徐珊

【摘要】主觀認(rèn)知下降（Subjective Cognitive Decline，SCD）指個體主觀上有記憶或認(rèn)知下降的主訴，但客觀的神經(jīng)心理檢查尚在正常范圍內(nèi)。SCD的相關(guān)概念、判別標(biāo)準(zhǔn)目前還待統(tǒng)一，理論需進(jìn)一步探索完善，本文旨在對其相關(guān)概念、流行病學(xué)進(jìn)行總結(jié)分析，從而為后續(xù)的相關(guān)研究提供參考。

【關(guān)鍵詞】主觀認(rèn)知下降;輕度認(rèn)知障礙前期;概念;流行病學(xué)

【中圖分類號】R322.8 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】2026-5328（2021）08-098-02

在包括中國的世界范圍內(nèi)，癡呆是60歲以上老年人失能的主要原因之一。老齡化趨勢下，我國癡呆患者人數(shù)呈逐年上升趨勢，據(jù)統(tǒng)計(jì)目前我國60歲及以上人群中癡呆的總體患病率約為5.0-7.7%[1]，到2050年全球癡呆人數(shù)將達(dá)1.52億，其中約60～70%為阿爾茨海默病患者。目前，針對已發(fā)展為癡呆階段的患者尚無有效治療方案能夠可逆性的消除腦內(nèi)已有病理改變、進(jìn)而恢復(fù)認(rèn)知及日常生活能力，故近年的研究重點(diǎn)逐漸轉(zhuǎn)移至癡呆臨床前期。經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)主觀認(rèn)知下降與未來癡呆風(fēng)險(xiǎn)的增加相關(guān)，并有可能為阿爾茨海默病（Alzheimer’s Disease，AD）的前驅(qū)期?，F(xiàn)就近年來SCD的相關(guān)概念、流行病學(xué)進(jìn)行總結(jié)分析，從而為后續(xù)的相關(guān)研究提供參考。

1.主觀認(rèn)知下降與阿爾茨海默病臨床前期主觀認(rèn)知下降的相關(guān)概念

1.1 主觀認(rèn)知下降

在既往研究中曾先后出現(xiàn)眾多描述SCD這一主觀認(rèn)知狀態(tài)的術(shù)語，例如，主觀認(rèn)知障礙（Subjective Cognitive Impairment，SCI）、主觀記憶障礙（Subjective Memory Impairment，SMI）、主觀記憶抱怨（Subjective Memory Complain，SMC）、主觀記憶減退（Subjective Memory Decline，SMD）等。后三者主要以記憶方面的主訴為核心，認(rèn)知未受損的中老年人群主訴有記憶障礙可能是遺忘型輕度認(rèn)知障礙（amnestic Mild Cognitive Impairment，aMCI）的前期征兆。然而，有相當(dāng)一部分研究在應(yīng)用以上術(shù)語時并未進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)的客觀認(rèn)知功能測評，而是將以上術(shù)語的使用僅作為受試者在當(dāng)時情況下對自身認(rèn)知功能的自我感知性評價(jià)。直至2014年主觀認(rèn)知下降倡議協(xié)作組（Subjective Cognitive Decline Initiative Working Group，SCD-I） 將SCD概念進(jìn)行統(tǒng)一，輕度認(rèn)知障礙前期主觀認(rèn)知下降（pre-MCI SCD）被定義為：獨(dú)立于急性疾病和無法在神經(jīng)心理測試中被檢測到的，與之前正常狀態(tài)相比持續(xù)自我感知的認(rèn)知下降癥狀，且這種認(rèn)知下降不能用其它神經(jīng)、精神及系統(tǒng)疾病、藥物作用等來解釋[2]。

