向永紅 張云 農(nóng)智新 黃炳志 唐毓林

[摘 要]目的：探討醫(yī)療新常態(tài)下醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)踐教學(xué)中醫(yī)患溝通技能及人文素養(yǎng)培育。方法：將在廣西民族醫(yī)院實(shí)習(xí)的廣西醫(yī)科大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)醫(yī)學(xué)生60人隨機(jī)分為教改組與對照組，每組各30人。教改組采用小組導(dǎo)師制，按照“醫(yī)學(xué)生-患者為中心”“理論+臨床實(shí)踐”“過程+結(jié)果導(dǎo)向”的新型復(fù)合式教學(xué)模型進(jìn)行帶教，對照組采用常規(guī)輪科實(shí)習(xí)和傳統(tǒng)傳授教學(xué)。于試驗(yàn)第90天、180天，每組學(xué)生分別與標(biāo)準(zhǔn)（SP）病人進(jìn)行醫(yī)患溝通，應(yīng)用SEGUE 量表評價醫(yī)患溝通能力，并向分管的病人發(fā)放滿意度調(diào)查表，對兩組數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。結(jié)果：對比兩組醫(yī)患溝通能力及滿意度均有顯著統(tǒng)計學(xué)意義，教改組滿意度及醫(yī)患溝通能力的及格率與優(yōu)秀率明顯優(yōu)于對照組（P<0.05）。結(jié)論：創(chuàng)建“醫(yī)學(xué)生-患者為中心”“理論+臨床實(shí)踐”“過程+結(jié)果導(dǎo)向”的新型復(fù)合式教學(xué)模型，再密切結(jié)合形成性評估方法，在醫(yī)學(xué)生醫(yī)患溝通技能及人文素養(yǎng)培育過程中使學(xué)生學(xué)習(xí)具有問題性和參與性，提高了探索性和主動性，能激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，培養(yǎng)思考和解決問題的能力。新型復(fù)合式教學(xué)模型用于醫(yī)患溝通臨床實(shí)踐教學(xué)可優(yōu)化教學(xué)效果，提高醫(yī)學(xué)生醫(yī)患溝通能力及患者和醫(yī)學(xué)生的滿意度。“醫(yī)學(xué)生-患者為中心”“理論+臨床實(shí)踐”“過程+結(jié)果導(dǎo)向”的新型復(fù)合式教學(xué)模型是醫(yī)療新常態(tài)下醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)踐教學(xué)中醫(yī)患溝通技能及人文素養(yǎng)培育的一種有效方法。

[關(guān)鍵詞]醫(yī)患溝通;人文素養(yǎng);教學(xué)法;教學(xué)改革

[中圖分類號] G640 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 2095-3437（2021）05-0071-05

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)已由科學(xué)主義、技術(shù)至上向社會—心理—生物醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變，加之在國家醫(yī)療體制改革的背景下，近年來依然有一些惡性傷醫(yī)事件發(fā)生，給醫(yī)患雙方均帶來巨大的傷害，因此“所有醫(yī)生必須學(xué)會交流和處理人際關(guān)系的技能”[1]成為迫切需要。醫(yī)患溝通技能教育作為培養(yǎng)“明日醫(yī)生”不可或缺的人文素養(yǎng)，已越來越受到關(guān)注。

醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院承擔(dān)著醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)踐階段實(shí)習(xí)實(shí)踐教學(xué)的重要任務(wù)。以前在醫(yī)學(xué)生實(shí)習(xí)期間，我們常常只重視如何提高醫(yī)學(xué)生的臨床思維能力、實(shí)踐能力和職業(yè)道德素養(yǎng)，而往往忽略學(xué)生的溝通能力和人文素養(yǎng)的培養(yǎng)，因此，如何對醫(yī)學(xué)生溝通能力和人文素養(yǎng)進(jìn)行優(yōu)化教學(xué)及培育，是高等醫(yī)學(xué)教育中迫切需要解決的問題。

