申紅亞 高城山 鄭蔚 趙根尚 卯甜甜 周玉陽

（鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院心血管外科 河南鄭州450014）

目前臨床治療心臟瓣膜疾病的重要手段是機(jī)械瓣膜置換術(shù)，可緩解患者癥狀且提高自身心臟功能，但術(shù)后受心臟瓣膜材質(zhì)的影響，導(dǎo)致血栓形成風(fēng)險(xiǎn)增加，誘導(dǎo)心血管栓塞發(fā)生，直接影響手術(shù)效果。為了避免患者發(fā)生栓塞或出血等并發(fā)癥，術(shù)后終生給予抗凝治療具有重要意義。提高抗凝依從性及遠(yuǎn)期療效，可促進(jìn)疾病康復(fù)及減少?gòu)?fù)診率。有研究顯示，對(duì)該病癥患者采用移動(dòng)醫(yī)療APP延續(xù)性護(hù)理干預(yù)措施，以疾病嚴(yán)重程度為基點(diǎn)設(shè)計(jì)康復(fù)護(hù)理，能改善預(yù)后效果。移動(dòng)醫(yī)療APP是移動(dòng)終端的醫(yī)療類應(yīng)用軟件，便于出院后患者與護(hù)士保持直接聯(lián)系，對(duì)提高護(hù)理效果具有可行性[1～2]。本研究旨在分析延續(xù)性護(hù)理對(duì)機(jī)械瓣膜置換術(shù)后患者的抗凝指導(dǎo)效果?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2017年1月～2018年6月收治的機(jī)械瓣膜置換術(shù)患者106例為研究對(duì)象，按照抽簽法分為觀察組與對(duì)照組，各53例。觀察組男31例，女22例；年齡19～65歲，平均年齡（45.08±10.84）歲；雙瓣膜置換術(shù)18例，主動(dòng)脈瓣置換術(shù)19例，單純二尖瓣置換術(shù)16例。對(duì)照組男32例，女21例；年齡20～68歲，平均年齡（45.19±10.73）歲；雙瓣膜置換術(shù)20例，主動(dòng)脈瓣置換術(shù)17例，單純二尖瓣置換術(shù)16例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合瓣膜性心臟病的診斷標(biāo)準(zhǔn)；均采用人工機(jī)械瓣膜置換術(shù)；患者術(shù)后終身服用華法林抗凝；接受微信隨訪并且語言溝通正常；患者及家屬知曉本研究，自愿簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后存在嚴(yán)重并發(fā)癥；合并惡性腫瘤、肺功能不全、糖尿?。粐?yán)重心、肝、腎等重要臟器功能障礙；既往存在癡呆或精神疾??；依從性差。

1.2 護(hù)理方法 對(duì)照組給予常規(guī)電話隨訪，出院前1 d詳細(xì)記錄患者各基礎(chǔ)資料，發(fā)放《術(shù)后服藥情況及凝血酶原時(shí)間記錄表》，詳細(xì)向患者及其家屬闡述疾病康復(fù)指導(dǎo)，包括飲食、用藥、功能鍛煉、睡眠及并發(fā)癥預(yù)防等，以疾病恢復(fù)程度為基點(diǎn)合理建立抗凝隨訪登記本，便于出院1個(gè)月后實(shí)施電話隨訪，每月隨訪1次，持續(xù)隨訪1年即可。觀察組給予延續(xù)性護(hù)理。（1）成立專業(yè)性延續(xù)護(hù)理小組：根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況成立專業(yè)的延續(xù)抗凝護(hù)理小組，成員包括主治醫(yī)師、藥師、護(hù)士長(zhǎng)及高年資責(zé)任護(hù)士，重點(diǎn)負(fù)責(zé)患者出院后的病情指導(dǎo)。藥師與主治醫(yī)師對(duì)患者病情指導(dǎo)負(fù)責(zé)，耐心回答提出的問題；出院前1 d邀請(qǐng)患者進(jìn)入微信群，責(zé)任護(hù)士每日在線與患者交流溝通，給予心理指導(dǎo)或飲食指導(dǎo)等以改善心理應(yīng)激反應(yīng)，指導(dǎo)其與家屬下載移動(dòng)醫(yī)療APP，正確掌握病情狀態(tài)。同時(shí)定期對(duì)組內(nèi)成員實(shí)施培訓(xùn)，提高專業(yè)技能與實(shí)踐操作水平，便于為患者提供優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)[3]。（2）注冊(cè)移動(dòng)醫(yī)療APP：主要內(nèi)容是疾病誘因、注意事項(xiàng)與可能發(fā)生的不良反應(yīng)等。出院后給予患者電話隨訪或者上門隨訪，上門隨訪后指導(dǎo)其與家屬下載移動(dòng)醫(yī)療APP，待注冊(cè)完成后對(duì)自身相關(guān)信息進(jìn)行完善，便于隨時(shí)掌握疾病康復(fù)情況。告知患者每日晚上7～8時(shí)推送疾病知識(shí)指導(dǎo)，在線觀看視頻有利于掌握病情康復(fù)知識(shí)。持續(xù)護(hù)理隨訪病情1年，指導(dǎo)其對(duì)微信功能正確熟練掌握，每日由1名護(hù)士于早上8時(shí)提醒群內(nèi)患者口服華法林，加強(qiáng)群內(nèi)交流溝通并合理解答提出的問題，便于提高護(hù)理效果[4]。（3）專職護(hù)士選擇：根據(jù)心外科實(shí)際情況選擇臨床經(jīng)驗(yàn)豐富與溝通能力較強(qiáng)的主管護(hù)師與護(hù)師進(jìn)行專病隨訪，借助短信平臺(tái)定期發(fā)送疾病知識(shí)、按時(shí)用藥與復(fù)診等內(nèi)容，便于為患者提供優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)。（4）生活指導(dǎo)：上門隨訪后向患者詳細(xì)闡述影響抗凝治療的藥物、食品，增加營(yíng)養(yǎng)豐富、易消化食物的攝入，術(shù)后1個(gè)月內(nèi)禁忌劇烈運(yùn)動(dòng)或參與重體力的活動(dòng)，保持積極樂觀態(tài)度，提高治療依從性。

