李云龍 柳樂毅 朱俊超 盧慕峻

尿道口旁囊腫是一種良性疾病，其病因尚不清，可能起源于尿道外口旁外部導(dǎo)管來源的尿道上皮及其化生上皮，與胚生殖溝發(fā)育障礙有關(guān)[1-2]。囊腫切除術(shù)是一種有效的治療方法，完整切除囊腫可避免其復(fù)發(fā)[3]。但在臨床手術(shù)中，因為囊腫埋藏在陰莖頭海綿體內(nèi)，手術(shù)切除時會損傷海綿體，導(dǎo)致大量出血影響術(shù)野，且因囊壁較薄，分離中很容易使其破損。2016年10月至2020年1月對昆山市第一人民醫(yī)院收治的16例尿道口旁囊腫患者行顯微鏡下囊腫切除術(shù)，均取得滿意療效，現(xiàn)報告如下。

對象與方法

一、臨床資料

選取2016年10月至2020年1月昆山市第一人民醫(yī)院已診斷明確并有手術(shù)指征的16例男性尿道口旁囊腫患者行顯微鏡下尿道口旁囊腫切除術(shù)，患者平均年齡23.79(15～37)歲，其中15～20歲5例，21～25歲4例，26～30歲2例，31～35歲3例，36～40歲2例。納入標準：①男性尿道口旁囊腫，合并排尿困難者；②尿道反復(fù)感染，嚴重影響日常生活者；③無臨床癥狀，但給患者帶來巨大心理壓力，有強烈手術(shù)意愿者[4]。

本組患者均由B超確定囊腫埋藏的深度，其中埋入陰莖頭海綿體1/5的5例、2/5的4例、3/5的3例、4/5的4例。所有手術(shù)均采用顯微鏡下精準分離止血尿道口旁囊腫切除術(shù)，均由同一位醫(yī)師操作完成。術(shù)中使用LEICA M501外科手術(shù)顯微鏡(德國徠卡儀器有限公司)。本項臨床研究獲得昆山市第一人民醫(yī)院倫理委員會批準通過。

二、治療方法

男性尿道口旁囊腫診斷相對比較容易，尿道外口見一類圓形突起、質(zhì)軟、表面光滑的腫物，腫物透光試驗呈陽性，彩超檢查提示為囊性包塊即可確診(圖1、2)。囊腫基底可長入陰莖頭海綿體內(nèi)，而外部呈半球形突起，有些囊腫可向尿道內(nèi)延伸生長，壓迫尿道，使尿道腔變狹窄，引起排尿困難，囊腫太大壓迫尿道外口也可引起排尿困難，可行尿道膀胱鏡檢查確定尿道內(nèi)是否有囊腫存在。尿道外口囊腫因外力因素，如性生活時用力過度、陰莖頭外傷等致其囊內(nèi)合并出血時，囊腫外觀可呈紫藍色而誤診為“血管瘤”。

手術(shù)方法：患者取仰臥位，采用1%利多卡因注射液作陰莖根部神經(jīng)阻滯麻醉；麻醉生效切除前，陰莖根部扎止血帶止血，助手固定患者陰莖頭，充分暴露尿道外口旁囊腫，在放大10倍外科手術(shù)顯微鏡下分離，到達血管時，用電刀仔細精準電凝止血。對于深入陰莖頭海綿體內(nèi)的囊腫，術(shù)中分離時極易大量出血，可先縫扎囊腫周圍的陰莖頭控制出血，待手術(shù)結(jié)束時，再拆除縫扎線。其中患者自行擠破造成感染形成瘺孔的，術(shù)前徹底抗炎。同樣在局部麻醉下，繞瘺口仔細切開分離囊壁，如界限欠清楚，可于假膜下小心游離，將囊腫囊壁及瘺道組織完整切除，徹底切除全部腫物包膜(圖3)。用5-0可吸收縫線全層間斷縫合切口(圖4)，切口處涂抹紅霉素軟膏。切除的尿道口旁囊腫腫物常規(guī)送病理檢查。術(shù)中出血5～20 ml，手術(shù)時間20～30 min，術(shù)后留置尿管12～48 h，靜滴二線頭孢抗生素48 h，使陰莖頭部保持干燥，1周內(nèi)不洗澡。

圖1 術(shù)前尿道口旁囊腫 圖2 B超所見 圖3 切除囊腫 圖4 縫合切口

結(jié) 果

16例患者的尿道口旁囊腫均完整切除，術(shù)后陰莖頭部有輕微疼痛感，于術(shù)后2～4 d癥狀逐漸消失，術(shù)后3～5 d拔除導(dǎo)尿管后排尿通暢，無排尿困難及尿急癥狀者。尿道外口囊腫切除后切口愈合良好，其中6例較大囊腫者術(shù)后排尿稍有偏斜現(xiàn)象，均在術(shù)后2.5個月后恢復(fù)正常。術(shù)后病理報告：纖維囊壁組織襯覆鱗狀上皮及尿路上皮，間質(zhì)血管充血，符合尿道外口囊腫(圖5、6)。隨訪時間為術(shù)后3個月～3.5年，術(shù)后切口經(jīng)過塑形，尿道口外形完全恢復(fù)正常，未發(fā)現(xiàn)囊腫復(fù)發(fā)、尿瘺及尿道外口狹窄。