由于時代社會背景的不同、文化氛圍的差異，使得中外不同時期的教學(xué)方法不盡相同，目前教學(xué)方法常采用“以語言傳遞信息為主的方法”，如講授法、談話法、討論法等;“以直接感知為主的方法”，如演示法、參觀法等;“以實(shí)際訓(xùn)練為主的方法”，包括練習(xí)法、實(shí)驗(yàn)法、實(shí)習(xí)作業(yè)法;“以引導(dǎo)探究為主的方法”，如發(fā)現(xiàn)法、探究法等。PBL（Problem-Based Learning，以問題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)）是一種新的教學(xué)模式，以現(xiàn)實(shí)生活或工作為背景，讓學(xué)生借助工作生活中的各種資源進(jìn)行問題探索。與傳統(tǒng)的教學(xué)模式不同的是，項(xiàng)目式學(xué)習(xí)是在事實(shí)基礎(chǔ)上建立一個立體的知識體系并引導(dǎo)學(xué)生解決問題的教學(xué)模式。

醫(yī)學(xué)生溝通能力和人文素養(yǎng)的培育有別于醫(yī)學(xué)專業(yè)技術(shù)的學(xué)習(xí)，這需要醫(yī)學(xué)生不僅有基本的醫(yī)學(xué)理論知識及人文認(rèn)知，還需要在實(shí)踐的基礎(chǔ)上發(fā)現(xiàn)問題，進(jìn)行獨(dú)立的思考，再探尋解決方案。我們實(shí)習(xí)過程中面臨的是復(fù)雜的病例和患者背后的社會及家庭背景，存在較大的個性化及差異性，單純采用傳統(tǒng)的教學(xué)方法不利于學(xué)生參與與接受，也不利于他們因地制宜地制訂符合患者個體的診療方案。那么，在眾多的教學(xué)方法中如何進(jìn)行選擇與創(chuàng)新，讓醫(yī)學(xué)生在臨床實(shí)踐中掌握溝通技能，提高人文素養(yǎng)，讓患者得到最適宜的個性化醫(yī)療及人文服務(wù)，這有待于我們進(jìn)一步研究與探討。

近年來，我們創(chuàng)建“醫(yī)學(xué)生-患者為中心”“理論+臨床實(shí)踐”“過程+結(jié)果導(dǎo)向”的新型復(fù)合式教學(xué)模型，在臨床實(shí)踐實(shí)習(xí)教學(xué)中采用講授法、PBL、現(xiàn)場查房示范教學(xué)、典型病例教學(xué)等多種模式相結(jié)合的教學(xué)法，以醫(yī)學(xué)生為主體，以臨床患者問題為導(dǎo)向，以小組討論及實(shí)踐演練為形式，在帶教老師的參與下，圍繞某一醫(yī)學(xué)人文專題或具體病例的診治溝通進(jìn)行示教、討論和病房實(shí)地演練，最后采用醫(yī)學(xué)生個人、患者（家屬）與老師三方評價相結(jié)合的方式進(jìn)行評價，引導(dǎo)學(xué)生積極思考、樂于實(shí)踐，提高教學(xué)效果，完成實(shí)習(xí)期間醫(yī)患溝通技能及人文素養(yǎng)的培育。我們應(yīng)用SEGUE 量表進(jìn)行評價和向病人發(fā)放滿意度調(diào)查表進(jìn)行調(diào)查，然后統(tǒng)計分析，有針對性和目的性地解決培養(yǎng)過程中出現(xiàn)的問題，完善教學(xué)環(huán)節(jié)，不斷探討現(xiàn)代醫(yī)學(xué)生人文素養(yǎng)及溝通技能的臨床實(shí)踐培育方式和途徑，現(xiàn)總結(jié)如下。

