代海濤 唐喆 趙會(huì)傳 彭昌偉 劉遠(yuǎn)華 張忠 王忠禹 劉昌茂 鄭江

經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術(shù)是非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌重要的診斷方法，同時(shí)也是主要的治療手段[1]。經(jīng)典手術(shù)方法是膀胱腫瘤電切除，此手術(shù)方式有誘發(fā)閉孔反射可能，特別是側(cè)壁腫瘤電切過程中強(qiáng)烈的閉孔反射可以導(dǎo)致膀胱穿孔[2-3]；另外普通電切存在出血、電切深度不易掌控、標(biāo)本碎片化不利于病理分期等弊端。我們從2016年受等離子前列腺剜除術(shù)的啟發(fā)，開始嘗試做等離子膀胱腫瘤整塊剜除術(shù)，對(duì)于膀胱側(cè)壁腫瘤，輔助閉孔神經(jīng)阻滯麻醉，最終發(fā)現(xiàn)此手術(shù)方法安全有效。現(xiàn)報(bào)告如下。

對(duì)象與方法

一、臨床資料

選取2016年6月至2019年3月在我院行經(jīng)尿道等離子剜除側(cè)壁膀胱腫瘤患者20例。其中男16例，女4例，年齡42～83歲，平均52.3歲。腫瘤位于左側(cè)壁8例，右側(cè)壁12例，其中2例遮蓋輸尿管口。單發(fā)腫瘤12例，多發(fā)腫瘤6(2～5個(gè))例，主體腫瘤附近大量衛(wèi)星灶2例，最大腫瘤直徑3 cm。納入標(biāo)準(zhǔn)：①腫瘤位于側(cè)壁；②單個(gè)或多發(fā)腫瘤，無轉(zhuǎn)移；③單個(gè)腫瘤直徑≤3 cm；④MRI或者CTU檢查提示腫瘤未侵犯肌層。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并上尿路上皮癌或者既往有上尿路上皮癌病史；②單個(gè)腫瘤直徑>3 cm；③腫瘤沒有位于側(cè)壁；④肌層浸潤(rùn)性膀胱癌、盆腔轉(zhuǎn)移或者遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；⑤腫瘤侵犯輸尿管口并引起輸尿管擴(kuò)張、腎積液者；⑥合并嚴(yán)重器質(zhì)性疾病、意識(shí)障礙等不能耐受手術(shù)者。

二、手術(shù)方法

椎管內(nèi)麻醉后，患者取仰臥位，大腿輕微外旋、外展，取腫瘤同側(cè)恥骨結(jié)節(jié)下方5～10 cm處，內(nèi)收長(zhǎng)肌起點(diǎn)處肌腱的外側(cè)，超聲引導(dǎo)下，行閉孔神經(jīng)淺支及深支阻滯。改截石位，充分潤(rùn)滑后置入等離子電切鏡(日本Olympus公司)，直視下進(jìn)鏡，觀察尿道有無狹窄、新生物。男性患者需要觀察前列腺大小情況。進(jìn)入膀胱后仔細(xì)觀察膀胱各壁，然后著重觀察腫瘤情況。記錄腫瘤部位、數(shù)目、大小、主體腫瘤周圍衛(wèi)星灶情況，觀察周圍有無異常黏膜、有無粗大引流靜脈以及腫瘤與輸尿管口關(guān)系。觀察完畢后進(jìn)行電凝標(biāo)記，使用電凝檔標(biāo)記腫瘤周圍需要切除的范圍，一般是距離腫瘤周圍1 cm的膀胱黏膜，對(duì)于周圍異常黏膜，也需要包括在內(nèi)。標(biāo)記完畢后，使用電切鏡的電切檔自標(biāo)記處黏膜開始切開，可見黏膜回縮，顯露肌層，繼續(xù)切開部分肌層，黏膜聯(lián)合肌層進(jìn)一步回縮，顯露切除層面，使用電切環(huán)推、切、凝結(jié)合的方式，不斷推進(jìn)，直達(dá)腫瘤基底部。到達(dá)腫瘤基底部后，可見較密集及粗大血管，電凝阻斷腫瘤血供。按事先電凝標(biāo)記范圍完整剜除腫瘤，電凝周圍2 cm膀胱黏膜。對(duì)于輸尿管口附近腫瘤，先剜除其他各部位后，只讓輸尿管與腫瘤塊相連，最后使用電切檔切斷輸尿管，可見輸尿管呈喇叭花樣綻開，去除電凝輸尿管，再次檢查創(chuàng)面，確認(rèn)無出血。剜除結(jié)束后較小標(biāo)本可以經(jīng)鏡鞘完整取出，較大標(biāo)本使用電切鏡劈開后分塊取出。反復(fù)沖洗膀胱后退出電切鏡，具體手術(shù)過程見圖1。術(shù)后留置氣囊尿管，即刻膀胱灌注吉西他濱1 000 mg。尿管留置5～10 d，術(shù)后廣譜抗生素治療3 d。

