張劍

【摘要】介紹江蘇大學附屬醫(yī)院的HIS結算系統(tǒng)與醫(yī)保局信息系統(tǒng)交互時遇到的醫(yī)保單邊登記問題，該問題是由于網(wǎng)絡波動導致醫(yī)保端和醫(yī)院端的醫(yī)保登記信息不一致，在異地就醫(yī)病人醫(yī)保結算過程中經(jīng)常出現(xiàn)，需要醫(yī)院端聯(lián)系醫(yī)保局進行登記撤銷處理，這一過程會耽擱很長時間，致使病人結算等待較久，為了提升結算效率，提高病人滿意度，提升窗口工作效率，我院聯(lián)合醫(yī)保局對該問題的接口做出解決方案，使得在醫(yī)院端能夠直接處理該問題。

【關鍵詞】系統(tǒng)交互;異地就醫(yī);登記撤銷;單邊登記

【中圖分類號】R-2 【文獻標識碼】A 【文章編號】2026-5328（2021）08-101-02

引言

隨著改革開放的不斷發(fā)展，我國地域之間的經(jīng)濟發(fā)展差異不斷擴大，出現(xiàn)大量的異地務工人員，人口之間的流動性增加推動了我國異地就醫(yī)的需求[1]。而經(jīng)濟發(fā)展水平的差異還最終導致各地醫(yī)療保險的政策不同，各地醫(yī)療服務目錄和藥品目錄的不統(tǒng)一，參保人員的待遇千差萬別。由于經(jīng)濟發(fā)展的不平衡，各地信息化建設的差異巨大，以上種種原因?qū)е驴缡‘惖鼐歪t(yī)患者無法直接結算，在跨省

異地就醫(yī)時需墊付大額資金再回當?shù)貓箐N，這給人們帶來了很大的不便以及經(jīng)濟上的壓力，醫(yī)?；鸬陌踩砸彩欠N隱患 [2]。尤其是當?shù)氐尼t(yī)療發(fā)達水平與經(jīng)濟發(fā)達水平不相符時，在經(jīng)濟發(fā)達的地區(qū)的人們具有更強的醫(yī)療保健理念，去上海、北京等一流的醫(yī)院就醫(yī)的需求尤為迫切 [3]。為解決上述問題，2014 年，人社部等三部委聯(lián)合發(fā)布了《關于進一步做好基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)醫(yī)療費用結算工作的指導意見》，要求加強跨省異地就醫(yī)的頂層設計，逐步推進跨省異地就醫(yī)直接結算，為有異地就醫(yī)需求的人們打開了方便之門[4]。但在不同地區(qū)異地就醫(yī)結算方案的成熟度不同，醫(yī)院與醫(yī)保系統(tǒng)之間結算信息交互會出現(xiàn)一些問題，尤其單邊登記問題，為此本文就我院情況做出分析解決方案介紹。

我院異地就醫(yī)單邊問題情況分析

跨省異地就醫(yī)工作是 2017年、2018年連續(xù)兩年國務院大督查的重點內(nèi)容，李克強總理在2018年8月22日國務院常務會議上再次就醫(yī)療保險跨省異地就醫(yī)住院醫(yī)療費用直接結算工作作出指示 [5]。我院積極響應國家政策，與醫(yī)保進行接口對接，我院HIS結算系統(tǒng)已具備異地就醫(yī)結算功能，但是結算過程中，單邊登記的問題在我院以及周圍醫(yī)院都會頻繁出現(xiàn)，每次聯(lián)系醫(yī)保處理該問題都會耽誤大量時間，為此我院針對該問題做出了一系列分析與解決方案。

異地病人在我院進行自費登記住院，在出院結算時需要將醫(yī)?？顟B(tài)進行轉換，也就是醫(yī)保登記操作，這時在我院結算程序里會出現(xiàn)以下報錯。

