李想

（河南大學法學院，河南 安陽 456150）

一、人身保險適用損失補償原則的概述

（一）損失補償原則的內(nèi)涵

損失補償原則的功能是被保險人交付保險金給保險人，在未來損失發(fā)生時保險人依據(jù)保險合同對被保險人進行補償，以填補風險所造成的損失，從而使得被保險人最快恢復到風險發(fā)生前的生活狀態(tài)，維護社會的穩(wěn)定和促進社會經(jīng)濟的發(fā)展。保險人對于保險事故的發(fā)生依據(jù)合同來進行補償，保險人可以就投保人的保險利率的差額來獲取利潤，以此來保證保險行業(yè)的迅速發(fā)展。被保險人的依據(jù)合同事先訂立的標的額獲得補償，以便能夠更快的恢復原有的經(jīng)濟狀態(tài)，社會風險被大部分的資金所替代從而保證了社會的穩(wěn)定。

這種模式是保險業(yè)的理想模式是一種保險人和被保險人共贏的一種平穩(wěn)狀態(tài)，這種狀態(tài)的形成原因正是由于損失補償原則的適用。然而在實踐中卻并不是所有的保險類型都能夠達到前述的損失補償原則所建構的理想狀態(tài)，因而引發(fā)了理論界和實務界對于損失補償原則適用范圍的思考。

（二）對損失補償原則適用的不同理解

各國學者對其適用有著不同的理解：英國保險法學者約翰T 斯蒂爾，認為保險作為一種社會補償機制更應當發(fā)揮其補償?shù)淖饔?，保險人應當盡到合同義務作為保險標的的守護者更應當在其受到損害之后進行充分的補償，因而建立了英國的充分補償學說；[1]我國的李玉泉教授也充分支持這一觀點但是存在著不同的理解，李玉泉教授更為強調(diào)保險對于損失補償?shù)倪m當，當保險人對被保險人損失的補償正好能夠補償其應有的損失使得其能夠最快的恢復其原有的生活狀態(tài)，這一觀點反對不當?shù)美荒軌驅(qū)⒈ｋU作為盈利的工具，那樣便失去了保險所應有的價值。[2]筆者認為二者的觀點都反映了損失補償原則的價值追求，從被保險人方面需要對其進行充分補償，從而使得被保險人盡快恢復原有的生活狀態(tài)，另外從保險人方面對被保險人的補償也不是無限制的應當以受到的損失為限來承擔責任。

二、人身保險適用損失補償原則的問題分析

在保險法適用之初，對于人身保險能否適用損失補償原則學界的答案一邊倒的支持否定說，認為人身保險所保護的利益具有不可計算性和不可彌補性，與損失補償原則所保護的補償性保險是具有性質(zhì)上的本質(zhì)區(qū)別。隨著保險類型的逐步多樣化，損失補償原則對人身保險適用的范圍也在發(fā)生著變化。

（一）人壽保險不適用損失補償原則

人壽保險作為以人的生存和死亡為標的保險，在對其進行研究時需采取分類研究的方法，根據(jù)保險標的不同劃分為生存保險和死亡保險。從人身保險中的兩個不同的保險門類來具體分析人壽保險不適用損失補償原則的依據(jù)。

如今的生存保險已經(jīng)演化為保險與儲蓄的結合并且包含著儲蓄的性質(zhì)，形成了一種以生存為條件的返利或者給付的投資。這顯然不符合損失補償原則所倡導的補償性，而更凸顯給付性保險的特征，必然不適用損失補償原則。

死亡保險是指投保人交付保險費用，被保險人在保險期限內(nèi)死亡，保險人應當按照合同的約定支付保險金于被保險人的保險模式。生命價值屬于抽象價值是不能夠通過保險利益來進行衡量的，因而保險金額通常是當事人之間所約定的金額，其所包含的給付性質(zhì)遠遠強于補償性質(zhì)，當然不適用損失補償原則。

（二）健康保險部分適用損失補償原則

健康保險保障的是人的身體健康，當被保險人的身體健康遭受到損失時，保險人向被保險人承擔合同所約定的責任。這種保險形式主要包含三種類型：死亡賠償、殘疾賠償和醫(yī)療費用賠償。死亡賠償和殘疾賠償是對生命價值和身體完整價值的損失所做出的賠償，這兩種價值是抽象性價值，無法進行補償，只能適用給付性保險的規(guī)則。但醫(yī)療費用賠償則不同于前兩種賠償，其賠償數(shù)額是能夠進行計算的，這種損失是可以通過醫(yī)院診療消費清單來明確損失的金額，是一種能夠明確補償金額的具體補償形式，可以適用損失補償原則。[2]

（三）意外傷害保險部分適用損失補償原則

人身意外傷害保險是被保險人遭遇到意外傷害，保險人應當按照合同的約定對于被保險人進行補償?shù)囊环N保險類型。[3]人身意外傷害保險主要包含四種類型：死亡保險、殘疾保險、醫(yī)療保險和停工保險。

死亡保險類似于人壽保險和健康保險中死亡情況的發(fā)生，生命價值的不可估量性和不可替代性使得生命在作為一種抽象的價值方面只能夠適用給付性的規(guī)則，而不適用損失補償原則所必須的補償性規(guī)則。殘疾保險保障人身體的完整程度，其計算因素都無法精確的計算和表現(xiàn)，該項規(guī)則并不是損失補償原則適用的計算方法。因而，殘疾保險也并不適用損失補償原則。