A：標(biāo)記切除范圍；B、C：剜除腫瘤；D：剜除后創(chuàng)面圖1 經(jīng)尿道膀胱腫瘤等離子整塊剜除手術(shù)過程

結(jié) 果

20例患者全部行腰麻輔助閉孔神經(jīng)阻滯聯(lián)合麻醉，均按預(yù)定方案行經(jīng)尿道等離子膀胱腫瘤整塊剜除術(shù)，未變更手術(shù)方式。手術(shù)時(shí)間10～38 min，平均26 min。術(shù)中出血量5 ml以內(nèi)。所有患者術(shù)中無閉孔反射，術(shù)后常規(guī)超聲腹部檢查未見游離液體。所有膀胱腫瘤均完整剜除，除1例病例標(biāo)本較小經(jīng)鏡鞘沖出外，余所有病例標(biāo)本均劈開后分塊取出。手術(shù)結(jié)束，若術(shù)中無膀胱穿孔及嚴(yán)重肉眼血尿即刻膀胱灌注吉西他濱1 000 mg，保留30 min。術(shù)后6 h無惡心、嘔吐癥狀后可進(jìn)流質(zhì)飲食。術(shù)后第1天下床活動(dòng)，5～10 d后拔出尿管。術(shù)后2例患者閉孔神經(jīng)阻滯處皮膚出現(xiàn)皮下淤斑，約2.5 cm×3.0 cm，經(jīng)熱敷等理療后逐漸消失。2例患者輕微膀胱痙攣，口服衛(wèi)喜康后緩解。圍手術(shù)期無膀胱出血、肺部感染、下肢血栓并發(fā)癥。所有患者無下肢麻木、疼痛、運(yùn)動(dòng)異常。

術(shù)后病理結(jié)果顯示，20例均為尿路上皮癌，Ta期3例，T1期17例；低級(jí)別8例，高級(jí)別12例。所有病理標(biāo)本可見肌層，未見肌層浸潤(rùn)。

術(shù)后隨訪8～40個(gè)月。術(shù)后所有中高危患者維持吉西他濱膀胱灌注。2例主體腫瘤并大量衛(wèi)星灶患者第1次手術(shù)后2～6周行二次電切，病理結(jié)果均未見腫瘤。術(shù)后每3個(gè)月復(fù)查膀胱鏡，1例單發(fā)高級(jí)別腫瘤患者18個(gè)月時(shí)復(fù)查非原發(fā)部位可見新生物，電切除提示尿路上皮癌，低級(jí)別，患者拒絕行膀胱癌根治術(shù)，更換為卡介苗膀胱灌注，維持灌注1年至今未復(fù)發(fā)。1例24個(gè)月時(shí)復(fù)查膀胱鏡可見新生物，電切除后病理報(bào)告為炎性改變，繼續(xù)觀察。2例輸尿管口腫瘤遮蓋膀胱癌患者術(shù)后復(fù)查未見同側(cè)輸尿管擴(kuò)張及腎積水。

討 論

膀胱腫瘤是泌尿外科最常見的腫瘤之一，大部分為非肌層浸潤(rùn)性，可以通過經(jīng)尿道切除的方式進(jìn)行治療，輔以膀胱灌注化療，大部分可以取得較好療效[4-5]。目前經(jīng)典切除方法為普通電刀切除、等離子切除、激光切除等。

經(jīng)典電切手術(shù)存在以下問題：①閉孔反射。特別是側(cè)壁腫瘤更容易發(fā)生。癥狀輕者僅有輕微的下肢彈跳，一般不影響手術(shù)操作，嚴(yán)重時(shí)可以發(fā)生劇烈下肢彈跳，導(dǎo)致膀胱穿孔[2-3]。②出血。普通電切由腫瘤頂部開始逐級(jí)向腫瘤基底部進(jìn)行，而腫瘤供應(yīng)血管由基底部開始以樹枝狀向腫瘤頂部方向分布，故電切過程中容易出血。③腫瘤標(biāo)本碎片化。普通電切為分塊切除，標(biāo)本碎片化不利于病理檢查，甚至可造成病理分期偏差[6]。④基底部焦痂化。普通電切時(shí)，電切及電凝交替進(jìn)行，因止血原因腫瘤基底部焦痂化嚴(yán)重，病理科難以做出精準(zhǔn)分期，而基底部特別是肌層腫瘤侵犯是行全膀胱切除的重要依據(jù)[7]。⑤腫瘤邊界迷失。我們?cè)诎螂诅R檢查過程中，一般會(huì)發(fā)現(xiàn)主體腫瘤周圍不規(guī)則衛(wèi)星灶或者可疑病變黏膜。常規(guī)電切除主體腫瘤后，因?yàn)槌鲅?、電凝變性、焦痂化等原因，可能出現(xiàn)微小病變遺漏等情況。

