劉霞，馬金玉

（南陽醫(yī)專一附院神內(nèi)四科，河南 南陽 473000）

腦水腫是腦癌的一個突出特征，經(jīng)常導(dǎo)致神經(jīng)功能障礙和生活質(zhì)量下降。腦水腫由于水和鈉含量的增加，可以定義為腦容量的擴大，表征為兩種主要類型的水腫，分別為細胞內(nèi)水腫和細胞外水腫[1]。細胞內(nèi)水含量增加導(dǎo)致細胞腫脹，這種類型的水腫通常是腦缺血或外傷等細胞毒性損傷的結(jié)果，稱為“細胞毒性水腫”[1]。在這種類型水腫，主要目標是ATP 依賴性鈉泵能量消耗引起的功能障礙，導(dǎo)致細胞內(nèi)鈉水平增加，進而導(dǎo)致積累細胞內(nèi)水腫。腦水腫一般采用藥物進行治療，甘露醇是一種高滲性的組織脫水劑，其藥理作用為是通過利尿降低顱內(nèi)壓，促進血管外液向血管內(nèi)轉(zhuǎn)移[2]。有研究報道[3]，甘露醇治療腦水腫療效顯著，安全性較好。但是對于甘露醇治療腦水腫的不同劑量尚存在一定的爭議。為此，本研究主要探討不同劑量甘露醇治療腦水腫的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

連續(xù)納入2019 年2 月—2021 年2 月在該院接受腦水腫治療的患者200 例，納入標準：①符合腦水腫的相關(guān)診斷標準[4]；②能配合完成該研究；③年齡50—90歲。排除標準：①存在精神障礙患者；②肝腎功能障礙的患者；③哺乳期或者妊娠期女性。按照隨機數(shù)表法分為試驗組和對照組，各100 例。試驗組中男67 例、女33 例；年齡55—84 歲，平均年齡（68.62±1.13）歲。對照組中男68 例、女32 例；年齡55—85 歲，平均年齡（68.63±1.12）歲。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），可對比。該研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會批準，患者及家屬知情同意，并簽署知情同意書。

1.2 方法

兩組患者入院后均接受常規(guī)治療，檢測血壓、檢查血糖、改善患者腦缺氧情況、安排患者臥床休息，為患者提供營養(yǎng)支持。對照組采用20%甘露醇250 ml 脫水治療：甘露醇注射液（海南國瑞堂制藥有限公司，國藥準字H20065814），靜脈滴注，通過調(diào)整劑量使患者的尿量保持在30～50 ml/h，3～4 次/d。試驗組采用20%甘露醇125 ml 脫水治療：靜脈滴注，通過調(diào)整劑量使患者的尿量保持在30～50 ml/h，3～4 次/d。兩組治療時間均為15 d。

1.3 觀察指標

比較兩組治療效果、腦血腫體積變化、治療前后生活質(zhì)量評分、治療前后美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institute of Health Stroke Scale，NIHSS）、 吞咽障礙篩查量表（Burke）評分、不良反應(yīng)發(fā)生率。①治療效果：顯效為治療后患者病情得到很大程度的改善與好轉(zhuǎn)；有效為治療后患者病情部分得到改善與好轉(zhuǎn)；無效為患者病情基本沒有發(fā)生變化，甚至加重；總有效率=（顯效+有效）/總例數(shù)×100%[5]。②不良反應(yīng)包括水和電解質(zhì)紊亂、血栓性靜脈炎、滲透性腎病、過敏、其他。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計學(xué)軟件分析處理數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計量資料以（±s）表示，組間差異比較采用t檢驗；計數(shù)資料以[n（%）]表示，組間差異比較采用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療效果比較

治療后，試驗組總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組治療效果比較[n（%）]

2.2 兩組腦血腫體積變化比較

治療前，兩組腦血腫體積變化比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，試驗組腦血腫體積小于對照組體積，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組腦血腫體積變化比較[（±s），cm3]

表2 兩組腦血腫體積變化比較[（±s），cm3]

組別 例數(shù) 治療前 治療7 d 治療15 d對照組 100 16.93±6.04 9.38±4.39 7.94±2.07試驗組 100 17.31±6.67 7.85±4.21 5.58±1.19 t值 0.422 2.515 9.884 P值 0.673 0.013 ＜0.001

2.3 兩組治療前后生活質(zhì)量評分比較

治療前，兩組生活質(zhì)量評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，試驗組生活質(zhì)量評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組治療前后生活質(zhì)量評分比較[（±s），分]

表3 兩組治療前后生活質(zhì)量評分比較[（±s），分]

組別 例數(shù) 治療前 治療后對照組 100 57.23±11.64 78.18±18.39試驗組 100 57.12±12.27 93.75±7.25 t值 0.065 7.877 P值 0.948 ＜0.001

2.4 兩組治療前后NIHSS、Burke 評分比較

治療前，兩組NIHSS、Burke 評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，試驗組NIHSS、Burke評分優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組治療前后NIHSS、Burke 評分比較[（±s），分]

表4 兩組治療前后NIHSS、Burke 評分比較[（±s），分]

NIHSS 評分 Burke 評分治療前 治療后 治療前 治療后對照組 100 12.33±2.46 6.34±1.53 5.44±1.56 3.14±1.06試驗組 100 12.22±2.67 4.17±1.05 5.52±1.48 1.07±0.65 t值 0.303 11.694 0.372 16.648 P值 0.762 ＜0.001 0.710 ＜0.001組別 例數(shù)

