熊智

（建湖縣人民醫(yī)院 麻醉科，江蘇 鹽城 224700）

0 引言

骨折對患者的肢體功能影響較大，嚴重降低患者的生活質量及生活自理能力。對于老年患者來說，骨折手術過程中以全身麻醉為主，可充分滿足手術需求，但由于用藥種類多，對患者循環(huán)系統(tǒng)及呼吸系統(tǒng)的影響大，往往引發(fā)術后多種并發(fā)癥[1]。而腰叢復合坐骨神經阻滯麻醉則相對比較安全，且也可充分發(fā)揮鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果，不會引發(fā)較為明顯的血流動力學異常，安全性高，在老年患者骨折治療中的應用效果好。骨折手術患者術后需要口服抗凝藥物，以降低下肢靜脈血栓發(fā)病風險。而相關研究認為，抗凝藥物利伐沙班在應用過程中，會引發(fā)椎管內麻醉手術出血風險，對于合并心血管疾病患者，還有引發(fā)心肺并發(fā)癥風險[2]。本次研究的目的，在于研究口服利伐沙班老年骨折患者實施腰叢復合坐骨神經阻滯麻醉后心肺并發(fā)癥發(fā)生風險，為臨床研究提供可靠依據。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料。將2020年2月至2021年2月于本院開展手術治療的70例老年骨折患者納入研究，以隨機抽簽法分組。觀察組，男20例、女15列，年齡60～82歲，平均（72.5±3.5）歲。對照組，男23例、女12例，年齡62～80歲，平均（71.8±4.1）歲。分組資料，具有同質性（P＞0.05）。納入標準：患者均經綜合診斷確診股骨骨折；符合手術治療指征；均合并房顫，口服利伐沙班治療；對本研究內容充分了解后簽訂入組同意書；排除標準：過敏體質；凝血功能異常者；肝腎功能異?；驀乐匦呐K病患者；手術或麻醉禁忌證者。

1.2 方法。觀察組實施腰叢復合坐骨所有患者均在術前均經過詳細檢查，明確手術指征后實施系統(tǒng)治療?；颊呷胧液缶㈧o脈通路，并以200～300 mL生理鹽水輸注。術中實施多功能監(jiān)護儀監(jiān)護，對患者心率、血壓等指標持續(xù)監(jiān)護。對照組實施全身麻醉，分別以咪達唑侖（生產廠家：江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，批準文號：國藥準字H20143222）1+2 mg/kg、芬太尼（生產廠家：江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，批準文號：國藥準字H20143314）2～3μg/kg、依托咪酯（生產廠家：批準文號：）0.2～0.3 mg/kg以及順苯磺酸阿曲庫銨（生產廠家：上海恒瑞醫(yī)藥有限公司，批準文號：國藥準字H20061298）0.15～0.2 mg/kg進行麻醉誘導，誘導起效后，實施氣管插管機械通氣。術中以丙泊酚、瑞芬太尼泵注維持麻醉效果，并輔以七氟醚吸入麻醉，劑量根據具體需求調整。神經阻滯麻醉，術前泵注右美托咪定鎮(zhèn)痛及肌松。指導患者保持健側臥位，于超聲引導下進行穿刺，定位腰叢神經，設定神經刺激儀參數為1.5 mA。出現股四頭肌肌肉顫動，進針深度在6～8 cm左右時，將針尖電流調整為0.3～0.5 mA，回抽無血、無腦脊液后，注入20～30 mL的羅哌卡因（0.5%）（生產廠家：海南斯達制藥有限公司，批準文號：國藥準字H20051073），間斷回吸，防止出現藥物中毒，避免全脊髓麻醉。后行坐骨神經組織麻醉，觀察相關肌群顫動后，可將10～15 mL的羅哌卡因注入。觀察麻醉起效后，開展手術治療。

1.3 觀察指標。評估不同麻醉方式對患者圍術期血流動力學指標的影響，監(jiān)測患者心率、血壓變化；評估兩種術后1周心肺并發(fā)癥發(fā)生率[3]。

1.4 統(tǒng)計學分析。錄入SPSS 20.0軟件處理。以（±s）作為計量數據表現形式，以t檢驗；以%作為計數數據表現形式，以χ2檢驗。P＜0.05，對比有統(tǒng)計學差異。

2 結果

2.1 不同麻醉方式對患者圍術期血流動力學指標的影響對比。術前，兩組未實施麻醉的心率、血壓指標對比差異不顯著（P＞0.05）；觀察組術中心率、舒張壓、收縮壓指標均有明顯上升，且低于對照組（P＜0.05）；觀察組術后心率、舒張壓、收縮壓指標較術中下降，恢復至術前水平，且與對照組相比更低（P＜0.05）。見表1。

