肖邦明 陳從波 楊勇 王黎 李昊 夏振栩 姚啟盛

腎素瘤是一種罕見(jiàn)的良性腎臟腫瘤，又稱(chēng)腎球旁細(xì)胞腫瘤、腎素分泌瘤、Robertson-Kihara綜合征，絕大多數(shù)起源于腎小球旁復(fù)合器的腎球旁細(xì)胞。臨床主要表現(xiàn)為高血壓、低血鉀等癥狀，其發(fā)病率低，臨床罕見(jiàn)，容易誤診、漏診。我院收治了1例腎素瘤患者，現(xiàn)報(bào)告如下。

患者，女，17歲。2019年12月因“發(fā)現(xiàn)血壓高10余天，檢查發(fā)現(xiàn)左腎占位2 d”入院。入院前未服用降壓藥物，血壓最高達(dá)200/100 mmHg，腎區(qū)無(wú)叩痛，泌尿系彩超提示左腎上極腹側(cè)實(shí)質(zhì)內(nèi)見(jiàn)一大小約3.6 cm×3.6 cm×2.4 cm的低回聲結(jié)節(jié)，界清，形態(tài)尚規(guī)則。腎臟CT平掃提示左腎上極略飽滿(mǎn)，見(jiàn)團(tuán)片狀等稍高密度灶，范圍約2.7 cm×3.0 cm(圖1A)。上腹部增強(qiáng)CT提示左腎上極見(jiàn)類(lèi)圓形異常密度灶，范圍約2.9 cm×3.2 cm×3.4 cm，增強(qiáng)皮質(zhì)期呈低密度強(qiáng)化，考慮左腎腫瘤(圖1B)。腎臟MRI提示左腎上極見(jiàn)類(lèi)圓形異常信號(hào)，大小約2.8 cm×2.8 cm×3.3 cm，呈T1WI低信號(hào)、T2WI等低信號(hào)，邊緣可見(jiàn)線(xiàn)狀T2WI低信號(hào)灶。

A：平掃CT提示左腎上極腫物，與腎實(shí)質(zhì)密度接近；B：增強(qiáng)CT提示左腎上極類(lèi)圓形異常密度灶,輕度強(qiáng)化圖1 影像檢查

實(shí)驗(yàn)室檢查：血鉀3.00 mmol/L，腎素(PRA臥位)10.46 ng·ml-1·h-1(正常值 0.15～2.33 ng·ml-1·h-1)，腎素(PRA立位)10.66 ng·ml-1·h-1(正常值0.10～6.56 ng·ml-1·h-1)，醛固酮(臥位)363.5 pg/ml(正常值 30～160 pg/ml)，醛固酮(立位)941.7 pg/ml(正常值 70～300 pg/ml)。給予口服螺內(nèi)酯、硝苯地平后血壓降至正常(130/80 mmHg)，血鉀3.92 mmol/L。結(jié)合術(shù)前資料，考慮為腎素瘤，完善術(shù)前準(zhǔn)備后行腹腔鏡下左腎部分切除術(shù)，術(shù)后患者血壓、血鉀恢復(fù)正常。術(shù)后病理大體觀(guān)(圖2A)：部分腎組織體積4.5 cm×3.5 cm×3.0 cm，切面見(jiàn)一大小3.8 cm×3.5 cm×2.8 cm的腫塊，與正常腎臟分界欠清，切面呈多彩狀，實(shí)性，質(zhì)中偏硬，余切面灰紅，實(shí)性質(zhì)中。鏡下HE染色(圖2B)：瘤細(xì)胞呈實(shí)性片巢狀，部分形成不規(guī)則的小梁狀結(jié)構(gòu)似血管球樣，部分似血管外皮瘤樣結(jié)構(gòu)；瘤細(xì)胞大小基本一致，圓形、卵圓形，胞質(zhì)紅染或淺紅染，未見(jiàn)核分裂象，巢間富含小血管，部分血管壁玻璃樣變性。免疫組化：Vimentin(圖2C)、CD34陽(yáng)性(圖2D)、Syn、CK7等均為陰性，Ki-67淋巴細(xì)胞(約5%+，圖2E)。病理診斷為腎素瘤。

