閆三華 許建利

Xp11.2易位/TFE-3基因融合相關(guān)性腎癌(簡(jiǎn)稱(chēng)Xp11.2易位性腎癌)是組織病理、細(xì)胞遺傳、分子免疫特異的腫瘤，臨床較為少見(jiàn)。2004年WHO在腎臟腫瘤分類(lèi)中首次被歸為一個(gè)亞型[1]，該型腎癌為X染色體位點(diǎn)上的TFE-3基因發(fā)生斷裂，同時(shí)與PRCC、ASPA、PSF、CLTC等相關(guān)基因易位形成新的融合基因，導(dǎo)致TFE-3基因蛋白的表達(dá)異常升高，故被命名為Xp11.2易位性腎癌。相比其它類(lèi)型的腎癌，其預(yù)后較差[2]。由于該腫瘤發(fā)病率很低，臨床比較少見(jiàn)，通常診斷即為晚期，但病變進(jìn)展較慢[3]。現(xiàn)結(jié)合國(guó)內(nèi)外有關(guān)文獻(xiàn)對(duì)我院確診的1例Xp11.2易位性腎癌進(jìn)行回顧復(fù)習(xí)，以進(jìn)一步提高對(duì)該疾病的認(rèn)識(shí)。

患者，女，49歲，因體檢發(fā)現(xiàn)右腎占位13 d入院，無(wú)腰痛、尿頻、尿急、血尿等癥狀；否認(rèn)遺傳病及化療史。入院查體尿常規(guī)陰性，無(wú)明顯陽(yáng)性體征。體檢時(shí)腹部彩超提示右腎下極可見(jiàn)大小為5.2 cm×4.0 cm×4.2 cm實(shí)性等回聲團(tuán)，邊界清，可見(jiàn)包膜，部分包膜連續(xù)中斷，CDFI：內(nèi)可見(jiàn)少許血流信號(hào)。入院后行CT檢查，右腎體積增大，下極可見(jiàn)類(lèi)圓形低密度影，局部突向腎輪廓外，大小為5.2 cm×3.6 cm，增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期CT值約83 HU，靜脈期CT值約81 HU，延遲期CT值約72 HU，周?chē)?jiàn)環(huán)形鈣化；左腎形態(tài)正常；雙側(cè)輸尿管及膀胱未見(jiàn)異常，盆腔未見(jiàn)淋巴結(jié)腫大(見(jiàn)圖1)。

圖1 瘤細(xì)胞以腺泡狀結(jié)構(gòu)方式排列(HE染色，×200)，部分可見(jiàn)砂礫體結(jié)構(gòu)

臨床診斷右腎占位，行腹腔鏡下右腎癌根治術(shù)。術(shù)后病理回報(bào)：送檢已剖開(kāi)右腎1個(gè)，大小11.0 cm×6.5 cm×4.0 cm，輸尿管長(zhǎng)9.5 cm，直徑0.5 cm，于腎下極可見(jiàn)一5.1 cm×4.1 cm×4.1 cm的灰黃結(jié)節(jié)，切面質(zhì)脆灰黃，與周?chē)纸缟星?。病理診斷：(右腎)符合Xp11.2易位性腎癌(乳頭狀腎細(xì)胞-TFE-3癌)，腫物大小約5.1 cm×4.1 cm×4.1 cm，腎被膜受侵，未查見(jiàn)脈管內(nèi)癌栓及神經(jīng)侵犯。免疫組化：CD10(+)，PAX8(2+)，CD117(-)，EMA(-)，CK7(-)，TFE-3(2+0)，Ki-67(+約5%)，RCC(-)，CK(+)；輸尿管斷端，腎門(mén)血管、腎周脂肪囊均陰性。周?chē)I組織間質(zhì)充血；病理分期：pT1bNo(見(jiàn)圖2)。

圖2 腎實(shí)質(zhì)內(nèi)見(jiàn)不規(guī)則團(tuán)塊影，周邊呈環(huán)形鈣化，可見(jiàn)砂礫體結(jié)構(gòu)