1.2 阿爾茨海默病臨床前期主觀認(rèn)知下降的相關(guān)概念

阿爾茨海默病是一種以進(jìn)行性認(rèn)知功能障礙和行為損害為特征的中樞神經(jīng)系統(tǒng)退行性變，是老年期癡呆最常見的一種類型。AD呈連續(xù)進(jìn)展性病程，其認(rèn)知功能障礙及病理生理過程[3]可能早在臨床前數(shù)年到數(shù)十年就已出現(xiàn)。AD相關(guān)研究中，SCD被視為AD的前驅(qū)階段。1982年，Reisberg等用總體衰退量表（Global Deterioration Scale，GDS）將AD分為無認(rèn)知功能減退、非常輕微的認(rèn)知功能減退、輕度認(rèn)知功能減退、中度認(rèn)知功能減退、重度認(rèn)知功能減退、嚴(yán)重認(rèn)知功能減退及極嚴(yán)重認(rèn)知功能減退七階段，對其中的第二階段描述為：患者有記憶損害的主訴，且對記憶下降有不同程度的擔(dān)心，但客觀記憶評估正常，日常社會功能保留，這是最早的AD臨床前期SCD概念。2011年，美國國立老化研究所和阿爾茨海默病協(xié)會（National Institute on Aging-Alzheimer Association，NIA-AA）將潛在疾病狀態(tài)的生物標(biāo)志物納入AD診斷標(biāo)準(zhǔn)，正式提出了AD臨床前期的概念性框架[3]，將AD分為無癥狀的AD臨床前期（preclinical AD）、AD源性MCI期（MCI due to AD）和AD源性癡呆期（AD dementia），SCD代表無癥狀A(yù)D臨床前期中的第3個階段，即有淀粉樣蛋白陽性、神經(jīng)退行性變的證據(jù)以及極輕微的認(rèn)知下降。2014年，SCD-I統(tǒng)一定義了SCD的概念框架并提出了如下AD臨床前期的SCD plus特征，該特征的存在會增加未來發(fā)展成為AD的可能性[2]——①記憶下降主訴（非其他認(rèn)知域）②起病在最近5年內(nèi) ③起病年齡≥60 歲 ④存在主觀認(rèn)知下降的相關(guān)擔(dān)憂 ⑤自我感覺記憶力較同齡人差 ⑥知情者證實(shí)患者有記憶力下降 ⑦攜帶APOE ε4等位基因 ⑧有AD生物標(biāo)記物的證據(jù)。同時SCD-I于近日根據(jù)目前研究進(jìn)展對此特征進(jìn)行了修改補(bǔ)充[4]，去掉了原來的⑤、⑦、⑧，并新納入了兩條額外特征，分別為長期持續(xù)的SCD（相對于零星場合或有限時間內(nèi)的SCD）以及尋求醫(yī)療幫助。另外，2018年NIA-AA深入探討了AD生物學(xué)定義[5]，將Aβ生物標(biāo)記物作為AD定義的核心，SCD為AD數(shù)字臨床分期中的2階段，即Aβ陽性，伴有自我感覺認(rèn)知下降（不局限于記憶）或伴輕度的精神行為改變，但客觀檢查及工具性、日常生活能力不受損。在2020年最新提出的中國阿爾茨海默病癡呆診療指南中，采用了這一數(shù)字分期，并建議可采用癥狀分期的數(shù)字加生物標(biāo)志物譜的字母組合方式來描述AD所處階段和嚴(yán)重程度。

2.主觀認(rèn)知下降的流行病學(xué)

輕度認(rèn)知障礙前主觀認(rèn)知下降的流行病學(xué)調(diào)查一直是該領(lǐng)域的研究熱點(diǎn)，研究方向主要圍繞其患病率及相關(guān)影響因素展開。

2.1 輕度認(rèn)知障礙前主觀認(rèn)知下降的患病率

SCD在中老年人群中常見，且發(fā)病率與年齡呈正相關(guān)。目前，在現(xiàn)有人群隊(duì)列研究中，由于不同的SCD評估策略、篩選標(biāo)準(zhǔn)、陽性閾值及研究對象種族、年齡段、所處地域等差異，不同研究間SCD患病率差異較大?，F(xiàn)有研究顯示，社區(qū)中大于60歲的認(rèn)知正常老年人SCD在非客觀認(rèn)知受損人群中的患病率約為25-55%。一項(xiàng)基于病理探討臨床前AD患病率的綜述顯示，臨床前AD三個階段的總體患病率為22%，NIA-AA3期的平均患病率約為5%，NIA-AA3期的個體較前2期發(fā)展為AD的風(fēng)險(xiǎn)最高。

SCD增加了后續(xù)發(fā)展為MCI及癡呆的風(fēng)險(xiǎn)。一項(xiàng)納入了1970至2020年間22個隊(duì)列的薈萃分析研究顯示，SCD組向認(rèn)知功能障礙進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)是非SCD組的2.29倍，向癡呆進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)是非SCD組的2.16倍[6]。社區(qū)人群中，SCD在5年間向MCI及癡呆的轉(zhuǎn)化率分別約為34.2%及10.79%，SCD患者發(fā)展為AD的發(fā)生率約為9.7/1000人年。

