吳新利

（河南省新鄉(xiāng)市第一人民醫(yī)院急診科 新鄉(xiāng)453000）

腦卒中是一種急性腦血管疾病，發(fā)病率、病死率及致殘率均較高，已成為全球第二大死亡原因[1]。腦卒中的救治對(duì)時(shí)間依賴性極強(qiáng)，若不及時(shí)進(jìn)行診斷和治療可引起嚴(yán)重并發(fā)癥甚至死亡[2]。目前，如何縮短院前延誤時(shí)間、提高溶栓治療率是醫(yī)學(xué)工作者需要迫切解決的重點(diǎn)。護(hù)理措施貫穿于腦卒中的預(yù)防、治療、康復(fù)的各個(gè)環(huán)節(jié)，因此護(hù)理人員的作用不可忽視[3]。有研究顯示，為腦卒中中心人員配備相應(yīng)?？谱o(hù)士能夠提高救治效果[4]。近年來，公立醫(yī)院管理制度不斷改革創(chuàng)新，多數(shù)醫(yī)院組建區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體即“醫(yī)聯(lián)體”，提高了基層醫(yī)療衛(wèi)生水平和服務(wù)質(zhì)量。本研究旨在探討醫(yī)聯(lián)體模式下院前急救聯(lián)合綠色通道在腦卒中患者救治中的應(yīng)用價(jià)值?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2018年1月～2020年3月入院治療的138例腦卒中患者的臨床資料，均符合《腦卒中院前急救專家共識(shí)》[5]中相關(guān)診斷，入院后經(jīng)顱腦CT或MRI確診為腦卒中，且均接受溶栓治療，排除患有嚴(yán)重心、肝、腎和血液系統(tǒng)原發(fā)疾病。按入院順序?qū)?38例患者分為兩組，2018年1月～2019年1月入院的61例患者為對(duì)照組，2019年2月～2020年3月入院的77例患者為觀察組。對(duì)照組男35例，女26例；年齡44～83歲，平均年齡（63.45±11.82）歲；高血壓38例，糖尿病27例，高脂血癥24例。觀察組男41例，女36例；年齡45～83歲，平均年齡（63.84±12.13）歲；高血壓45例，糖尿病32例，高脂血癥33例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 干預(yù)方法 對(duì)照組給予常規(guī)急診救治，患者經(jīng)急救門診掛號(hào)分診及血糖監(jiān)測(cè)后，進(jìn)入急診搶救室接受治療。觀察組采用醫(yī)聯(lián)體模式下院前急救聯(lián)合綠色通道方法。我院與河南新鄉(xiāng)市地區(qū)17家醫(yī)療單位簽訂腦卒中聯(lián)盟的“醫(yī)聯(lián)體”協(xié)議，醫(yī)聯(lián)體模式下院前急救聯(lián)合綠色通道方法如下：（1）建立腦卒中?？萍本茸o(hù)理團(tuán)隊(duì)。神經(jīng)內(nèi)科護(hù)士長任組長，團(tuán)隊(duì)成員自愿報(bào)名并通過考核。選任1名腦卒中?？漆t(yī)師和2名腦卒中專科護(hù)士為授課教師，選送1～2名具有神經(jīng)內(nèi)科3年以上工作經(jīng)驗(yàn)的護(hù)理人員至每家“醫(yī)聯(lián)體”單位。（2）制定培訓(xùn)路徑。建立培訓(xùn)管理QQ群和微信群，QQ群用來視頻授課，微信群用來發(fā)布培訓(xùn)通告，并要求每位成員關(guān)注我院腦卒中微信公眾號(hào)，公眾號(hào)定期發(fā)布最新的腦卒中急救知識(shí)。培訓(xùn)內(nèi)容主要包括理論知識(shí)與護(hù)理實(shí)踐兩方面，理論授課由講師制作PPT課件及教案，并交由組長審核，內(nèi)容包括腦卒中?？浦R(shí)、腦卒中識(shí)別與防治、綠色通道救治流程、院前急救與護(hù)理、出院準(zhǔn)備、腦卒中相關(guān)指標(biāo)改進(jìn)方案，授課前將PPT課件發(fā)送QQ群，通過視頻或語音方式進(jìn)行授課；護(hù)理實(shí)踐內(nèi)容主要為腦卒中院前急救、快速救治流程與護(hù)理、腦血管疾病治療，由我院腦卒中專科護(hù)士一對(duì)一帶教，組長提前與各醫(yī)院溝通，確定學(xué)員至我院實(shí)踐的具體時(shí)間。（3）評(píng)估培訓(xùn)效果。每周培訓(xùn)后對(duì)學(xué)員進(jìn)行考核，理論知識(shí)采用網(wǎng)絡(luò)考核，滿分100分，80分以上合格。考試合格者可進(jìn)入實(shí)踐考核，否則繼續(xù)學(xué)習(xí)，實(shí)踐考核需要學(xué)員與急救團(tuán)隊(duì)共同完成一次完整的靜脈溶栓治療，在派出救護(hù)車時(shí)，救護(hù)人員通過電話詢問患者病情、病史、意識(shí)狀況等，指導(dǎo)通話人員盡量讓患者靜臥，抵達(dá)現(xiàn)場(chǎng)后立即觀察患者瞳孔、意識(shí)等，若患者血壓升高，需先予降壓處理，待生命體征穩(wěn)定后再采取救治措施，然后將患者轉(zhuǎn)運(yùn)入院?？己巳藛T配合參與腦卒中早期識(shí)別、處理氣道、心臟監(jiān)護(hù)、建立靜脈通道、溶栓給藥、啟動(dòng)院前預(yù)警等各個(gè)環(huán)節(jié)。（4）院內(nèi)綠色通道。腦卒中急救綠道均設(shè)有綠色標(biāo)識(shí)，轉(zhuǎn)運(yùn)途中和院內(nèi)醫(yī)務(wù)人員取得聯(lián)系，入院后?？谱o(hù)士直接將患者領(lǐng)入搶救室，各環(huán)節(jié)無須等待，患者做完CT或MRI及測(cè)血糖后，簽字溶栓。