討論腎癌是最常見(jiàn)的腎臟惡性腫瘤，占惡性腫瘤的85%，占所有成人惡性腫瘤的3%～6%[4]。最常見(jiàn)的組織學(xué)亞型為透明細(xì)胞(60%～75%)、乳頭狀細(xì)胞(10%～15%)、嫌色細(xì)胞(5%)和集合管癌，每一種病理類(lèi)型都有不同組織病理學(xué)和遺傳學(xué)特點(diǎn)。Xp11.2易位性腎癌是一種較為少見(jiàn)的亞型，最早在2004年被WHO作為一種新的亞型增加到腎癌病理組織學(xué)分類(lèi)中。Ellati等[5]第一個(gè)發(fā)現(xiàn)了這種罕見(jiàn)癌癥(12例)。其具有獨(dú)特的遺傳學(xué)特點(diǎn)，特征是包含Xp11.2在內(nèi)的染色體易位，導(dǎo)致包含TFE-3轉(zhuǎn)錄因子基因在內(nèi)基因融合。目前發(fā)現(xiàn)的TFE-3基因融合的腎細(xì)胞癌至少有5種，包括ASPL-TFE-3、PSF-TFE-3、CLTC-TFE-3、PRCC-TFE-3和Nono-TFE-3。其染色體易位包括t(p11.2；q25)、t(X；1)(p11.2；p34)、t(X；17)(p11.2；q23)、t(X；1)(p11.2；q21)和inv(X)(p11.2；q12)。Xp11.2易位性腎癌具有與透明細(xì)胞腎癌和乳頭狀腎癌相似的形態(tài)學(xué)特征及臨床表現(xiàn)。肉眼觀腫瘤多為實(shí)性，亦可為囊實(shí)性，切面可為灰黃、灰褐色、灰紅色等，部分有出血壞死表現(xiàn)，典型的形態(tài)學(xué)包括透明細(xì)胞組成的乳頭狀結(jié)構(gòu)，常伴有嗜酸性顆粒胞質(zhì)的瘤細(xì)胞組成的巢狀結(jié)構(gòu)，間質(zhì)內(nèi)偶有砂礫樣體。Rao等[6]通過(guò)對(duì)17例Xp11.2易位性腎癌研究發(fā)現(xiàn)其結(jié)構(gòu)具有巢狀和乳頭狀特點(diǎn)，且二者占比分別約為47%和12%，二者均有的約35%；腫瘤細(xì)胞特點(diǎn)以透明細(xì)胞為主，約占53%，嗜酸性細(xì)胞較少，僅為6%，二者都有的占41%。臨床上,Xp11.2易位性腎癌通常表現(xiàn)為無(wú)癥狀或無(wú)痛的腫塊,通常在體檢或行腹部檢查中發(fā)現(xiàn)[7]。CT平掃可呈低密度、等密度影或高密度影，少數(shù)患者可見(jiàn)鈣化。增強(qiáng)不均勻強(qiáng)化，強(qiáng)化程度較腎透明細(xì)胞癌弱[8]。MRI掃描呈不均勻信號(hào)，增強(qiáng)掃描各期均有強(qiáng)化，但低于同期正常腎皮質(zhì)強(qiáng)化程度。對(duì)于Xp11.2易位性腎癌的治療方法各有不同；放療和化療基本無(wú)效，目前主要以手術(shù)治療為主。如果腫瘤的體積小于7 cm，保留腎單位手術(shù)被認(rèn)為是一種治療選擇[9]。免疫治療對(duì)有血行轉(zhuǎn)移的患者有較大價(jià)值，包括白細(xì)胞介素2和干擾素α等。最近的研究表明，雷帕霉素抑制基因的哺乳動(dòng)物靶點(diǎn)可能對(duì)Xp11.2易位性腎癌有效[5,10]。此外，索拉非尼、依維莫司等分子靶向藥物對(duì)該腫瘤的治療也有一定療效[11]。Xp11.2易位性腎癌的預(yù)后目前爭(zhēng)議較多，缺乏大數(shù)據(jù)隨訪。Klatte等[12]報(bào)道了該病成人的平均生存期可達(dá)2年，而小兒的平均生存期為6.3年。該腫瘤患者的預(yù)后影響因素眾多，如種族、年齡、臨床分期，甚至治療方式選擇。應(yīng)該建立大規(guī)模及系統(tǒng)性研究，制定統(tǒng)一診療標(biāo)準(zhǔn)。本例患者處于T1bNoMo期，經(jīng)過(guò)24個(gè)月的隨訪，患者基本情況良好，無(wú)復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的癥狀與體征。但遠(yuǎn)期的預(yù)后效果仍有待長(zhǎng)期的隨訪。