2.2主觀認(rèn)知下降的相關(guān)影響因素

SCD 作為臨床上最早可被發(fā)現(xiàn)的群體，其價(jià)值在于早期發(fā)現(xiàn)可能有利于癡呆的二級預(yù)防。然而，SCD是一種主觀體驗(yàn)，除非主觀困擾達(dá)到一定程度促使患者就診于記憶門診，否則難以直接識別。目前發(fā)現(xiàn)，SCD與抑郁和焦慮等心理因素、神經(jīng)質(zhì)等人格因素、低社會支持及負(fù)面生活事件有關(guān)。社會人口學(xué)因素如高齡、低教育程度者更容易報(bào)告SCD的發(fā)生。然而，縱向隨訪研究表明高教育水平組的 SCD能更好地預(yù)測未來的認(rèn)知下降[7]，這與高教育者對自身認(rèn)知狀態(tài)的掌握更準(zhǔn)確有關(guān)。對SCD性別相關(guān)研究存在不一致，有流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)在女性中顯示出更高的SCD患病率，而亦有基于人群的橫斷面研究發(fā)現(xiàn)男性記憶問題報(bào)告率在各年齡段均高于女性，研究者[8]認(rèn)為女性的SCD報(bào)告率更高，但男性在疾病進(jìn)展方面的速度更快。多種共病，如高血壓、糖尿病、心肌梗死、高血脂、腦血管疾病等可能與SCD的發(fā)生有關(guān)[9]。此外，生活方式因素如缺乏體育運(yùn)動、吸煙、睡眠質(zhì)量差會影響SCD的發(fā)生和進(jìn)展。肥胖對SCD進(jìn)展的作用尚未確定，有研究認(rèn)為老年人中SCD合并較高的BMI指數(shù)對SCD發(fā)展有保護(hù)作用。既往一項(xiàng)薈萃分析顯示，肥胖與偶發(fā)癡呆在小于65歲時呈正相關(guān)，而在大于65歲時呈負(fù)相關(guān)。這可能與晚年共病、癡呆相關(guān)神經(jīng)退行性變的能量消耗所導(dǎo)致的體重減低以及BMI無法完全反映老年人的脂肪積累有關(guān)。再者，腦力工作、適當(dāng)飲酒可能對SCD的發(fā)展有保護(hù)作用，而每日大量飲酒可能是SCD的危險(xiǎn)因素。SCD與老年人健康相關(guān)的生活質(zhì)量呈負(fù)相關(guān)[10]，即使客觀認(rèn)知功能測試結(jié)果沒有明顯下降，SCD也會干擾老年人的生活。因此，仍有必要進(jìn)行老年人群SCD相關(guān)危險(xiǎn)因素的干預(yù)。早期診斷和治療對維持老年人認(rèn)知功能和提高日常生活獨(dú)立性至關(guān)重要。

3.小結(jié)

綜上，輕度認(rèn)知障礙前主觀認(rèn)知下降是個體在尚未出現(xiàn)客觀認(rèn)知損傷時對自我認(rèn)知功能的主觀性評價(jià)，可能是老年人即將發(fā)生認(rèn)知障礙的早期指標(biāo)，包括轉(zhuǎn)化為MCI，甚至癡呆。AD相關(guān)研究中，SCD被視為AD的前驅(qū)階段。然而，其相關(guān)概念、判別標(biāo)準(zhǔn)還待統(tǒng)一，與MCI、癡呆及AD之間的聯(lián)系仍需探索。

SCD易受多種因素影響，有必要做好對其相關(guān)危險(xiǎn)因素的干預(yù)，包括早年接受教育，培養(yǎng)開朗的性格;中年避免肥胖、避免或控制好高血壓、糖尿病、高血脂等共患病，不吸煙、不酗酒，定期體育鍛煉、多動腦;晚年多與社會接觸、保持良好睡眠等。今后，需進(jìn)一步明確與SCD認(rèn)知障礙進(jìn)展相關(guān)的危險(xiǎn)因素及其具體作用機(jī)制，從而早期識別癡呆高風(fēng)險(xiǎn)人群，為癡呆早期階段的新藥物研發(fā)提供新思路。

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