一、資料與方法

（一）兩組學(xué)生一般資料等基線值的比較

兩組學(xué)生各30人分別接受不同的教學(xué)方法，即對照組運(yùn)用講授式傳統(tǒng)教學(xué)法和教改組進(jìn)行新型復(fù)合式教學(xué)。教改組和對照組學(xué)生人數(shù)、性別、年齡、學(xué)制等一般資料無統(tǒng)計學(xué)差異（見表1）。

（二）不同帶教內(nèi)容與方法（見圖1）

招募標(biāo)準(zhǔn)（SP）病人人選，并進(jìn)行培訓(xùn)。對照組由帶教教師根據(jù)教學(xué)大綱要求進(jìn)行實(shí)踐教學(xué)：（1）常規(guī)崗前教育。（2）常規(guī)輪科實(shí)習(xí)。（3）傳統(tǒng)授課講授醫(yī)患溝通技巧。（4）90天后和180天后進(jìn)行兩次考評。（5）向患者及醫(yī)學(xué)生發(fā)放滿意度調(diào)查表。（6）總結(jié)分析。教改組進(jìn)行新型復(fù)合式教學(xué)，在常規(guī)崗前教育、常規(guī)授課講授醫(yī)患溝通技巧的基礎(chǔ)上，還做了以下工作：（1）醫(yī)患溝通技能新型復(fù)合式教學(xué)前進(jìn)行考核。（2）分析學(xué)生診療過程，提出存在的人文及溝通問題，設(shè)計教學(xué)內(nèi)容。（3）采用情景模擬、角色扮演、現(xiàn)場示教、病房實(shí)地演練、案例教學(xué)、反思討論等相結(jié)合的新型復(fù)合式教學(xué)法進(jìn)行具體教學(xué)：分析與患者及其家屬建立關(guān)系的準(zhǔn)則（CMDA檢查表）并進(jìn)行角色扮演，采集病史并進(jìn)行角色扮演，解釋問題和制訂雙方同意的治療方案并進(jìn)行角色扮演，做好討論準(zhǔn)備，組織討論。（4）根據(jù)每次討論會學(xué)生發(fā)言的次數(shù)、質(zhì)量進(jìn)行綜合評估， 在一個學(xué)習(xí)模塊結(jié)束后，進(jìn)行客觀性臨床技能考查。（5）向患者、醫(yī)學(xué)生及教師分別發(fā)放評價調(diào)查表。（6）應(yīng)用SEGUE 量表對每個學(xué)生進(jìn)行醫(yī)患溝通技能評價，評價在90天時間段和180天時間段各進(jìn)行一次，并對兩組進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。（7）總結(jié)： 綜合分析，進(jìn)行改進(jìn)，形成全新的相對獨(dú)立的教學(xué)方案和教學(xué)模式。

（三）評價方式及指標(biāo)

采用形成性評價方式，在實(shí)訓(xùn)90天及120天分別進(jìn)行階段性評價，并形成改進(jìn)意見，然后改進(jìn)調(diào)整。評價指標(biāo)采用國際上通用的醫(yī)患溝通技能評價量表（SEUUE）。該量表共5個維度，即準(zhǔn)備、信息收集、信息給予、理解患者、結(jié)束問診，包括25個子項(xiàng)目。該量表子項(xiàng)目的先后順序與病史采集過程基本一致，總分為25 分，其中溝通內(nèi)容共計 17 項(xiàng)（1-4，6-11，16-18，20-21，24-25），只要出現(xiàn)1 次即給1分; 溝通技能共計8項(xiàng)（5，12-15，19，22-23），每項(xiàng)只要有 1 次沒做到即給0 分。總分大于等于15分為及格，總分大于等于20分為良好，得分越高，意味著該學(xué)生溝通技能越強(qiáng)。該量表簡單易懂，具有很高的一致性系數(shù)和測量者信度效度區(qū)分度，可以用來評價教學(xué)及科研[2]。

病人滿意度調(diào)查表圍繞SEUUE的25個子項(xiàng)目設(shè)計，主要調(diào)查對醫(yī)學(xué)生醫(yī)患溝通技能及人文素養(yǎng)的滿意度。

