白磊磊 宋曉彪

【摘要】腹腔鏡手術(shù)在1990年之后開始應(yīng)用于結(jié)直腸疾病治療中，與傳統(tǒng)術(shù)式相比，具有更高的安全性，能夠縮短術(shù)后并發(fā)癥、減輕術(shù)后疼痛、促使患者早期康復(fù)，在應(yīng)用中表現(xiàn)出較好的治療效果。雖然說腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)的術(shù)后并發(fā)癥少，但是仍舊可能發(fā)生，因此需要分析影響術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素，為臨床干預(yù)提供有效依據(jù)，從而降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，改善患者的預(yù)后情況。文章主要針對腹腔鏡輔助結(jié)直腸癌手術(shù)并發(fā)癥相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素的研究進(jìn)展展開探討。

【關(guān)鍵詞】腹腔鏡手術(shù);結(jié)直腸癌手術(shù);手術(shù)并發(fā)癥;風(fēng)險(xiǎn)因素

【中圖分類號】R246.5 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】2026-5328（2021）08-076-02

腹腔鏡下結(jié)直腸癌手術(shù)與傳統(tǒng)開腹手術(shù)有著相似的近遠(yuǎn)期療效，且能夠縮短患者術(shù)后住院時(shí)間，減輕術(shù)后疼痛。目前腹腔鏡下結(jié)直腸癌手術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率在15～22%，如何減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，改善患者的預(yù)后情況，是目前臨床醫(yī)學(xué)迫切需要解決的重要問題。為了進(jìn)一步降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，需要深入分析各種因素的影響。

一、患者因素對腹腔鏡下結(jié)直腸癌術(shù)后并發(fā)癥的影響

1.年齡與性別

目前臨床研究指出年齡是腹腔鏡下結(jié)直腸癌術(shù)后并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，隨著年齡的升高，患者對手術(shù)的耐受度不斷下降。但是由于相關(guān)研究較少，關(guān)于年齡對于該術(shù)式并發(fā)癥的影響尚無確切結(jié)論[1]。臨床發(fā)現(xiàn)男性患者術(shù)后存在較高的吻合口漏發(fā)生率，這可能是由于男性骨盆相比于女性要更加狹窄導(dǎo)致吻合難度升高引起。

2.肥胖

肥胖在過去被認(rèn)為是腹腔鏡禁忌癥，這主要是由于肥胖患者手術(shù)難度大，其多存在糖尿病、高血壓、高脂血癥等代謝性疾病，增加了麻醉風(fēng)險(xiǎn)，且氣腹、體位改變對肥胖患者心肺功能的影響大，因此此類患者手術(shù)難度也比較大，導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間進(jìn)一步延長[2]。肥胖患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率相比于體重正常人群要更高，尤其是傷口感染、肺栓塞、腎衰竭等并發(fā)癥。

3.合并癥

術(shù)前合并癥的發(fā)生對于腹腔鏡下結(jié)直腸癌術(shù)后并發(fā)癥的出現(xiàn)有直接影響，尤其是合并心力衰竭、肝腎功能損傷的患者，術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥以及心血管不良事件發(fā)生率將進(jìn)一步升高。但是目前臨床對于這一結(jié)論尚缺乏明確的循證依據(jù)，有待進(jìn)一步的研究觀察。

4.腫瘤分期與位置

結(jié)直腸癌的分期與位置會對手術(shù)難度以及臨床療效有直接的影響，乙狀結(jié)腸切除術(shù)的難度相比于Hartmann手術(shù)要更低，這主要是由于兩種術(shù)式在臟器游離以及血管結(jié)扎和直腸分離操作難度有所差異，因此腫瘤位置對于手術(shù)難度具有直接影響[3]。隨著腫瘤分期的升高，病灶直徑以及浸潤深度不斷增加，導(dǎo)致病灶與周圍組織粘連加重，使得手術(shù)時(shí)間進(jìn)一步延長，甚至由于大出血而中轉(zhuǎn)開腹。

5.腹部手術(shù)史

存在過往腹部手術(shù)史會導(dǎo)致腹腔鏡手術(shù)難度進(jìn)一步升高，有研究指出過往腹部手術(shù)史患者中轉(zhuǎn)開腹率、術(shù)后腸梗阻發(fā)生率相比于無腹部手術(shù)史患者要更高，這主要是由于腹部手術(shù)史患者可能導(dǎo)致術(shù)后粘連，在腹腔鏡手術(shù)之后容易再發(fā)粘連，導(dǎo)致術(shù)后腸梗阻的發(fā)生。

