袁建 劉華

（江西省新余市人民醫(yī)院 新余338000）

假性球麻痹是卒中后臨床常見并發(fā)癥之一，發(fā)病率約為40%，可有吞咽、構(gòu)音障礙等臨床表現(xiàn)，具體表現(xiàn)為進(jìn)食、飲水發(fā)嗆，聲音嘶啞，言語不利，水從鼻腔或口流出等[1]，出現(xiàn)吞咽功能障礙時，還會產(chǎn)生諸多其他問題，對患者的生活質(zhì)量和預(yù)后產(chǎn)生影響[2]。常規(guī)吞咽障礙康復(fù)訓(xùn)練能有效治療各種吞咽障礙，但是針對食道上段括約肌的治療較少[3]，為進(jìn)一步改善此類患者的生存質(zhì)量，本研究應(yīng)用吞咽電刺激配合門德爾松手法治療腦卒中合并假性球麻痹致吞咽障礙?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2018年9月～2020年9月我院門診及住院部收治的60例腦卒中合并假性球麻痹致吞咽障礙患者，根據(jù)治療方法不同分為實(shí)驗(yàn)組和對照組，各30例。觀察組男19例，女11例；年齡48～80歲，平均年齡（69.83±4.65）歲；病程1.5～6.0個月，平均病程（3.61±1.57）個月；吸煙史17例；高血壓病史19例。對照組男18例，女12例；年齡49～82歲，平均年齡（68.57±4.77）歲；病程1.0～5.8個月，平均病程（3.53±1.61）個月；吸煙史20例；高血壓病史21例。以上兩組患者的性別、年齡、病程、吸煙史、高血壓病史等資料比較無顯著差異（P＞0.05），具有臨床可比性。本研究已通過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 入組標(biāo)準(zhǔn) （1）納入標(biāo)準(zhǔn)：同時符合腦卒中以及假性球麻痹兩種疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)；影像學(xué)檢查（包括CT/MRI）符合腦卒中表現(xiàn)；通過檢查診斷有吞咽障礙；男女不限，年齡48～83歲；病程1～6個月；生命體征正常，對本研究所有相關(guān)操作均能積極配合。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病引起的吞咽障礙；存在認(rèn)知、視聽及精神疾患，不能配合本研究；存在嚴(yán)重的心、肺等臟器疾??；不能參與并完成整個療程。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組 予常規(guī)吞咽障礙康復(fù)+攝食訓(xùn)練法治療。常規(guī)康復(fù)包括：第一步進(jìn)行口腔周邊肌肉的活動，如口唇閉鎖、下頜開合、舌部運(yùn)動等；第二步進(jìn)行頸部放松相關(guān)訓(xùn)練；第三步予寒冷刺激訓(xùn)練，具體操作為將喉鏡浸泡在冰水中，后取出置于患者的咽腭弓處，并囑其行吞咽動作；第四步練習(xí)構(gòu)音；第五步進(jìn)行咳嗽及聲帶閉鎖相關(guān)訓(xùn)練；第六步進(jìn)行吞咽模式訓(xùn)練，跟隨示范進(jìn)行張口閉合、吮吸等動作。攝食訓(xùn)練法：采取仰臥位，角度30°～60°，頭部及頸椎需向前，飲食要求半流質(zhì)，每次喂食需耐心且緩慢，并囑患者分多次咽入。1次/d，20 min/次，10次為一個療程。

1.3.2 觀察組 在對照組的治療基礎(chǔ)上加用吞咽電刺激和門德爾松手法治療，此方法根據(jù)患者不同情況分別有不同操作方式。（1）患者能喉部上抬，此時在吞咽唾液并感覺有喉向上提時，患者需保持?jǐn)?shù)秒此時的喉部狀態(tài)；或者在患者進(jìn)行吞咽動作時，示意患者將舌部頂住硬腭，并囑咐其停止呼吸數(shù)秒，與此同時醫(yī)者分別將食指、中指放置在患者甲狀軟骨及環(huán)狀軟骨上，感受患者喉結(jié)上抬。（2）患者無力使喉部上抬時，為了加強(qiáng)其吞咽功能，需醫(yī)者用手使患者喉部上抬，當(dāng)其喉部開始向上抬時，醫(yī)者分別用拇指和食指放置在環(huán)狀軟骨下，并捏住患者的喉部，力度適中，使喉部上推并固定。吞咽電刺激療法：使用吞咽神經(jīng)和肌肉電刺激儀（南京華偉醫(yī)療設(shè)備有限公司，型號HW-4002B），選擇8 MA劑量增減，采用并置法。1次/d，20 min/次，10次為一個療程。

1.3.3 操作者條件 兩組患者相應(yīng)治療手法操作者均經(jīng)過系統(tǒng)培訓(xùn)，操作技巧、方法及手法治療標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一，正式治療患者前均嚴(yán)格進(jìn)行科室培訓(xùn)考核。