1.3 觀察指標(biāo)（1）比較兩組就診至靜脈溶栓治療時(shí)間（DNT）達(dá)標(biāo)率、致殘率、病死率，DNT≤60 min為達(dá)標(biāo)。（2）比較兩組入院時(shí)及出院時(shí)神經(jīng)功能、日常生活活動(dòng)能力，采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）對(duì)兩組神經(jīng)功能缺損恢復(fù)程度進(jìn)行評(píng)定，共15項(xiàng)內(nèi)容，分值越高表示神經(jīng)功能缺損越嚴(yán)重；采用巴塞爾指數(shù)（BI）對(duì)兩組日常生活活動(dòng)能力進(jìn)行評(píng)定，得分越高越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以（±s）表示，行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用%表示，行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組DNT達(dá)標(biāo)率、致殘率、病死率比較 干預(yù)后，觀察組DNT達(dá)標(biāo)率高于對(duì)照組，致殘率、病死率均低于對(duì)照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組DNT達(dá)標(biāo)率、致殘率、病死率比較[例（%）]

2.2 兩組神經(jīng)功能、日常生活活動(dòng)能力比較 入院時(shí)，兩組NIHSS評(píng)分、BI評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；出院時(shí)，觀察組NIHSS評(píng)分低于對(duì)照組，BI評(píng)分高于對(duì)照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組神經(jīng)功能、日常生活活動(dòng)能力比較（分， ±s）

表2 兩組神經(jīng)功能、日常生活活動(dòng)能力比較（分， ±s）

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3 討論

腦卒中治療時(shí)間窗極窄，患者在發(fā)病4.5 h內(nèi)接受溶栓治療是最有效的救治方案之一。由于腦卒中發(fā)病突然，人們對(duì)急救知識(shí)掌握度較低，往往導(dǎo)致患者錯(cuò)失最佳溶栓時(shí)期，嚴(yán)重?fù)p害患者神經(jīng)功能，甚至威脅患者生命安全[6～7]。相關(guān)研究顯示，院前延誤導(dǎo)致腦卒中患者無法在有效時(shí)間窗內(nèi)接受溶栓治療是造成腦卒中救治率低下的主要原因[8]。