A：手術(shù)切除標(biāo)本；B：腫瘤組織(×200)；C：Vimentin細(xì)胞質(zhì)陽(yáng)性(×400)；D：CD34細(xì)胞質(zhì)陽(yáng)性(×400)；E：Ki-67淋巴細(xì)胞核陽(yáng)性(×400)圖2 組織病理及免疫組化結(jié)果(HE染色)

討論腎素瘤是一種罕見(jiàn)的內(nèi)分泌腫瘤，1967年Robertson等[1]首次報(bào)道。腎素瘤可發(fā)生于各個(gè)年齡段，但常發(fā)于20～30歲青年，男女發(fā)病比例為1∶2[2]。腎素瘤細(xì)胞內(nèi)顆粒的組織學(xué)特征與正常腎小球球旁細(xì)胞一致，但其可分泌大量腎素，導(dǎo)致顯著的高醛固酮血癥，造成“三高一低”的臨床癥狀，即高血壓、高血漿腎素活性、高醛固酮、低血鉀，其中顯著的頑固性高血壓為患者最早出現(xiàn)的臨床癥狀，使用以血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑為主的聯(lián)合降壓方案，可以較好的控制血壓。Dong等[3]根據(jù)患者血壓和血鉀的水平，將腎素瘤劃分為3類(lèi)：最常見(jiàn)為典型，即同時(shí)具備高血壓和低鉀血癥者；其次為非典型，即只具有二者其一；靜止型較為少見(jiàn)，即二者均不具備但病理證實(shí)為腎素瘤者。余振球等[4]收集了2001～2016年我國(guó)發(fā)表的有完整臨床資料的110例腎球旁細(xì)胞瘤病例，發(fā)現(xiàn)所有患者首發(fā)癥狀均為高血壓、低血鉀癥(83%)，血漿腎素、醛固酮水平均升高；其他常見(jiàn)癥狀還包括頭痛、惡心、多尿和夜尿增多等；少數(shù)合并有高血壓靶器官損害，如：眼底病變、腎損害、心臟改變、高血壓腦病等。

腎素瘤的影像學(xué)表現(xiàn)缺乏特異性，彩超下腎素瘤表現(xiàn)為腎實(shí)質(zhì)內(nèi)回聲均勻的低回聲實(shí)性灶，少數(shù)為等回聲或高回聲改變，邊界清晰，有包膜。CT平掃表現(xiàn)為低密度或等密度實(shí)質(zhì)性腫塊，邊界清晰，腫塊內(nèi)部密度欠均勻。多數(shù)腫瘤密度與正常腎實(shí)質(zhì)接近，腫瘤與正常腎臟分界不清，對(duì)于腫瘤體積較小，位于腎實(shí)質(zhì)內(nèi)部的腫塊，CT平掃容易漏診。目前增強(qiáng)CT是最有價(jià)值的影像定位診斷方法，腫瘤多表現(xiàn)為輕度均勻漸進(jìn)性強(qiáng)化，少見(jiàn)包膜，CT值增加約10～42 Hu，增強(qiáng)程度不如腎實(shí)質(zhì)[5]。MRI對(duì)腎素瘤的檢查缺乏特異性，T1加權(quán)圖像顯示為等信號(hào)或低信號(hào)，而在T2加權(quán)圖像上顯示為高信號(hào)[6]，腫瘤較小時(shí)，診斷困難。有研究認(rèn)為CT對(duì)腎素瘤的診斷敏感性高于MRI，MRI診斷腎素瘤可能造成誤診[7-8]。針對(duì)腫瘤體積較小、未明顯突出腎臟的病例，增強(qiáng)CT及MRI聯(lián)合診斷，可以提高診出率。

