張劍

【摘要】介紹江蘇大學(xué)附屬醫(yī)院的HIS結(jié)算系統(tǒng)與醫(yī)保局信息系統(tǒng)交互時(shí)遇到的醫(yī)保單邊登記問(wèn)題，該問(wèn)題是由于網(wǎng)絡(luò)波動(dòng)導(dǎo)致醫(yī)保端和醫(yī)院端的醫(yī)保登記信息不一致，在異地就醫(yī)病人醫(yī)保結(jié)算過(guò)程中經(jīng)常出現(xiàn)，需要醫(yī)院端聯(lián)系醫(yī)保局進(jìn)行登記撤銷處理，這一過(guò)程會(huì)耽擱很長(zhǎng)時(shí)間，致使病人結(jié)算等待較久，為了提升結(jié)算效率，提高病人滿意度，提升窗口工作效率，我院聯(lián)合醫(yī)保局對(duì)該問(wèn)題的接口做出解決方案，使得在醫(yī)院端能夠直接處理該問(wèn)題。

【關(guān)鍵詞】系統(tǒng)交互;異地就醫(yī);登記撤銷;單邊登記

【中圖分類號(hào)】R-2 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】2026-5328（2021）08-101-02

引言

隨著改革開(kāi)放的不斷發(fā)展，我國(guó)地域之間的經(jīng)濟(jì)發(fā)展差異不斷擴(kuò)大，出現(xiàn)大量的異地務(wù)工人員，人口之間的流動(dòng)性增加推動(dòng)了我國(guó)異地就醫(yī)的需求[1]。而經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的差異還最終導(dǎo)致各地醫(yī)療保險(xiǎn)的政策不同，各地醫(yī)療服務(wù)目錄和藥品目錄的不統(tǒng)一，參保人員的待遇千差萬(wàn)別。由于經(jīng)濟(jì)發(fā)展的不平衡，各地信息化建設(shè)的差異巨大，以上種種原因?qū)е驴缡‘惖鼐歪t(yī)患者無(wú)法直接結(jié)算，在跨省

異地就醫(yī)時(shí)需墊付大額資金再回當(dāng)?shù)貓?bào)銷，這給人們帶來(lái)了很大的不便以及經(jīng)濟(jì)上的壓力，醫(yī)?；鸬陌踩砸彩欠N隱患 [2]。尤其是當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療發(fā)達(dá)水平與經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)水平不相符時(shí)，在經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)的地區(qū)的人們具有更強(qiáng)的醫(yī)療保健理念，去上海、北京等一流的醫(yī)院就醫(yī)的需求尤為迫切 [3]。為解決上述問(wèn)題，2014 年，人社部等三部委聯(lián)合發(fā)布了《關(guān)于進(jìn)一步做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算工作的指導(dǎo)意見(jiàn)》，要求加強(qiáng)跨省異地就醫(yī)的頂層設(shè)計(jì)，逐步推進(jìn)跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算，為有異地就醫(yī)需求的人們打開(kāi)了方便之門[4]。但在不同地區(qū)異地就醫(yī)結(jié)算方案的成熟度不同，醫(yī)院與醫(yī)保系統(tǒng)之間結(jié)算信息交互會(huì)出現(xiàn)一些問(wèn)題，尤其單邊登記問(wèn)題，為此本文就我院情況做出分析解決方案介紹。

我院異地就醫(yī)單邊問(wèn)題情況分析

跨省異地就醫(yī)工作是 2017年、2018年連續(xù)兩年國(guó)務(wù)院大督查的重點(diǎn)內(nèi)容，李克強(qiáng)總理在2018年8月22日國(guó)務(wù)院常務(wù)會(huì)議上再次就醫(yī)療保險(xiǎn)跨省異地就醫(yī)住院醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算工作作出指示 [5]。我院積極響應(yīng)國(guó)家政策，與醫(yī)保進(jìn)行接口對(duì)接，我院HIS結(jié)算系統(tǒng)已具備異地就醫(yī)結(jié)算功能，但是結(jié)算過(guò)程中，單邊登記的問(wèn)題在我院以及周圍醫(yī)院都會(huì)頻繁出現(xiàn)，每次聯(lián)系醫(yī)保處理該問(wèn)題都會(huì)耽誤大量時(shí)間，為此我院針對(duì)該問(wèn)題做出了一系列分析與解決方案。