圖5 鏡下觀：囊壁由纖維結(jié)締組織構(gòu)成(HE染色，×100) 圖6 鏡下觀：囊壁表面被覆成熟尿路上皮(HE染色，×400)

討 論

尿道口旁囊腫是引起尿道異常的原因之一[5]，是發(fā)生于尿道及其四周的囊性腫塊。小的囊腫對日常的生活沒有太大的影響，大的囊腫會引起尿道阻塞和梗阻現(xiàn)象,可影響排尿，使尿線偏向一側(cè)或散開。組織學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)囊腫內(nèi)襯柱狀上皮，電鏡下可見細胞微絨毛較短，呈頂漿分泌[6-7]。彩超可見尿道內(nèi)圓形或橢圓形囊性腫塊，壁薄，向膀胱腔凸出，CDFI：囊壁未見血流信號。彩超在尿道內(nèi)口囊腫的診斷及鑒別診斷上都具有實用價值[8]。

雖然尿道口旁囊腫都為良性[9-10]，但其可能影響尿流，從而引起患者排尿困難[11-12]。目前有多種治療方法：①囊腫抽吸并注射硬化劑：可在局麻下進行，容易接受，但此方法在臨床其它囊腫治療中復(fù)發(fā)率高。②擠破囊腫法：因囊壁未徹底消除，分泌功能仍存在，絕大多數(shù)患者會復(fù)發(fā)，只適用于個別小囊腫。③囊腫去頂切除術(shù)：可在局部麻醉下進行，手術(shù)損傷小，可達到囊腫治療效果，但尿道外口愈合后會遺留囊腫原有凹陷痕跡，日后排尿會出現(xiàn)尿線分叉、分散可能。④激光切割或氣化治療：此方法效果與囊腫去頂切除術(shù)相仿。

尿道口旁囊腫臨床診斷容易，治療上首選囊腫手術(shù)切除，治療效果良好，囊腫穿刺抽吸容易復(fù)發(fā)[13]。常規(guī)的尿道口旁囊腫切除術(shù)，順囊壁周邊黏膜及皮膚小心切開，游離囊壁時盡量避免損傷囊壁，游離至囊壁近心端時注意囊管的存在，將囊管一并完整剝離，電刀燒灼出血點[14-15]。術(shù)中，因為囊腫埋藏在陰莖頭海綿體中，手術(shù)時需切割海綿體，導(dǎo)致海綿體內(nèi)血液大量快速流出而影響術(shù)野，同時囊壁菲薄，分離中很容易破損使囊液流出，而分離破損的囊壁，大大增加了手術(shù)難度，從而延長了手術(shù)時間。顯微鏡下分離更加精準，在高倍顯微鏡放大下，緊貼囊壁進行仔細分類，可避免損傷重要神經(jīng)血管，最大限度減輕陰莖海綿體的負損傷、避免囊壁分離破損，減少出血，減少縫合時過多縫扎正常組織，減少疤痕的形成，使縫合后尿道外口無凹陷，并采用可吸收線縫合，術(shù)后無需切口拆線，手術(shù)后隨訪3個月～3.5年未見復(fù)發(fā)，且尿道外口切口愈合良好，外觀創(chuàng)面平整，未見明顯手術(shù)疤痕。本組16例患者在顯微鏡下手術(shù)有創(chuàng)傷小、縫合精準、術(shù)后愈合更好等優(yōu)點，患者均取得滿意的手術(shù)效果。因男性的尿道口與陰莖頭大小比例相差不大，通過顯微鏡放大后精細手術(shù)操作，可保證此治療方法適用于所有年齡的患者。然而，在治療過程中也存在一些缺陷：①在顯微鏡下操作，立體感差，放大倍數(shù)使視野變小，切割時手術(shù)刀容易走錯方向，可讓助手時常觀察視野外，提示以免切錯方向；②因陰莖、陰莖頭的位置活動較大，術(shù)中需豎起操作，較易移出手術(shù)視野，所以術(shù)中固定尤為重要；③顯微鏡下尿道口旁囊腫切除術(shù)對術(shù)者和助手的技術(shù)及協(xié)調(diào)性要求較高，需要有一定的學(xué)習(xí)曲線及規(guī)范化的顯微手術(shù)培訓(xùn)。

總之，顯微鏡下男性尿道口旁囊腫切除術(shù)的治療方法安全有效，顯微鏡下手術(shù)操作，可以精準分離囊壁，最大限度減少出血，保持術(shù)野清晰，避免黏膜破損、減小術(shù)中副損傷，從而縮短手術(shù)時間，且術(shù)后恢復(fù)良好，值得臨床推廣。