趙翠英 王桃 趙鑫

（1.南陽(yáng)市骨科醫(yī)院麻醉科，河南 南陽(yáng) 473000；2.南陽(yáng)市婦幼保健院麻醉科，河南 南陽(yáng) 473000；3.南陽(yáng)市骨科醫(yī)院手術(shù)室1，河南 南陽(yáng) 473000）

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)常用于老年股骨頸股骨頭骨折、股骨頭壞死、髖關(guān)節(jié)窩發(fā)育不良、晚期髖關(guān)節(jié)炎及類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等疾病患者[1]。老年患者在手術(shù)中極其容易出現(xiàn)身心不適感，對(duì)于手術(shù)和麻醉的承受能力較弱[2]。此外，老年患者?；加懈哐獕骸⑻悄虿?、冠心病以及呼吸系統(tǒng)疾病等慢性病變，因此手術(shù)和麻醉風(fēng)險(xiǎn)性高。若采用常用的全身麻醉方式，于老年患者而言無(wú)論是術(shù)中的麻醉或者是術(shù)后的恢復(fù)都負(fù)擔(dān)較重，特別是椎管內(nèi)阻滯及氣管插管全身麻醉。因此需采取有效安全的麻醉方式，以提高患者的適應(yīng)性，促進(jìn)患者的恢復(fù)。相較于氣管插管麻醉，喉罩全麻對(duì)患者呼吸生理的影響小，更適用于老年人患者。相關(guān)研究顯示，腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯技術(shù)可在為老年患者提供較佳的麻醉及鎮(zhèn)痛作用，還可有效避免因椎管內(nèi)阻滯或氣管插管全身麻醉而引起的血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，同時(shí)還可降低老年患者手術(shù)期間呼吸及循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生率，抑制應(yīng)激反應(yīng)、改善術(shù)后鎮(zhèn)痛[3]。亦有研究表明，喉罩全麻復(fù)合神經(jīng)阻滯能在較淺麻醉深度下，為患者提供良好的鎮(zhèn)痛及鎮(zhèn)靜效果，既可滿(mǎn)足全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的需要又能降低常規(guī)全麻所引起的并發(fā)癥[4]。本文旨在分析喉罩全麻復(fù)合腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯在老年全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年3月至2019年2月期間于我院行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的老年患者322例為本次研究對(duì)象，進(jìn)行隨機(jī)抽取分組，分為研究組和對(duì)照組，每組均為161例。其中研究組采用喉罩全麻復(fù)合腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯，女68例，男93例，年齡63~79歲，平均64.16±4.35歲；身體質(zhì)量指數(shù)23.66±1.23 kg?m-2。對(duì)照組采用氣管插管全身麻醉女67例，男92例，年齡63~78歲，平均63.22±3.48歲；身體質(zhì)量指數(shù)24.13±1.32 kg?m-2。兩組一般資料比較無(wú)顯著差異（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：無(wú)合并慢性疾病者；在我院治療得到臨床資料完整者；無(wú)呼吸障礙者；非中樞神經(jīng)疾病導(dǎo)致的下肢運(yùn)動(dòng)功能障礙；患者均對(duì)研究?jī)?nèi)容知情了解且自愿參加。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在凝血功能障礙者或貧血者；合并感染者；既往存在藥物過(guò)敏情況。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組

對(duì)照組行氣管插管全身麻醉：靜脈注射0.3 mg?kg-1依托咪酯、4 μg?kg-1芬太尼、0.2mg?kg-1順阿曲庫(kù)銨，麻醉成功后進(jìn)行氣管插管，采用丙泊酚微量泵注20~30 mL?h-1，4～12 μg?(kg?h)-1芬太尼復(fù)合持續(xù)泵注射維持鎮(zhèn)靜，直至手術(shù)結(jié)束。

1.2 研究組

研究組行喉罩全麻復(fù)合腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯：注射咪達(dá)唑侖0.03 mg?kg-1鎮(zhèn)靜并將患者側(cè)臥位，在觀(guān)察到大腿肌肉收縮后，將刺激電流強(qiáng)度降低至<0.3 mA，當(dāng)相應(yīng)肌群仍存在收縮情況，則往腰叢、坐骨神經(jīng)各注射0.4%甲磺酸羅哌卡因注射液30 mL，麻醉30 min左右，確定患者阻滯成功后，靜脈注射0.3 mg?kg-1依托咪酯、4 μg?kg-1芬太尼、0.1 mg?kg-1順阿曲庫(kù)銨，置入喉罩并連接麻醉機(jī)進(jìn)行機(jī)械控制通氣，給予10~15 mL?h-1丙泊酚微量泵注維持鎮(zhèn)靜。嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征，若出現(xiàn)通氣不足則給予手控或機(jī)控輔助呼吸。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)