表1 不同麻醉方式對患者圍術期血流動力學指標的影響對比（±s）

表1 不同麻醉方式對患者圍術期血流動力學指標的影響對比（±s）

組別 例數 心率（次/min） 舒張壓（mmHg） 收縮壓（mmHg）術前 術中 術后 術前 術中 術后 術前 術中 術后觀察組 35 88.5±8.4 90.1±9.2 89.3±9.4 72.4±7.0 84.4±8.0 75.1±8.1 132.4±12.8 146.2±15.1 132.8±14.6對照組 35 88.9±8.0 97.8±9.8 94.9±9.7 72.8±7.2 91.6±9.4 82.0±8.4 132.9±13.4 158.8±16.7 142.0±15.0 t - 0.204 3.389 2.453 0.236 3.451 3.498 0.160 3.341 2.601 P - 0.839 0.001 0.017 0.814 0.001 0.001 0.874 0.002 0.011

2.2 兩種不同麻醉方式對患者心肺功能的影響對比。觀察組術后1周心肺并發(fā)癥比例5.7%，對照組22.9%，觀察組相對更低（P＜0.05）。見表2。

表2 兩種不同麻醉方式對患者心肺功能的影響對比[n（%）]

3 討論

老年患者隨著年齡增加，肌肉協調性及視力會逐漸下降，關節(jié)靈活度欠佳，容易出現跌倒、摔傷等情況，受到外力沖擊時，骨折風險逐漸增加。手術是治療骨折的有效方法，可有效降低老年骨折患者死亡率，降低并發(fā)癥發(fā)生風險[4]。臨床治療下肢骨折，一般以全身麻醉或腰叢復合坐骨神經麻醉阻滯。全麻手術使用的麻醉藥物較多，對患者呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)的影響大。且老年患者由于身體機能下降，肝腎代謝差，導致藥物術后蓄積過多，會引發(fā)術后各種副作用[5]。超聲引導下腰叢復合坐骨神經阻滯，通過超聲定位神經組織圖像，能夠在麻醉過程中清晰顯示阻滯的神經位置，有助于及時調節(jié)穿刺角度及深度，因而能夠確保麻醉藥物準確注入。不僅如此，該麻醉方式還可觀察麻醉藥物分布及擴散程度，因而能夠保證穿刺效果及麻醉阻滯完全。

老年患者多合并多種基礎疾病，對于長期應用利伐沙班抗凝的老年患者來說，采用椎管內麻醉被認為需要在術前停止服藥，以降低術中出血風險。而術前停藥可引發(fā)患者心肺功能異常，因此，能否對口服利伐沙班患者進行骨折術中腰叢復合坐骨神經阻滯成為臨床研究的重點問題[6]。本次研究對全身麻醉及腰叢復合坐骨神經阻滯在老年骨折患者手術中實施的效果及對口服利伐沙班患者心肺功能的影響進行了深入分析。從研究結果看，術中，兩組心率、舒張壓、收縮壓指標均有明顯上升，且觀察組低于對照組（P＜0.05）；術后，觀察組心率、舒張壓、收縮壓指標較術中下降，恢復至術前水平，且與對照組相比更低（P＜0.05）。這一研究結果，說明兩種麻醉方式都能夠發(fā)揮較好的麻醉鎮(zhèn)痛效果，維持患者術中血流動力學穩(wěn)定，保證手術順利進行。但相對來說，全身麻醉難以保證完全阻斷痛溫覺傳導，因而術中產生的應激反應傳輸到中樞系統(tǒng)后，還是會引發(fā)血流動力學波動。觀察組術后1周發(fā)生2例心肺并發(fā)癥，占比5.7%，對照組發(fā)生8例，占比22.9%，觀察組總發(fā)生率相對更低（P＜0.05）。從麻醉安全性上看，由于超聲引導下腰叢復合坐骨神經阻滯定位準確，可有效控制藥量，藥物代謝快，引發(fā)的不良反應少，不增加心臟、肝腎負擔。對患者血流動力學影響小，因而對于口服利伐沙班治療的老年患者來說，不需要停用藥物，因而引發(fā)心肺并發(fā)癥的風險顯著降低。

綜上所述，超聲引導下腰叢復合坐骨神經阻滯麻醉效果好，對患者血流動力學指標影響小。患者不需要停用利伐沙班，因而降低了術后心肺并發(fā)癥發(fā)生風險，安全性高。