針對(duì)以上不利因素，并受等離子前列腺剜除手術(shù)啟發(fā)，我們進(jìn)行了以下麻醉與手術(shù)改良：①椎管內(nèi)麻醉后輔以閉孔神經(jīng)阻滯。特別對(duì)于側(cè)壁腫瘤，在聯(lián)合閉孔神經(jīng)阻滯后手術(shù)過程完全無下肢彈跳，手術(shù)全程可以按既定層面進(jìn)行，精準(zhǔn)操作[8]。②等離子膀胱腫瘤整塊剜除。從距離腫瘤1 cm正常黏膜開始切開膀胱黏膜及部分肌層，借助于黏膜、肌層彈性回縮，找到正確層面，逐步向腫瘤基底部推進(jìn)。行進(jìn)過程中預(yù)處理血管，所以出血少、視野清晰，切除深度容易掌控。本組所有病例手術(shù)過程中幾乎無出血，病理標(biāo)本均可見肌層。術(shù)中我們使用的是奧林巴斯等離子電切鏡，它帶有外鞘，術(shù)中膀胱處于半充盈狀態(tài)，既保持了適當(dāng)?shù)酿つ埩Γ植恢劣诎螂走^度充盈使膀胱壁變薄導(dǎo)致電切膀胱穿孔。術(shù)后病理科獲得腫瘤—基底—肌層完整標(biāo)本，可以發(fā)出精準(zhǔn)病理報(bào)告[9-10]。③剜除前電凝標(biāo)記切除范圍。在未行剜除前、視野清晰時(shí)電凝標(biāo)記切除范圍，特別是把主體腫瘤周圍低矮病灶、可疑黏膜包含進(jìn)去，這樣在手術(shù)過程中不會(huì)遺漏可疑病變。

此手術(shù)操作有以下關(guān)鍵點(diǎn)：①閉孔神經(jīng)阻滯一般在超聲引導(dǎo)下操作，需要具備高頻探頭的超聲儀。②等離子剜除術(shù)中主體設(shè)備是等離子電切鏡。普通電切鏡使用甘露醇為電切液，腫瘤切除深度較深，膀胱部分穿孔后電切液吸收較多，容易造成電切綜合征。且普通電刀焦痂效應(yīng)明顯，不利于層面判斷。等離子電切時(shí)生理鹽水為電切液，不宜出現(xiàn)上述不利情況。③腫瘤整塊剜除后如何完整取出是此手術(shù)最大的難題。通過一段時(shí)間訓(xùn)練后，術(shù)者多半都可以掌握剜除操作，腫瘤可以完整剜除。但是如何完整取出，尤其是對(duì)于較大體積腫瘤的取出，目前正在進(jìn)行積極探索中。有的醫(yī)療機(jī)構(gòu)采用標(biāo)本袋套取的方法，我們目前采用腫瘤劈開的辦法，盡量保證每個(gè)劈開的標(biāo)本腫瘤—基底—肌層軸完整性，這樣就不會(huì)影響病理分期。對(duì)于目前少數(shù)醫(yī)院開展的水刀整塊剜除[11]，因需要特殊設(shè)備，暫時(shí)尚未推廣。各種激光剜除術(shù)也在部分大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展[12]，但因?yàn)樾枰F重設(shè)備目前尚不能普及。

綜上所述，輔助閉孔神經(jīng)阻滯麻醉下經(jīng)尿道膀胱腫瘤等離子整塊剜除術(shù)是針對(duì)既往傳統(tǒng)電切手術(shù)中的并發(fā)癥及不合理地方進(jìn)行的改良，是一種安全、有效的手術(shù)方式，可作為治療非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌的可行性方法之一。但是對(duì)于較大標(biāo)本如何取出，以及此術(shù)式能否減少腫瘤復(fù)發(fā)等問題尚待進(jìn)一步研究。