（四）統(tǒng)計學(xué)處理

使用 SPSS16.0 軟件， 使用兩組t檢驗(yàn)的方法進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析， 計量資料以[X]±s表示，以P<0.05為差異，有統(tǒng)計學(xué)意義。

二、結(jié)果

（一）實(shí)訓(xùn)90天后進(jìn)行第一次考評

對照組30名學(xué)生中溝通技能最高的得分為21分，最低的得分為8分，總分為（14.9±3.62）分：教改組30名學(xué)生中溝通技能最高的得分為24分，最低的得分為13分，總分為（18.9±2.77）分。兩組間總分及信息收集、信息給予、理解患者3個緯度比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），而兩組在準(zhǔn)備、結(jié)束問診兩個緯度比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。教改組及格率為90%，良好率為50%，得分明顯高于對照組的及格率50%和良好率17%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（見表2）。

（二）實(shí)訓(xùn)180天后進(jìn)行第二次考評

教改組與對照組醫(yī)學(xué)生醫(yī)患溝通能力結(jié)果顯示，教改組的學(xué)生得分均高于對照組學(xué)生（P<0.05）。除結(jié)束問診維度以外，其余4個維度和總量表得分均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），教改組學(xué)生的醫(yī)患溝通能力強(qiáng)于對照組的學(xué)生（ 見表3）。

（三）病人滿意度及醫(yī)學(xué)生滿意度調(diào)查

2015年12月，按隨機(jī)數(shù)字表排列法抽取醫(yī)學(xué)生所主管的住院病人和標(biāo)準(zhǔn)（SP）病人各60人，共發(fā)放調(diào)查問卷120份，收回119份，有效調(diào)查問卷110份。對所有參與本研究的60名醫(yī)學(xué)生發(fā)放滿意度調(diào)查表，收回60份，有效調(diào)查問卷60份。結(jié)果顯示，病人對教改組的滿意度明顯高于對照組（P<0.05）（見表4），教改組醫(yī)學(xué)生對教學(xué)的滿意度顯著較對照組高（P<0.05）（見表5）。

三、討論

（一）重視醫(yī)學(xué)生醫(yī)患溝通技能及人文素養(yǎng)培育是新常態(tài)下醫(yī)學(xué)教育的迫切需要

醫(yī)患關(guān)系是在醫(yī)療實(shí)踐中產(chǎn)生和發(fā)展的一種人際關(guān)系， 它以醫(yī)療職業(yè)為基礎(chǔ)，以道德為核心，以法律為準(zhǔn)繩 [3]。近年來偶有醫(yī)患關(guān)系緊張問題，日益成為社會關(guān)注、政府和醫(yī)院迫切需要解決的問題。面對目前偶有醫(yī)患不睦的實(shí)際情況，醫(yī)患雙方的相互理解與有效溝通非常重要。在診療過程中，醫(yī)患之間若不能良好溝通，就無法共同對付疾病，無從建立信任。沒有信任，一切矛盾由此而產(chǎn)生[4]。 醫(yī)學(xué)是自然科學(xué)與社會科學(xué)的結(jié)合，人的社會及自然雙重屬性決定了醫(yī)學(xué)關(guān)注的主體是整體的人，而非僅僅只是病，所以加強(qiáng)對醫(yī)學(xué)生的醫(yī)患溝通技能及人文素養(yǎng)培育的必要性是由醫(yī)學(xué)的發(fā)展、醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變和醫(yī)學(xué)的本質(zhì)決定的。目前，針對醫(yī)學(xué)生在實(shí)習(xí)實(shí)踐過程中如何進(jìn)行醫(yī)患溝通技能及人文素養(yǎng)培育，尚缺乏統(tǒng)一的方法和教程，這與我們偶然緊張的醫(yī)患關(guān)系形成極不相適宜的一對矛盾，在這種情況下，關(guān)注并重視醫(yī)學(xué)生醫(yī)患溝通技能及人文素養(yǎng)培育顯得尤為重要和迫切。