異地病人在我院進(jìn)行自費(fèi)登記住院，在出院結(jié)算時(shí)需要將醫(yī)?？顟B(tài)進(jìn)行轉(zhuǎn)換，也就是醫(yī)保登記操作，這時(shí)在我院結(jié)算程序里會(huì)出現(xiàn)以下報(bào)錯(cuò)。

因異地住院登記的特殊性，經(jīng)常會(huì)產(chǎn)生單邊的住院登記信息，以上報(bào)錯(cuò)即為病人醫(yī)保登記信息只進(jìn)行了單邊登記，該醫(yī)?？ㄐ畔⒃卺t(yī)院端醫(yī)保登記成功，但在醫(yī)保端登記失敗。針對(duì)以上問(wèn)題，現(xiàn)階段處理的方式為，醫(yī)院聯(lián)系當(dāng)?shù)蒯t(yī)保，醫(yī)保進(jìn)行沖正撤銷操作，隨后醫(yī)院再次進(jìn)行醫(yī)保登記操作，如果一次操作成功了，病人即可醫(yī)保結(jié)算，如果一次沖正沒(méi)成功，還需要繼續(xù)聯(lián)系醫(yī)保進(jìn)行同樣操作處理。這樣反復(fù)的操作，既十分的耽誤病人的時(shí)間，又會(huì)加大醫(yī)院信息部門與結(jié)算部門的工作量。

我院異地就醫(yī)單邊問(wèn)題情況解決方案

為了解決該問(wèn)題，提升病人滿意度，提高醫(yī)院結(jié)算部門的工作效率，我院信息部門聯(lián)合醫(yī)保信息部門對(duì)結(jié)算接口進(jìn)行了調(diào)整。本次新增“SA04-入院登記查詢”，醫(yī)院端可根據(jù)人員和日期，查詢當(dāng)天所有的醫(yī)院登記信息，根據(jù)實(shí)際情況來(lái)通過(guò)“YC61-沖正交易”接口進(jìn)行單邊沖正。默認(rèn)情況下是沖正有效住院登記即可，復(fù)雜情況下需要對(duì)當(dāng)日住院登記按順序循環(huán)沖正。

在接口與醫(yī)保對(duì)接完成后，我們?cè)谠璈IS結(jié)算系統(tǒng)上新增了一個(gè)撤銷的功能，供我院結(jié)賬部門收費(fèi)員使用，使得結(jié)算部門員工能夠在遇到單邊問(wèn)題時(shí)立即解決，提升工作效率，提高醫(yī)患滿意度。

如下圖，當(dāng)收費(fèi)人員給病人進(jìn)行自費(fèi)轉(zhuǎn)醫(yī)保操作遇到單邊問(wèn)題時(shí)，在系統(tǒng)里點(diǎn)擊住院登記信息查詢，發(fā)現(xiàn)能夠查詢到相關(guān)住院信息，代表該信息在醫(yī)保登記成功，由于網(wǎng)絡(luò)等相關(guān)原因，該信息沒(méi)能傳遞到醫(yī)院，于是點(diǎn)擊登記撤銷，撤銷后再次進(jìn)行自費(fèi)轉(zhuǎn)醫(yī)保操作，如果能夠轉(zhuǎn)成功，即可直接結(jié)算，如果還沒(méi)成功，再進(jìn)行如上操作即可，經(jīng)過(guò)幾個(gè)月收費(fèi)部門的使用，發(fā)現(xiàn)該功能解決了大部分單邊登記問(wèn)題，為醫(yī)院的異地就醫(yī)結(jié)算提供了很大的便利。

結(jié)語(yǔ)

異地就醫(yī)直接結(jié)算是增強(qiáng)社會(huì)保障制度的公平性、保證制度可持續(xù)性的必然要求，也是我們推進(jìn)建設(shè)健康中國(guó)，建立更加公平持續(xù)的社會(huì)保障體系，建立更加便捷高效的經(jīng)辦體系的應(yīng)有之舉 [6]。目前我國(guó)的跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算工作目前已經(jīng)進(jìn)入攻堅(jiān)克難的階段，這是一個(gè)循序漸進(jìn)的過(guò)程，不僅需要政府統(tǒng)籌管理、政策指導(dǎo)、財(cái)政支持，還需要各省各部門放下各自利益，相互協(xié)作配合，早日解決結(jié)算工作的“堵點(diǎn)”問(wèn)題，讓這項(xiàng)工作真正成為惠民利民的偉大工程，讓我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)早日實(shí)現(xiàn)均等化、普惠化、便捷化，滿足人民日益增長(zhǎng)的美好生活需要 [7]。

【參考文獻(xiàn)】

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