1.3 觀察指標(biāo) （1）兩組自我護(hù)理能力比較，采用醫(yī)院自制調(diào)查問卷評(píng)價(jià)，主要內(nèi)容包括健康知識(shí)、自護(hù)能力、自我概念與自我責(zé)任，得分越高則自我護(hù)理能力越好。（2）兩組抗凝依從性比較，參照2008年Morisky服藥依從性問卷，總分0～10分，完全依從：7分以上；基本依從：4～6分；不依從：4分以下，依從=完全依從+基本依從。（3）兩組抗凝知識(shí)掌握程度比較，查閱相關(guān)文獻(xiàn)及咨詢專家后設(shè)計(jì)抗凝知識(shí)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，內(nèi)容包括抗凝重要性、定期復(fù)查、國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化值（INR）的意義、抗凝不足或過量、自我監(jiān)測(cè)、常用藥物與食物、生活方式對(duì)抗凝的影響，利用百分制表示，完全了解：85分以上；部分了解：61～84分；不了解：60分以下。（4）兩組INR達(dá)標(biāo)率比較，隨訪半年，采用國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化值從凝血酶原時(shí)間（PT）、正常對(duì)照的凝血酶原時(shí)間、測(cè)定試劑的國(guó)際敏感指數(shù)（ISI）推算達(dá)標(biāo)的例數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析，計(jì)量資料以（±s）表示，用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用率表示，用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組自我護(hù)理能力比較 觀察組的健康知識(shí)、自護(hù)能力、自我概念及自我責(zé)任評(píng)分均較對(duì)照組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組自我護(hù)理能力比較（分， ±s）

表1 兩組自我護(hù)理能力比較（分， ±s）

組別 n 健康知識(shí) 自護(hù)能力 自我概念 自我責(zé)任觀察組對(duì)照組53 53 t P 45.28±4.65 40.21±4.36 5.790 4 0.000 0 35.32±4.71 27.38±4.84 8.559 1 0.000 0 29.52±4.36 23.21±4.79 7.092 2 0.000 0 25.26±4.38 20.41±4.72 5.483 4 0.000 0

2.2 兩組抗凝依從性與INR達(dá)標(biāo)率比較 觀察組抗凝依從率高于對(duì)照組；INR達(dá)標(biāo)率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組抗凝依從性與INR達(dá)標(biāo)率比較[例（%）]

2.3 兩組抗凝知識(shí)掌握程度比較 觀察組患者抗凝知識(shí)掌握率高于對(duì)照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組抗凝知識(shí)掌握程度比較[例（%）]

3 討論

機(jī)械瓣膜置換術(shù)被廣泛應(yīng)用于治療心臟瓣膜疾病，能改善心功能且提高生活質(zhì)量，患者術(shù)后終生接受抗凝治療能提高治愈效果，但出院后患者不能及時(shí)掌握疾病康復(fù)進(jìn)展導(dǎo)致服藥依從性較差，因此出院后給予延續(xù)性護(hù)理指導(dǎo)具有重要意義。

有研究[5]報(bào)道，延續(xù)性護(hù)理能改善機(jī)械瓣膜置換術(shù)患者的預(yù)后效果，打破時(shí)間與空間限制，滿足患者及家屬對(duì)術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)的實(shí)際需求。通過電話隨訪或上門隨訪等形式掌握疾病康復(fù)程度，上門隨訪時(shí)主動(dòng)與患者交流溝通并給予飲食指導(dǎo)，飲食以低脂、易消化、高蛋白為主，增加新鮮蔬菜瓜果的攝入[6]，保持禁煙禁酒，口服華法林期間需要減少番茄、菠菜等深色食物，避免對(duì)抗凝效果造成直接影響，并且用藥時(shí)囑咐患者遵醫(yī)囑按時(shí)按量服用。對(duì)患者INR值定期測(cè)定，結(jié)合自身情況利用微信群與護(hù)士溝通，便于隨時(shí)得到醫(yī)生的指導(dǎo)，達(dá)到治愈疾病目的[7]，對(duì)促進(jìn)病情康復(fù)具有可行性與時(shí)效性。

本研究結(jié)果顯示，觀察組的健康知識(shí)、自護(hù)能力、自我概念與自我責(zé)任評(píng)分均較對(duì)照組高，觀察組抗凝依從率為98.11%、INR達(dá)標(biāo)率為96.23%，高于對(duì)照組的86.79%、84.91%；抗凝知識(shí)掌握率為96.23%，高于對(duì)照組的84.91%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。此結(jié)果與王晶晶等[8]研究報(bào)道基本相符，INR達(dá)標(biāo)率達(dá)90.0%以上。綜上所述，對(duì)機(jī)械瓣膜置換術(shù)患者利用延續(xù)性護(hù)理能提高自我護(hù)理能力與抗凝依從性，提高抗凝知識(shí)掌握率，值得借鑒。