（二）臨床實(shí)習(xí)實(shí)踐以豐富的教學(xué)方式和手段實(shí)現(xiàn)教學(xué)

醫(yī)學(xué)生溝通教育培養(yǎng)體系尚不完善，現(xiàn)行醫(yī)學(xué)院校應(yīng)該結(jié)合PBL教學(xué)模式開設(shè)醫(yī)患溝通教育整合課程，系統(tǒng)、全面、規(guī)范地培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生臨床溝通的認(rèn)知和實(shí)踐能力[4]。就醫(yī)患溝通技能及人文素養(yǎng)的教學(xué)內(nèi)容而言，其復(fù)雜而抽象，單純的課堂理論講授已無法滿足學(xué)生學(xué)習(xí)的需要。這就需要改變傳統(tǒng)課堂教學(xué)模式，采取多元化的授課方式。新型復(fù)合式教學(xué)法可以有效地訓(xùn)練學(xué)生發(fā)現(xiàn)問題、解決問題的能力，有助于創(chuàng)造力的培養(yǎng)[5-6]。我們在教學(xué)中運(yùn)用小組討論、情景模擬、案例教學(xué)、角色扮演等方式方法來實(shí)現(xiàn)醫(yī)患溝通技能及人文素養(yǎng)教學(xué)理論與實(shí)踐的融合 [7]。具體教學(xué)方式的采用要根據(jù)醫(yī)患溝通技能及人文素養(yǎng)教學(xué)課程的特點(diǎn)和要求，來滿足課堂及臨床實(shí)踐教學(xué)內(nèi)容的需要，同時，應(yīng)使醫(yī)學(xué)生逐步適應(yīng)新型醫(yī)療模式的要求，盡快成為一名合格的臨床醫(yī)生。本研究在對醫(yī)學(xué)生實(shí)施醫(yī)患溝通實(shí)踐教學(xué)過程中，通過小組導(dǎo)師制，采用理論模塊、角色扮演、案例分析、實(shí)戰(zhàn)模擬等豐富多彩的教學(xué)方式和手段，不僅使教改組醫(yī)學(xué)生的溝通能力及患者滿意度明顯提高，而且使醫(yī)學(xué)生對教師教學(xué)的滿意度也明顯提高，說明醫(yī)學(xué)生更樂于接受這種以醫(yī)學(xué)人文為導(dǎo)向，以理論為基礎(chǔ)，以實(shí)踐為抓手，采用情景模擬、角色扮演、現(xiàn)場示教、病房實(shí)地演練、案例教學(xué)、反思討論等多種教學(xué)方式融合的新型復(fù)合式教學(xué)模式。

在醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)習(xí)實(shí)踐中，帶教老師應(yīng)該是醫(yī)學(xué)人文精神的倡導(dǎo)者和示范者、踐行者和引領(lǐng)者[8]。臨床教師是醫(yī)學(xué)生在實(shí)習(xí)階段接觸最多的老師，擁有學(xué)生學(xué)習(xí)溝通技巧、人文關(guān)懷的最直接、最生動的范利，這提示我們建設(shè)一支具有高溝通能力及高人文素質(zhì)的教師隊(duì)伍勢在必行。我院自2010年始就對所有帶教老師進(jìn)行規(guī)范化的系列人文醫(yī)學(xué)知識和溝通技能培訓(xùn)，取得了良好的效果，教師隊(duì)伍的人文素養(yǎng)及溝通技能水平持續(xù)提升，能滿足醫(yī)學(xué)生的人文醫(yī)學(xué)實(shí)踐及溝通技能的教學(xué)要求，這也是本研究得以實(shí)現(xiàn)預(yù)期目標(biāo)的前提與基礎(chǔ)。