因異地住院登記的特殊性，經(jīng)常會產(chǎn)生單邊的住院登記信息，以上報錯即為病人醫(yī)保登記信息只進行了單邊登記，該醫(yī)?？ㄐ畔⒃卺t(yī)院端醫(yī)保登記成功，但在醫(yī)保端登記失敗。針對以上問題，現(xiàn)階段處理的方式為，醫(yī)院聯(lián)系當?shù)蒯t(yī)保，醫(yī)保進行沖正撤銷操作，隨后醫(yī)院再次進行醫(yī)保登記操作，如果一次操作成功了，病人即可醫(yī)保結算，如果一次沖正沒成功，還需要繼續(xù)聯(lián)系醫(yī)保進行同樣操作處理。這樣反復的操作，既十分的耽誤病人的時間，又會加大醫(yī)院信息部門與結算部門的工作量。

我院異地就醫(yī)單邊問題情況解決方案

為了解決該問題，提升病人滿意度，提高醫(yī)院結算部門的工作效率，我院信息部門聯(lián)合醫(yī)保信息部門對結算接口進行了調(diào)整。本次新增“SA04-入院登記查詢”，醫(yī)院端可根據(jù)人員和日期，查詢當天所有的醫(yī)院登記信息，根據(jù)實際情況來通過“YC61-沖正交易”接口進行單邊沖正。默認情況下是沖正有效住院登記即可，復雜情況下需要對當日住院登記按順序循環(huán)沖正。

在接口與醫(yī)保對接完成后，我們在原HIS結算系統(tǒng)上新增了一個撤銷的功能，供我院結賬部門收費員使用，使得結算部門員工能夠在遇到單邊問題時立即解決，提升工作效率，提高醫(yī)患滿意度。

如下圖，當收費人員給病人進行自費轉醫(yī)保操作遇到單邊問題時，在系統(tǒng)里點擊住院登記信息查詢，發(fā)現(xiàn)能夠查詢到相關住院信息，代表該信息在醫(yī)保登記成功，由于網(wǎng)絡等相關原因，該信息沒能傳遞到醫(yī)院，于是點擊登記撤銷，撤銷后再次進行自費轉醫(yī)保操作，如果能夠轉成功，即可直接結算，如果還沒成功，再進行如上操作即可，經(jīng)過幾個月收費部門的使用，發(fā)現(xiàn)該功能解決了大部分單邊登記問題，為醫(yī)院的異地就醫(yī)結算提供了很大的便利。

結語

異地就醫(yī)直接結算是增強社會保障制度的公平性、保證制度可持續(xù)性的必然要求，也是我們推進建設健康中國，建立更加公平持續(xù)的社會保障體系，建立更加便捷高效的經(jīng)辦體系的應有之舉 [6]。目前我國的跨省異地就醫(yī)直接結算工作目前已經(jīng)進入攻堅克難的階段，這是一個循序漸進的過程，不僅需要政府統(tǒng)籌管理、政策指導、財政支持，還需要各省各部門放下各自利益，相互協(xié)作配合，早日解決結算工作的“堵點”問題，讓這項工作真正成為惠民利民的偉大工程，讓我國的醫(yī)療保險服務早日實現(xiàn)均等化、普惠化、便捷化，滿足人民日益增長的美好生活需要 [7]。

【參考文獻】

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[3]周萍，黃華波.跨省異地就醫(yī)住院費用直接結算進展評 價及績效分析 [J]. 中國醫(yī)療保險，2018（7）：34-37.

[4]張煦芳.我院異地就醫(yī)直接結算的現(xiàn)狀與思考 [J]. 智慧健康，2021，7（11）：48-51.

[5]甄誠，魏俊麗，萬昊，等.異地醫(yī)?；颊呔歪t(yī)直接結算流 程的再造與實踐[J]. 中國醫(yī)院管理，2019，（1）：56-58.

[6]王虎峰，元瑾.醫(yī)保異地就醫(yī)即時結算五大模式 [J]. 中國醫(yī)院院長，2014（20）：67-69.

[7]萬虹，陳莎麗，劉瑞林，等.如何做好異地就醫(yī)參保人的服務與管理 [J]. 中國醫(yī)院，2012（1）：69-71.