停工保險所保障的是被裁員的風險，保險人對其的賠償就是被裁員之后喪失的穩(wěn)定的收益，這種收益是根據(jù)工資來表現(xiàn)的。針對于一保險利益被多份保險合同所保障的情況，保險法中明確規(guī)定對醫(yī)療費用保險和停工保險支付的保險金不得超過其所受到的損失，明確了醫(yī)療費用保險同停工保險同樣是以補償被保險人所受到的損失為目的，也為兩種保險在司法裁判中適用損失補償原則提供了依據(jù)。

三、醫(yī)療費用保險適用損失補償原則的制度完善

根據(jù)人身保險的分類，明晰人壽保險不適用損失補償原則，健康保險和意外傷害保險部分適用損失補償原則，并且部分適用的保險種類基本屬于醫(yī)療費用保險的相關范疇及其延伸。因而，對于醫(yī)療費用保險適用損失補償原則應當如何完善，才能夠更好地發(fā)揮作用成為當前研究的重點。

（一）完善我國保險法的分類方法

1.日本和德國的借鑒

對于損失補償原則的適用做出體系性的研究勢必要采取比較法的研究方式，目前我國整體的法律體系沿襲大陸法系的法律傳統(tǒng)，并結合本土的特殊情況來進行制定，德日兩國的立法經(jīng)驗是極具參考價值的。

2008 年日本新《保險法》出臺，對于保險類型做出了新的界定，在原有的損害保險和生命保險的基礎之上，增加了傷害疾病保險。日本保險法規(guī)定傷害疾病保險屬于“第三領域保險”，該保險同損害保險與生命保險具有交叉關系，該保險又不能夠和任何一類保險完全的融入，特列為第三類保險來加以規(guī)制。[4]這項法令的出臺，使得醫(yī)療費用保險在日本得以通過立法的形式來加以落實，從而改變了醫(yī)療費用保險交織于兩種保險之間而無法規(guī)范適用損失補償原則的尷尬局面，這表明日本保險法在實質(zhì)上采用了“補償性保險與定額給付性保險”的分類方法。[5]

德國相較于日本對于醫(yī)療保險的特殊性在立法上更具有前瞻性，1994年德國就在《險合同法》中增添了強制責任保險、法律保障保險和醫(yī)療保險三個險種的條款。2008 年與日本同年對《德國保險法》做出了重大修訂，此舉被視為是德國1908 年法案創(chuàng)制以來的最大全面的改動。新法案刪除了原有損害保險改為補償保險，將醫(yī)療保險作為特種保險中的一章來加以規(guī)定使得醫(yī)療費用保險的補償性更為凸顯，并規(guī)定了代位權制度使得該保險的適用更為完善。

2.對我國的啟示

保險法來源于西方，對于損失補償原則這一根本性原則的適用也應當對于外國法的經(jīng)驗進行研究和學習。德日兩國對于該原則在醫(yī)療費用保險中的適用均通過分類的方式，將醫(yī)療費用保險作為第三類保險也即中間性保險單列作為新的保險門類，事實上是將原有的保險類型再次進行劃分，劃分為補償性保險和給付性保險。筆者建議借鑒此經(jīng)驗，將保險門類修改為補償性保險和給付性保險，并在立法上加以落實，從而改變醫(yī)療費用保險適用損失補償原則而無立法根據(jù)的司法現(xiàn)狀。

（二）損失補償原則在醫(yī)療費用保險中的約定適用

1.對適用的范圍進行約定

保險公司在合同中事先進行約定，被保險人在發(fā)生事故之后，保險人只承擔在扣除了公費保險和從個人或者醫(yī)療機構所獲得補償后所剩的醫(yī)療費用。通過這樣的合同條款來表明該醫(yī)療費用保險的補償性質(zhì)。實踐中的法院判決，基本上結果是統(tǒng)一的，部分法官認為該保險合同是醫(yī)療費用保險合同而醫(yī)療費用保險合同具有補償性，另一部分法官從合同自由的角度出發(fā)認為該合同符合合同的成立生效要件，該條款也并不足以導致合同無效，也就間接承認了合同的補償性，允許該原則進行約定適用。

此外保險公司在制定保險合同時，最好應當說明該保險為補償性保險或者給付性保險，從而明晰保險的類型，使得被保險人并不能依據(jù)格式條款的規(guī)定認為該條款限制了其應有的權利。對于適用范圍的約定，符合《健康保險管理辦法》的基本要求，是該項辦法精神的貫徹和弘揚，對整個保險業(yè)發(fā)展有著極為重大的現(xiàn)實意義。方便投保人在簽訂保險合同時明確保險的類型和補償方式，保險人可以根據(jù)自己的實際需要去選擇給付性保險還是補償性保險，避免了在購買保險時一頭霧水的現(xiàn)象，促進了保險的平民化進程。

2.履行保險人對保險合同的提示說明義務

前述的方法是對合同制定方面所提出的要求，盡到提示說明義務是對保險人的基本要求也是實現(xiàn)前述方法的基礎，兩者不能夠孤立適用，而應當將兩者結合起來。說明保險的合同性質(zhì)并且對保險責任的承擔方式進行說明，這些要求并不只是寫在紙上的規(guī)則，應當由保險人將該規(guī)則進行細致的說明。倘若只是在合同中約定而并沒有實際的進行說明和詮釋，再完美的約定事項也會由于《合同法》第39 條第1 款所規(guī)定的免責條款而歸于無效。

保險合同中有著大量公眾難以理解的術語，在這樣的情況下為了使得損失補償原則在醫(yī)療保險合同中的適用則必然需要保險人充分盡到提示說明義務，使得被保險人對該類保險的性質(zhì)做到更為清晰的理解，也有助于該項保險長久的貫徹。在保險公司的長久努力和社會民眾的廣泛認同之下，保險立法對損失補償原則適用醫(yī)療費用保險的規(guī)定也將不會太遠。