2.5 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較

試驗組不良反應(yīng)發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表5。

表5 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較[n（%）]

3 討論

3.1 腦水腫的病因及目前治療方法

腦水腫是指腦組織內(nèi)液體含量過多貯積引起腦體積增大的一種病理狀態(tài)，缺氧、創(chuàng)傷、梗死、炎癥、腫瘤和中毒等病理過程中均可伴發(fā)腦水腫。腦組織易發(fā)生水腫的原因與其解剖生理特點有關(guān)，如血-腦屏障會限制血漿蛋白通過腦毛細血管的滲透性運動[6]。常見的腦水腫類型為血管源性腦水腫和細胞毒性腦水腫，但在許多疾病過程中，多種類型的腦水腫常合并存在。大多數(shù)患者可以從較小的出血初始損傷中存活下來，但繼發(fā)性損傷可能導(dǎo)致嚴重的神經(jīng)功能缺損甚至死亡[7]。目前臨床上使用支持治療，包括脫水、止血、血壓和顱壓監(jiān)測等。腦水腫的藥物治療包括抑制炎癥、凝血酶激活和Hb 降解產(chǎn)物介導(dǎo)的毒性傳統(tǒng)脫水等。一般治療方式包括一般治療、藥物治療和手術(shù)治療等，其中一般治療方式為患者需臥床休息，要避免出現(xiàn)情緒激動、避免頭部扭曲使顱內(nèi)壓增加；藥物治療一般采用甘露醇、利尿劑、白蛋白等進行治療；手術(shù)治療是對于病情嚴重的患者需要清除占位病變和開顱減小顱內(nèi)壓[8]。

3.2 不同劑量甘露醇治療腦水腫的效果分析

本研究中試驗組患者采用常規(guī)治療聯(lián)合20%甘露醇125 ml 脫水治療，結(jié)果表明治療后試驗組總有效率高于對照組（P＜0.05），與胡慶山等[9]研究結(jié)果一致。治療后，試驗組腦血腫體積小于對照組體積（P＜0.05）。說明小劑量的甘露醇對于縮小腦水腫體積具有較好的效果。治療后兩組NIHSS、Burke 評分均低于治療前（P＜0.05），且試驗組NIHSS、Burke 評分均低于對照組（P＜0.05），說明20%甘露醇125 ml 脫水治療比20%甘露醇250 ml 脫水治療更能改善患者的神經(jīng)功能。甘露醇治療腦水腫的機制與血管生成因子、凝血酶形成、紅細胞溶解和血紅蛋白（Hb）毒性有關(guān)，一般分為3個階段：①凝塊收縮可能會迫使血清進入血腫周圍形成血管源性浮腫；②炎癥、凝血酶激活、通過凝血級聯(lián)相關(guān)的細胞毒性腦水腫；③紅細胞溶解和Hb 毒性相關(guān)損傷[10]。由于血腫周圍空間的滲透壓升高血腫中血液成分的浸潤和由炎癥、凝血酶級聯(lián)和紅細胞裂解產(chǎn)物引起的BBB 破壞可加重血管源性水腫。然而，血管源性水腫引起的氧化應(yīng)激和細胞毒性物質(zhì)的釋放可引起細胞毒性水腫，因此，血管源性水腫和細胞毒性水腫相互作用并導(dǎo)致惡性循環(huán)。而甘露醇可減少水腫產(chǎn)生因子VEGF的表達，具有消水腫作用快速，且在甘露醇使用后1 h可以觀察到毛細血管通透性降低[11]。

3.3 不同劑量甘露醇治療腦水腫的不良反應(yīng)分析

本研究中試驗組不良反應(yīng)發(fā)生率低于對照組（P＜0.05），說明20%甘露醇125 ml 脫水治療不良反應(yīng)較小，安全性更高。大劑量甘露醇會造成腦組織水分突然下降，增加腦組織與血腫之間的壓力梯度，因此甘露醇使用劑量越大，急性期血腫擴大的風(fēng)險越高，導(dǎo)致病情進一步惡化，預(yù)后效果差?；疾『?患者出現(xiàn)肢體運動障礙、語言表達能力障礙、面部肌肉運動障礙等，生活能力不斷喪失，其根本性原因在于患者發(fā)病后顱內(nèi)神經(jīng)受到壓迫。靜脈滴注甘露醇后在短時間內(nèi)血漿滲透壓可迅速提高，藥效可長達5～6 h，血漿可長時間處于高滲透狀態(tài)，在恢復(fù)過程中神經(jīng)系統(tǒng)會產(chǎn)生各種痙攣癥狀，造成運動與語言神經(jīng)始終處于痙攣狀態(tài)，進而誘發(fā)各種運動障礙。如果長時間服用大劑量甘露醇使得細胞間隙的藥物劑量越來越大，滲透壓滴度不斷減小，脫水效果不斷弱化，極易誘發(fā)低鈉、低鉀血癥等不良癥狀，而小劑量甘露醇可有效避免不良事件發(fā)生，緩解痙攣癥狀，對腎功能的損傷較為輕微，不良事件少[12]。

3.4 總結(jié)

綜上所述，小劑量的20%甘露醇治療腦水腫治療效果顯著，能更好地改善患者的神經(jīng)功能和生活質(zhì)量，不良反應(yīng)較小，安全性較高。但研究中并未對不同時間采用小劑量甘露醇治療腦水腫進行探討，在以后研究中會加大對于不同時間段使用小劑量甘露醇治療腦水腫進行研究，為臨床用藥劑量提供參考依據(jù)。