腎素瘤的來(lái)源一直存在爭(zhēng)議，目前大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為它來(lái)源于腎小球入球小動(dòng)脈旁細(xì)胞，由入球小動(dòng)脈平滑肌細(xì)胞分化而來(lái)，始于腎臟皮質(zhì)，形態(tài)上無(wú)惡性征象[9]。腎素瘤多發(fā)生于單側(cè)腎臟，為結(jié)節(jié)狀實(shí)性小圓形腫物，多有完整的纖維包膜，大小約0.2～9.0 cm，平均3 cm，切面灰白色或灰黃色，可伴出血、壞死、囊性變。在鏡下，瘤細(xì)胞酷似血管外皮瘤，主要呈片狀或梁索狀排列。超微結(jié)構(gòu)中，可見(jiàn)不成熟的菱形分泌顆粒，為前腎素顆粒，具有診斷價(jià)值。目前腎素瘤免疫組化缺乏一致性，大多數(shù)腫瘤胞質(zhì)有腎素、Vimentin和CD34陽(yáng)性，肌動(dòng)蛋白、CD117、CD40因情況而異。目前認(rèn)為腎素瘤是一種良性病變，但也有少數(shù)報(bào)道表明其具有惡性特征[10]，Duan等[11]首次報(bào)道了1例52歲男性患者在46歲時(shí)發(fā)現(xiàn)腎素瘤，并接受了根治性腎切除術(shù)，腫瘤大小約15 cm，侵犯腎靜脈和腔靜脈，隨訪(fǎng)中6年后出現(xiàn)雙側(cè)肺轉(zhuǎn)移。Hagiya等[12]總結(jié)提示腫瘤體積大、血管或包膜侵犯、核異型及核分裂數(shù)多、年長(zhǎng)、年幼患者可能是惡性行為的預(yù)測(cè)因素，需要密切的臨床隨訪(fǎng)。腎素瘤依據(jù)典型的“三高一低”臨床癥狀，結(jié)合影像學(xué)及典型的病理學(xué)特征即可明確診斷。但仍需要與分泌腎素的腎細(xì)胞癌、原發(fā)性醛固酮增多癥、腎動(dòng)脈狹窄、腎母細(xì)胞瘤等疾病鑒別。對(duì)于一些臨床癥狀不典型，或者影像提示腫瘤體積較小的患者，臨床首診時(shí)仍然較困難。結(jié)合腎素瘤的特點(diǎn)，我們建議：①針對(duì)年輕高血壓患者，除了排查腎上腺相關(guān)疾病外，還應(yīng)高度關(guān)注是否合并腎臟腫瘤，應(yīng)對(duì)血生化、腎素、醛固酮等結(jié)果進(jìn)行仔細(xì)分析；②臨床頑固性高血壓患者，對(duì)應(yīng)用腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(renin-angiotensin-aldosterone system, RAAS)阻斷劑為主的聯(lián)合降壓方案，較為敏感時(shí)，需考慮腎素瘤可能；③考慮腎素瘤時(shí)，應(yīng)停用RAAS阻斷劑相關(guān)藥物后進(jìn)行生化檢查，以免干擾實(shí)際檢測(cè)結(jié)果。

腎素瘤患者體內(nèi)激素水平的變化會(huì)對(duì)靶器官造成損傷，因此早期診斷及外科手術(shù)干預(yù)尤其重要。目前腹腔鏡下腎部分切除術(shù)為首選術(shù)式，針對(duì)腫瘤較大或位置較深的患者，術(shù)者也可結(jié)合自身的臨床經(jīng)驗(yàn)，必要時(shí)行腎切除術(shù)。術(shù)后多數(shù)患者高血壓、低血鉀等臨床癥狀可得到緩解，約有10%的患者術(shù)后仍有高血壓[10]。

綜上所述，腎素瘤是一種臨床罕見(jiàn)的腎臟良性腫瘤，早期發(fā)現(xiàn)及外科干預(yù)可以獲得良好的預(yù)后。我們應(yīng)加強(qiáng)對(duì)腎素瘤的認(rèn)知，及早診治。