1.4 觀察指標(biāo) 兩組患者治療前后分別進(jìn)行洼田飲水試驗(yàn)和日本吞咽困難分級量表測定，并進(jìn)行評分統(tǒng)計。療效標(biāo)準(zhǔn)：參考日本吞咽困難分級量表標(biāo)準(zhǔn)，痊愈，評分≥9分；顯效，6～8分；有效，3～5分；無效，1～2分。治療總有效率=（痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。洼田飲水實(shí)驗(yàn)分級及吞咽療效評價標(biāo)準(zhǔn)見表1、表2。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS17.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析處理數(shù)據(jù)，計量資料以（±s）表示；符合正態(tài)分布使用t檢驗(yàn)；計數(shù)資料以%表示，使用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

表1 洼田飲水試驗(yàn)分級

表2 吞咽療效評價標(biāo)準(zhǔn)

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后洼田飲水實(shí)驗(yàn)分級比較 治療后，觀察組Ⅰ級人數(shù)多于對照組，Ⅲ級人數(shù)少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組治療前后洼田飲水實(shí)驗(yàn)分級比較（例， ±s）

表3 兩組治療前后洼田飲水實(shí)驗(yàn)分級比較（例， ±s）

注：與對照組比較，*P＜0.05。

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2.2 兩組療效比較 治療后，觀察組療效優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組療效比較

3 討論

中醫(yī)學(xué)將中風(fēng)病后吞咽困難歸于“喑痱、喉痹、語謇”等疾病范疇，吞咽障礙作為中風(fēng)病的主癥之一，其病因病機(jī)可參照中風(fēng)病[4～5]?！夺t(yī)林改錯》曰：“君言半身不遂，虧損元?dú)馐瞧浔驹?；辨口角流涎非痰飲?高年人大多氣衰，明明氣虛不固津液；辨言語謇澀非痰火……舌亦半邊無氣，亦不能全動，故說話不真?！北砻鞅静∫詺庋澨摗⒏文I虧虛為本，風(fēng)、瘀、痰、火為起病之標(biāo)，阻塞喉舌之竅，使喉舌廢用，故而發(fā)為吞咽障礙[6～7]。

筆者查閱近年有關(guān)于腦卒中合并假性球麻痹治療的相關(guān)文獻(xiàn)得出，該疾病治療目前仍以功能訓(xùn)練居多，主要訓(xùn)練方式包括呼吸訓(xùn)練、頸項(xiàng)部活動訓(xùn)練及咳嗽訓(xùn)練等，在此基礎(chǔ)上還需通過各種刺激手段加強(qiáng)患者吞咽反射能力，以期改善其咽喉部神經(jīng)肌肉活動能力[8～10]。陳慧芳等[11]發(fā)現(xiàn)，通過生物反饋聯(lián)合常規(guī)康復(fù)療法加門德爾松訓(xùn)練能夠提高吞咽功能在學(xué)習(xí)訓(xùn)練中的療效，并且較為顯著地改善腦卒中合并假性球麻痹患者的吞咽功能。本研究使用的吞咽電刺激儀可以對患肌及其相關(guān)神經(jīng)進(jìn)行電刺激，該刺激可根據(jù)不同患者適應(yīng)性進(jìn)行調(diào)整，產(chǎn)生的電流對咽喉處實(shí)施有規(guī)律、反復(fù)多次的刺激，能夠激活患肌活動，增強(qiáng)肌力，實(shí)現(xiàn)其運(yùn)動控制能力的恢復(fù)[12]。而通過門德爾松手法一方面患者自身需有喉結(jié)上抬的感受，且在喉反射出現(xiàn)時，醫(yī)者囑咐其繼續(xù)維持喉結(jié)上抬動作，該動作使食管上括約肌在靜止?fàn)顟B(tài)下，出現(xiàn)明顯的壓力下降，讓喉部松弛程度及時間都相應(yīng)提升。另一方面在患者喉結(jié)上抬時，喉部相關(guān)肌肉組織得到充分牽拉，可使其相關(guān)肌群的力量提升，改變此處咽部壓力，促使食管下段括約肌開放，口腔周邊肌肉活動協(xié)調(diào)性得以增強(qiáng)，不僅提高該處吞咽相關(guān)肌肉和神經(jīng)的刺激強(qiáng)度，也可進(jìn)一步改變此類患者得吞咽能力及疾病預(yù)后[13]。本研究通過比較患者治療前后洼田飲水實(shí)驗(yàn)分級情況以了解其治療效果，結(jié)果顯示采用吞咽電刺激配合門德爾松手法治療腦卒中合并假性球麻痹致吞咽障礙效果優(yōu)于常規(guī)吞咽康復(fù)訓(xùn)練。綜上所述，采取吞咽電刺激配合門德爾松手法治療腦卒中合并假性球麻痹致吞咽障礙，有助于患者吞咽障礙情況的改善，為臨床該病的治療提供了借鑒，值得臨床應(yīng)用推廣。