二、醫(yī)師因素對腹腔鏡下結(jié)直腸癌術(shù)后并發(fā)癥的影響

1.學(xué)習(xí)曲線

與其他手術(shù)一樣，外科醫(yī)生的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)對于手術(shù)效果有著直接影響。在相關(guān)研究中指出，隨著手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的增多，腹腔鏡結(jié)直腸癌術(shù)后并發(fā)癥將逐漸下降，說明隨著手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的增多鞥能夠提高醫(yī)師的手術(shù)操作水平，進(jìn)一步提高手術(shù)治療效果。外科醫(yī)生至少需要經(jīng)歷50場腹腔鏡結(jié)直腸癌術(shù)才能夠達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)化的手術(shù)效果。總體來說，隨著醫(yī)生手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的增多，腹腔鏡結(jié)直腸癌術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率逐漸減少，但是目前對于這一結(jié)論尚未有遠(yuǎn)期療效的支持。美國結(jié)直腸醫(yī)師協(xié)會指出，在開展腹腔鏡結(jié)直腸癌術(shù)之前需要積累20例結(jié)直腸良性腫瘤切除術(shù)經(jīng)驗(yàn)。

2.病例選擇

目前臨床對于腹腔鏡結(jié)直腸癌術(shù)適用范圍進(jìn)行了大量的討論，根據(jù)歐洲內(nèi)經(jīng)外科協(xié)會提出的相關(guān)指南以及我國腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)操作指南中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，直徑>6cm、廣泛浸潤、軟組織粘連、肥胖、年齡≥70歲以及心肺功能不全是該術(shù)式的相對禁忌癥，而合并嚴(yán)重心肺肝腎以及身體耐受度較低且無法改善的患者是該術(shù)式的絕對禁忌癥[4]。

腸梗阻是該術(shù)式的相對禁忌癥，這主要是腸梗阻容易遮擋手術(shù)視野，并且存在較高的腸穿孔風(fēng)險(xiǎn)。但是也有研究指出急診腹腔鏡聯(lián)合開腹腸切除術(shù)對于合并腸梗阻的結(jié)腸癌具有較好的短期治療效果。也有學(xué)者指出在腹腔鏡手術(shù)中通過置入自膨脹式支架，然后選擇性切除能夠獲得較好的治療效果。但是目前臨床關(guān)于這方面的循證依據(jù)較少，對于經(jīng)驗(yàn)豐富的意識來說，合并腸梗阻的結(jié)直腸癌患者也可采取腹腔鏡手術(shù)治療?？傮w來說，醫(yī)生對于手術(shù)適用證的掌握情況對于手術(shù)效果以及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況有著直接的影響，相信隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展與完善，該術(shù)式的適用范圍將進(jìn)一步擴(kuò)大。

3.術(shù)式選擇

腹腔鏡輔助結(jié)直腸癌手術(shù)類型較多，目前常見術(shù)式包括腹腔鏡輔助手術(shù)、完全腹腔鏡手術(shù)后、機(jī)器人輔助腹腔鏡手術(shù)等。通過比較發(fā)現(xiàn)，完全腹腔鏡手術(shù)的安全性以及性價(jià)比較高，機(jī)器人輔助腹腔鏡手術(shù)目前僅在一些擁有機(jī)器人的大型綜合醫(yī)院應(yīng)用，且費(fèi)用相比較高，無法在基層普及使用。完全腹腔鏡手術(shù)與腹腔鏡輔助手術(shù)相比，具有更低的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，能夠減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

結(jié)束語

腹腔鏡結(jié)直腸癌術(shù)雖然具有較高的療效與安全性，但是無法完全杜絕術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，為了改善患者的預(yù)后情況，需要深入分析影響腹腔鏡結(jié)直腸癌術(shù)后并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素，從而采取有效的干預(yù)措施，進(jìn)一步減少手術(shù)并發(fā)癥的出現(xiàn)，促使患者盡早康復(fù)出院。

【參考文獻(xiàn)】

[1]劉禺. 腹腔鏡下結(jié)直腸癌術(shù)后并發(fā)癥的相關(guān)危險(xiǎn)因素分析[J]. 中國現(xiàn)代醫(yī)生，2019，57（26）：103-105.

[2]游經(jīng)宏，黃品助. 經(jīng)腹腔鏡結(jié)直腸癌切除術(shù)后腸道相關(guān)并發(fā)癥的影響因素研究[J]. 貴州醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2018，43（8）：962-965.

[3]姜守富，劉偉. 基層醫(yī)院腹腔鏡直腸癌根治術(shù)后并發(fā)癥影響因素分析[J]. 腹腔鏡外科雜志，2020，25（3）：218-221.

[4]單劍鋒，俞耀軍. 腹腔鏡下結(jié)直腸癌術(shù)后感染并發(fā)癥的特點(diǎn)及危險(xiǎn)因素分析[J]. 中華全科醫(yī)學(xué)，2017，15（7）：1153-1155.

第一作者簡介：姓名：白磊磊（1996-2），性別：男，民族：漢族，籍貫：內(nèi)蒙古自治區(qū)豐鎮(zhèn)市，職稱：住院醫(yī)師，學(xué)歷：研究生在讀，單位：內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)包頭臨床醫(yī)學(xué)院，研究方向：普外科，單位所在省市和郵編：內(nèi)蒙古包頭市104040

第二作者簡歷：姓名：宋曉彪（1969-12），性別：男 民族：漢族 籍貫：內(nèi)蒙古包頭，職稱：主任醫(yī)師，單位：包頭市中心醫(yī)院，研究方向：肝膽胃腸外科，單位所在的省市和郵編：內(nèi)蒙古包頭市，014040