本研究中，觀察組干預(yù)后DNT達(dá)標(biāo)率高于對(duì)照組，致殘率、病死率均低于對(duì)照組，出院時(shí)觀察組神經(jīng)功能、日常生活活動(dòng)能力均優(yōu)于對(duì)照組，說明醫(yī)聯(lián)體模式下院前急救聯(lián)合綠色通道能夠提高腦卒中患者DNT達(dá)標(biāo)率，改善神經(jīng)功能及日常生活活動(dòng)能力，并降低致殘率、病死率。當(dāng)前腦卒中醫(yī)聯(lián)體模式尚在摸索階段，并未形成系統(tǒng)管理管理方案，我院查閱大量相關(guān)文獻(xiàn)，總結(jié)高級(jí)卒中中心管理經(jīng)驗(yàn)，創(chuàng)建出一套卒中?？谱o(hù)士在職培訓(xùn)路徑，提高了腦卒中?？谱o(hù)士?？谱o(hù)理知識(shí)和院前急救技能，滿足了“醫(yī)聯(lián)體”各醫(yī)療單位腦卒中患者對(duì)護(hù)理人員專業(yè)技能的需求。醫(yī)聯(lián)體模式通過建立腦卒中?？萍本茸o(hù)理團(tuán)隊(duì)，將具有?？谱o(hù)理經(jīng)驗(yàn)的卒中護(hù)士送至各“醫(yī)聯(lián)體”單位，能夠有效協(xié)調(diào)各醫(yī)院及科室的卒中管理模式，穩(wěn)定“醫(yī)聯(lián)體”各單位間的關(guān)系[9]。醫(yī)聯(lián)體模式下院前急救聯(lián)合綠色通道中采用QQ和微信等新媒體方式，通過網(wǎng)絡(luò)授課形式教授?？谱o(hù)士腦卒中急救知識(shí)，護(hù)理人員能夠兼顧上班和護(hù)理學(xué)習(xí)，降低了醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)成本，有助于提高培訓(xùn)效率。對(duì)腦卒中患者進(jìn)行溶栓治療，縮短院前延誤時(shí)間，爭(zhēng)取搶救時(shí)間是質(zhì)量控制的關(guān)鍵[10]。因此，本研究改進(jìn)了院前急救系統(tǒng)，在救護(hù)車到達(dá)前，醫(yī)務(wù)人員指導(dǎo)患者家屬先采取簡(jiǎn)單救治，不僅能夠防止家屬因缺乏急救知識(shí)對(duì)患者采取錯(cuò)誤的干預(yù)措施，還可提高家屬在救護(hù)車趕到前對(duì)患者急救的有效性，極大程度地改善預(yù)后。同時(shí)，通過培訓(xùn)考核每位專科護(hù)士對(duì)腦卒中急救理論知識(shí)及護(hù)理操作的掌握程度，讓學(xué)員參與到急救流程的每一個(gè)環(huán)節(jié)，使其掌握卒中急救步驟和方法，保障其對(duì)各個(gè)護(hù)理節(jié)點(diǎn)的時(shí)間控制，并建立專門腦卒中綠色通道，要求護(hù)理人員在入院前即完成分診分科、協(xié)調(diào)各部門，保證患者快速接受靜脈溶栓、

血管內(nèi)治療等，可有效縮短患者從呼救至入院時(shí)間，從而提高DNT達(dá)標(biāo)率，降低致殘率及病死率。在醫(yī)聯(lián)體模式下院前急救聯(lián)合綠色通道能夠滿足腦卒中患者救治需要，患者得到及時(shí)有效治療后能夠最大限度地減輕神經(jīng)功能損傷，因而有利于日常生活活動(dòng)能力的恢復(fù)。

綜上所述，醫(yī)聯(lián)體模式下院前急救聯(lián)合綠色通道有利于提高腦卒中患者DNT達(dá)標(biāo)率，減輕患者神經(jīng)功能損傷程度，并改善患者日常生活活動(dòng)能力，降低患者致殘率及病死率，預(yù)后效果較好。