1.3.1 麻醉效果

顯效：患者術(shù)中未出現(xiàn)嗆咳躁動(dòng)，麻醉效果滿(mǎn)意，相關(guān)血流指標(biāo)麻醉前后穩(wěn)定；有效：患者術(shù)中出現(xiàn)輕微躁動(dòng)，靜脈適量給藥鎮(zhèn)靜后，相關(guān)血流指標(biāo)麻醉前后有一定波動(dòng)；無(wú)效：患者術(shù)中出現(xiàn)明顯躁動(dòng)，需大量給藥處理，相關(guān)血流指標(biāo)麻醉前后明顯波動(dòng)。總有效率=（有效+顯效）/總例數(shù)×100%。

1.3.2 術(shù)后恢復(fù)情況

觀(guān)察患者術(shù)后恢復(fù)情況，包括呼吸功能恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后蘇醒時(shí)間以及下床活動(dòng)時(shí)間。

1.3.3 術(shù)后不良反應(yīng)

觀(guān)察術(shù)后48 h內(nèi)不良反應(yīng)的發(fā)生情況，包括惡心、呼吸抑制、神經(jīng)損傷、嘔吐、頭暈等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本研究數(shù)據(jù)均采用SPSS18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料通過(guò)平均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±SD）描述，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例（n）及百分?jǐn)?shù)（%）描述，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 麻醉效果

研究組總有效率（90.06%）高于對(duì)照組（80.75%），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳見(jiàn)表1。

表1 兩組患者麻醉效果對(duì)比[例(%)，n=161]

2.2 術(shù)后恢復(fù)情況

研究組呼吸功能恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后蘇醒時(shí)間以及下床活動(dòng)時(shí)間均比對(duì)照組短，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），詳見(jiàn)表2。

表2 兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況（±SD，n=161）

表2 兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況（±SD，n=161）

注：與對(duì)照組相比，*P<0.01。

組別 呼吸功能恢復(fù)時(shí)間(min) 術(shù)后蘇醒時(shí)間(min) 下床活動(dòng)時(shí)間(d) 對(duì)照組 19.86±3.77 23.56±3.44 6.15±0.15 研究組 15.98±3.06* 16.17±2.33* 4.18±0.36*

2.3 不良反應(yīng)的發(fā)生情況

研究組不良反應(yīng)總發(fā)生率（6.83%）較對(duì)照組（24.84%）低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）， 詳見(jiàn)表3。

表3 比較兩組不良反應(yīng)發(fā)生率[例(%)，n=161]

3 討論

股骨頸骨折、股骨頭骨折均是臨床常見(jiàn)的骨折類(lèi)型，好發(fā)于老年人群，主要是因?yàn)槔夏耆巳阂壮霈F(xiàn)骨質(zhì)疏松，同時(shí)老年人群的骨強(qiáng)度欠佳，從而易引起股骨頸或股骨頭變得脆弱[5]。此外由于老年人群的髖周肌群衰退，引起反應(yīng)遲鈍，對(duì)于髖關(guān)節(jié)有害應(yīng)力難以抵抗，因此輕微碰撞、摔倒等都可導(dǎo)致骨折的發(fā)生[6]。對(duì)于該類(lèi)骨折的患者，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是最常用的治療手段[7]。

在全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中，臨床一般采取氣管插管全身麻醉，但由于該麻醉方式會(huì)導(dǎo)致術(shù)中血流動(dòng)力情況不穩(wěn)定，影響患者的呼吸功能，也可出現(xiàn)術(shù)后氣管導(dǎo)管的拔除延遲，從而提高肺部感染等合并癥的發(fā)生。且由于老年患者多伴有一些慢性病，此外肝腎功能、凝血功能以及免疫力均欠佳，對(duì)于手術(shù)和麻醉的耐受性遠(yuǎn)不及其他年齡段，因此還會(huì)增加并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)[8]。有研究表明，腰叢神經(jīng)阻滯在全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中有顯著的鎮(zhèn)痛作用，全身麻醉藥量減少，同時(shí)術(shù)后不良反應(yīng)較少，可避免出現(xiàn)術(shù)中血流動(dòng)力情況的不穩(wěn)定[9]。亦有研究表明，喉罩全麻技術(shù)對(duì)臨床麻醉進(jìn)行輔助，能減輕患者身體的不適感，強(qiáng)化麻醉的作用，舒緩患者術(shù)中的應(yīng)激反應(yīng)情況[10]。

本研究結(jié)果表明，研究組麻醉總有效率高于對(duì)照組，且研究組呼吸功能恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后蘇醒時(shí)間以及下床活動(dòng)時(shí)間均比對(duì)照組短，此外研究組的不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組。這表明喉罩全麻復(fù)合腰叢、坐骨神經(jīng)阻滯麻醉效果較佳，患者術(shù)后恢復(fù)時(shí)間較快，且對(duì)患者機(jī)體功能影響較小。

綜上所述，在老年全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中采用喉罩全麻復(fù)合腰叢、坐骨神經(jīng)阻滯麻醉可有效提升麻醉效果，促進(jìn)患者術(shù)后的恢復(fù)，減少不良反應(yīng)的發(fā)生，值得臨床推廣。