu)成為主管護師3名、護師4名、護士4名；年齡23～50歲，平均(32.09±8.31)歲；工作年限1～32年，平均5(2,12)年；腦外科2名、門急診科2名、手術(shù)室2名、普外科2名、骨科1名、腎內(nèi)科1名、老年病科1名。結(jié)合島礁外科及創(chuàng)傷患者居多的特點及衛(wèi)勤保障實際需求，腦外科、骨科及普外科護士統(tǒng)一編組為外科組，共5名；門急診科及手術(shù)室護士統(tǒng)一編組為急救創(chuàng)傷組，共4名；腎內(nèi)科及老年病科統(tǒng)一編組為內(nèi)科組，共2人。該護理團隊除擔(dān)負(fù)臨床護理工作外，還承擔(dān)衛(wèi)勤護理保障、住院留觀患者護理管理、手術(shù)室護理等工作，日均各類護理處置工作量約為34次，且部分工作在高溫高濕環(huán)境下消耗時長經(jīng)常達4 h以上。

2.2 臨床護理工作分析 本研究納入13 747例次具備完整記錄的門急診患者及住院患者，針對以上患者進行臨床護理處置工作10 033人次，詳見表1。

表1 臨床護理處置工作情況分析

2.3 衛(wèi)勤護理工作構(gòu)成情況 本研究中衛(wèi)勤護理工作總量為206次，詳見表2。

表2 護理衛(wèi)勤保障工作情況分析

2.4 重癥患者收治及轉(zhuǎn)診后送情況 共有59名住院患者，其中5名重癥患者接受后送轉(zhuǎn)診，后送率為8.5%。后送分為緊急后送和限期后送。緊急后送是指有生命危險的急危重癥患者需要緊急救治但是超出島礁醫(yī)院評估和診療能力范圍，氣象條件允許的情況下需要盡早安排飛機為運輸工具進行的后送，一般建議不超過12 h。限期后送是指在島礁醫(yī)院進行了急救或者損傷控制手術(shù)，患者暫無生命危險但需要后續(xù)在后方醫(yī)院接受擇期或者限期手術(shù)及其它診療的后送，多采取船只海上運輸，一般建議不超過2周。本次調(diào)查中5名后送患者中有3名為緊急后送，診斷為顱腦外傷伴右下肢運動障礙、腦干梗死、高熱原因待查，因缺乏相關(guān)的必要醫(yī)療輔助檢查設(shè)備，轉(zhuǎn)診前未明確診斷；2名為限期后送，診斷為左足粉碎性骨折、左側(cè)脛腓骨遠端骨折+右側(cè)跟骨骨折。收治患者均接受了專業(yè)的治療及護理，無護理相關(guān)并發(fā)癥及由此導(dǎo)致的轉(zhuǎn)診后送情況。

2.5 儀器設(shè)備的現(xiàn)狀 島礁室內(nèi)高溫、高濕高鹽的環(huán)境下設(shè)備表面會覆一層水膜，極大影響醫(yī)療設(shè)備的密封和絕緣,易銹蝕，故降低了設(shè)備的性能，縮短使用壽命[4]。嚴(yán)格按照計劃安裝使用維護醫(yī)療設(shè)備，故障率可從10%降低到1%[5]。既往全院儀器設(shè)備維護依靠1名工程師進行，電動吸引器、氧氣筒等表面有生銹、電線老化，影響正常使用。需護士要做好儀器定期維護保養(yǎng)工作。

3 討論

3.1 主要護理工作構(gòu)成情況分析 島礁護理工作既有測體溫、抽血、輸液等臨床護理工作，也有作訓(xùn)、演練保障等衛(wèi)勤護理工作。護理衛(wèi)勤保障工作方面，由于繁重的作業(yè)任務(wù)和特殊的作業(yè)、訓(xùn)練環(huán)境容易誘發(fā)特定系統(tǒng)的疾病，導(dǎo)致各種作訓(xùn)及演練保障工作占比較高。例如在島礁建設(shè)施工、裝卸物資、碼頭裝卸物資、冷鏈出入庫時,由于鋼鐵機械裝備多、高空作業(yè)內(nèi)容多、操作空間小、物品重、地面滑、發(fā)電站、強酸強堿相關(guān)作業(yè)接觸頻繁，極易造成全身多部位的扭(挫)傷、骨折、(化學(xué))燒燙傷、電擊傷等。因此，需要現(xiàn)場衛(wèi)勤保障急救。臨床護理工作中測體溫排第一位，與新型冠狀病毒肺炎常態(tài)化防控有關(guān)。體檢、抽血、靜脈輸液等護理處置占比高，是由于島礁常年平均氣溫30℃、相對濕度80%、海水含鹽度為3.1%～4.3%、紫外線強[1-2]，在該環(huán)境中作業(yè)極易出現(xiàn)熱射病、泌尿系結(jié)石等疾病。

3.2 島礁護理工作的作用 遠海島礁遠離大陸，受限于航行、飛行計劃及遠海極端天氣氣象狀況，既往下礁就診或創(chuàng)傷急救存在諸多困難與限制。島礁醫(yī)院成立后正逐步改善前述現(xiàn)狀，很大程度上保證了駐島人員的健康[6]，尤其是開展住院床位收治極大提高了常規(guī)醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和創(chuàng)傷急救的效能，使得島礁及附近海域漁民、海員等既往需要送往后方的傷、病者絕大多數(shù)得到了及時有效的診治[3]。而護理工作在衛(wèi)勤保障工作中有重要意義，是在條件相對艱苦的島礁醫(yī)院實現(xiàn)較高的衛(wèi)勤救治效率，降低轉(zhuǎn)診后送率的重要保障。