（三）建立健全醫(yī)學(xué)生醫(yī)患溝通及人文素養(yǎng)教育的培養(yǎng)模式

臨床實(shí)習(xí)實(shí)踐教學(xué)是醫(yī)學(xué)教學(xué)中的重要環(huán)節(jié)，在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教學(xué)中起著非常重要的作用。臨床實(shí)習(xí)實(shí)踐教學(xué)是醫(yī)學(xué)生從學(xué)校到臨床，理論到實(shí)踐的過渡，是對理論學(xué)習(xí)的一次檢驗(yàn)與升華[9]，它直接影響到醫(yī)學(xué)生以后能否獨(dú)立開展工作。探討高效的臨床實(shí)習(xí)教學(xué)模式及方法已成為醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院帶教教師面臨的新課題 [10]。本研究結(jié)果說明，創(chuàng)建“醫(yī)學(xué)生-患者為中心”“理論+臨床實(shí)踐”“過程+結(jié)果導(dǎo)向”的新型復(fù)合式教學(xué)模型，再密切結(jié)合形成性評估方法，在醫(yī)學(xué)生醫(yī)患溝通技能及人文素養(yǎng)培育過程中能使學(xué)生學(xué)習(xí)具有問題性和參與性，提高了他們的學(xué)習(xí)探索性和主動性，能激發(fā)他們的學(xué)習(xí)興趣，培養(yǎng)他們思考和解決問題的能力。新型復(fù)合式教學(xué)模型應(yīng)用于醫(yī)患溝通臨床實(shí)踐教學(xué)可優(yōu)化教學(xué)效果，提高醫(yī)學(xué)生醫(yī)患溝通能力及患者和醫(yī)學(xué)生的滿意度。

四、結(jié)論

通過研究發(fā)現(xiàn)，在實(shí)施醫(yī)患溝通實(shí)踐教學(xué)過程中按照“醫(yī)學(xué)生-患者為中心”“理論+臨床實(shí)踐”“過程+結(jié)果導(dǎo)向”的新型復(fù)合式教學(xué)模型，采用形成性評估方法，教改組醫(yī)學(xué)生的醫(yī)患溝通能力及患者和醫(yī)學(xué)生滿意度較應(yīng)用傳統(tǒng)教學(xué)法的對照組有明顯提升，取得了較好的教學(xué)效果，說明和證實(shí)了“醫(yī)學(xué)生-患者為中心”“理論+臨床實(shí)踐”“過程+結(jié)果導(dǎo)向”的新型復(fù)合式教學(xué)模型在提升醫(yī)學(xué)生溝通能力和人文素養(yǎng)實(shí)踐中的重要性及可行性。因此，這種新型復(fù)合式教學(xué)模型是醫(yī)療新常態(tài)下醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)踐教學(xué)中醫(yī)患溝通技能及人文素養(yǎng)培育的一種有效方法。

有效的醫(yī)患溝通能力是醫(yī)學(xué)生必須具備的一種綜合能力，人文素養(yǎng)教育是醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)踐教學(xué)中不可或缺的重要內(nèi)容。抓好醫(yī)學(xué)生人文素質(zhì)的培養(yǎng)，樹立對生命的敬畏之心，培育醫(yī)生的職業(yè)榮譽(yù)感和責(zé)任感，加強(qiáng)醫(yī)學(xué)生對醫(yī)患溝通方法的學(xué)習(xí)，也是建立醫(yī)患互信的前提和促成良好醫(yī)患關(guān)系的關(guān)鍵，醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)踐教學(xué)中醫(yī)患溝通技能及人文素養(yǎng)培育對醫(yī)患溝通及醫(yī)患關(guān)系的建立起著舉足輕重的作用。

（作者貢獻(xiàn)說明：向永紅負(fù)責(zé)研究設(shè)計、實(shí)施及論文撰寫，張云和農(nóng)智新負(fù)責(zé)研究設(shè)計和論文指導(dǎo)，黃柄志、唐毓林負(fù)責(zé)研究實(shí)施及數(shù)據(jù)采集整理。）

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[責(zé)任編輯：鐘 嵐]