3.3 存在的困難和不足 首先，護理力量薄弱。島礁醫(yī)療工作涉及到日常診療、衛(wèi)勤保障等多個方面，都離不開護士的參與[7]，因此護理工作量大、強度高，尤其是受限于護理人員編制配備數(shù)量及醫(yī)護比等因素影響，輪崗任務(wù)期內(nèi)護理人員處于相對缺乏的狀態(tài)。第二，護理人員年資構(gòu)成比有待進一步優(yōu)化。護理輪崗隊員中需要配置中高年資護士，起到幫帶作用。島礁醫(yī)院擔(dān)負(fù)著一線危重癥傷員救治及損傷控制手術(shù)開展的任務(wù)，因此對護士年資配備提出了更高要求。第三，需規(guī)范護理排班工作。雖然該院現(xiàn)有的護理輪班模式能應(yīng)對日常的護理工作，但有時仍然會與衛(wèi)勤保障時間等產(chǎn)生矛盾，需進一步改進。

4 對改進島礁護理工作的建議

4.1 合理配置人員比例，健全輪崗交接班制度 島礁醫(yī)院的任務(wù)特點隨著島礁建設(shè)進程、守備力量調(diào)整、生態(tài)環(huán)境改變及疫情防控需求發(fā)生變化，不同時期對醫(yī)生及護士配備比例需求不盡相同。例如，現(xiàn)階段是新冠疫情進入常態(tài)化防控階段，就要求盡可能配備更多的護理力量。同時，島礁醫(yī)護配備有限，但島礁病種多樣、危重患者病情復(fù)雜，不僅要求護理人員具備專科技能，島礁環(huán)境相關(guān)的急救知識也應(yīng)是培訓(xùn)重點[8]。后方大型三級甲等教學(xué)醫(yī)院的護士專科技能是過硬的，但是島礁環(huán)境下的急救知識和技能的運用卻并非通過培訓(xùn)就能達到快速勝任的狀態(tài)，這就要求前后批次的輪崗隊員健全交接班制度，內(nèi)容主要為護理常用裝備交接班、日常工作模式交接班，將裝備位置、性能、工作狀態(tài)以及日常護理工作建立臺賬、信息表及工作日志，以提高新輪換護士對環(huán)境熟悉速度。

4.2 培養(yǎng)一專多能護士，創(chuàng)新排班模式 島礁護士需要參與臨床護理、衛(wèi)勤護理、戰(zhàn)創(chuàng)傷急救與培訓(xùn)、醫(yī)院信息化系統(tǒng)(掛號、劃價系統(tǒng)、出入院系統(tǒng))操作等工作，同時還需要一定的心理干預(yù)能力[8]。在每批上礁護士人數(shù)確定的情況下，要求其熟悉各科的專業(yè)知識、醫(yī)療儀器設(shè)備的使用方法。為了提高護士跨專業(yè)崗位勝任能力，需要培養(yǎng)其一專多能。一專多能護士的培養(yǎng)建議在任務(wù)準(zhǔn)備階段及任務(wù)期內(nèi)常規(guī)開展[8]。隨著島礁醫(yī)院輪崗任務(wù)的逐步規(guī)范，目前可供借鑒的經(jīng)驗越來越多[1，3，8-9]，在任務(wù)前對護士從醫(yī)院信息化系統(tǒng)、藥品管理系統(tǒng)、常見護理技能操作、醫(yī)院常用儀器設(shè)備使用、島礁一般情況概述等方面進行培訓(xùn)。上礁之后，對護理工作模式、心理疏導(dǎo)和健康教育、戰(zhàn)傷救治技能、常用護理操作技能、常用儀器設(shè)備使用等按照工作計劃定時培訓(xùn)考核。

目前，島礁實行24 h晝夜接診工作制度，護理工作量大，護士相對缺乏，需要創(chuàng)新護理排班模式。第一，日常護理可采取“八八班”，早八點至晚八點為白班，值班護士在醫(yī)療區(qū)值班，晚八點至早八點為夜班，值班護士隨時準(zhǔn)備接診急診患者，如果遇到危重癥患者等特殊情況，采取加強班，注意新老護士搭配、專業(yè)相對對口；第二，衛(wèi)勤護理保障工作采取專業(yè)對口前提下的輪流制，這樣可有效保障工作安全，提高保障效率、降低護士工作強度。

4.3 加強護理設(shè)備保養(yǎng)，實現(xiàn)高效使用 為了避免護理設(shè)備維護疏漏，降低故障率，目前該院正在探索護理設(shè)備保養(yǎng)責(zé)任到人，要求儀器的金屬外殼漆面在外觀維護方面每日進行除塵除濕擦拭，保持設(shè)備清潔干爽，減緩銹蝕，發(fā)現(xiàn)脫漆或者銹蝕情況即刻報修，裝備每日進行通電開機，防止閑置時間過長導(dǎo)致的受潮短路、電池缺電等情況，收效顯著，如監(jiān)護儀、除顫儀、電動負(fù)壓吸引器等工況良好，呼吸機螺紋管、濕化槽、吸引瓶等用后執(zhí)行消毒干燥更加及時。