張衛(wèi) 顧昊 趙芳 阮敏 沈曉梅 王雯婕 王璐彬

摘 要 目的：探討全科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)基于階段變化理論對(duì)社區(qū)老年2型糖尿病的健康教育效果。方法：選取148例上海市閔行區(qū)老年2型糖尿病患者為研究對(duì)象，采用隨機(jī)分為對(duì)照組74例，研究組74例。對(duì)照組平均年齡為（68.10±9.36）歲，其中男性39例，女性35例；研究組平均年齡（69.97±9.10）歲，其中男性42例，女性32例。對(duì)對(duì)照組患者開展常規(guī)的健康教育，研究組則由全科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)根據(jù)階段變化理論為不同行為階段患者制定健康教育計(jì)劃，干預(yù)時(shí)間為1年。評(píng)估兩組患者干預(yù)前后行為轉(zhuǎn)變階段、自我管理行為和血糖相關(guān)指標(biāo)。結(jié)果：基于階段變化理論的全科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)干預(yù)健康教育4個(gè)月后，患者的行為改變階段跨度明顯增加，自我行為管理評(píng)分明顯增加，空腹血糖，餐后2 h血糖和糖化血紅蛋白水平均明顯下降。結(jié)論：全科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)根據(jù)階段變化理論的健康教育效果良好，可以顯著改善患者自我管理行為和血糖水平。

關(guān)鍵詞 老年2型糖尿病，全科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)，階段變化理論，健康教育

中圖分類號(hào)：R587.1 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1006-1533（2021）24-0040-04

The effect of health education based on the theory of stage change on the elderly patients with type 2 diabetes in the community

ZHANG Wei1， GU Hao1， ZHAO Fang2， RUAN Min1， SHEN Xiaomei1， WANG Wenjie1， WANG Lubin1（1. General Practice Department of Xinzhuang Community Health Service Center of Minhang District， Shanghai 201199， China； 2. School of

Nursing and Health Management of Shanghai University of Health and Medicine， Shanghai 201318， China）

ABSTRACT Objective： To explore the effect of the general practitioner team based on the theory of stage change on the health education of the elderly patients with type 2 diabetes in the community. Methods： One hundred and forty-eight elderly patients with type 2 diabetes in Minhang District， Shanghai were selected as the research objects， and divided into a control group with 74 cases and a study group with 74 cases by random method. The average age of the control group was（68.10±9.36） years， including 39 males and 35 females； the average age of the study group was （69.97±9.10） years， including 42 males and 32 females. Routine health education was carried out for patients in the control group， and for the study group， the general practitioner team formulated health education plans for patients at different behavior stages according to the theory of stage change， and the intervention time was one year. The behavior transition stage， the self management behavior and blood glucose related indicators of the two groups before and after the intervention were evaluated. Results： After 4 months of intervention in health education by the general practitioner team based on the theory of stage change， the patient’s behavioral change phase span increased significantly， self-behavior management score increased significantly， fasting blood glucose， blood glucose and glycosylated hemoglobin level 2 hours after a meal decreased significantly. Conclusion： The health education of the general practitioner team based on the theory of stage change has a good effect， which can significantly improve patients’ selfmanagement behavior and blood glucose level.

KEY WORDS elderly type 2 diabetes； general practitioner team； theory of stage change， health education

糖尿病是一組以高血糖為特征的代謝性疾病。上海作為中國(guó)人口密度較大的城市，糖尿病患病率更是迅猛增加[1]，60歲以上的老年糖尿病患者成為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的主要慢性病群體之一[2]，也是全科醫(yī)生簽約管理的主要群體。通過糖尿病健康教育可以有效地促進(jìn)糖尿病患者控制血糖[3-4]。但是現(xiàn)階段許多老年糖尿病患者的自我管理行為還存在許多問題[5-7]。階段變化理論（transtheoretical model and stage of change，TTM）是以多種心理學(xué)理論為基礎(chǔ)構(gòu)建的健康行為改變理論[8]。該理論將人的行為變化過程分為五個(gè)階段：無意向期、意向期、準(zhǔn)備期、行動(dòng)期和維持期。本研究旨在探索全科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)基于TTM的健康教育對(duì)社區(qū)對(duì)老年2型糖尿病患者的影響，為改善患者生活質(zhì)量及形成良好的自我管理行為提供參考依據(jù)。

1.1 對(duì)象

采用單純隨機(jī)抽樣的隨機(jī)分組和平行對(duì)照方法，在上海市閔行區(qū)社區(qū)內(nèi)收集148例符合納入標(biāo)準(zhǔn)的2型糖尿病患者，分為對(duì)照組74例和研究組74例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡>60歲；（2）符合國(guó)際上2型糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)；（3）自愿參與；（4）生活可自理并可以進(jìn)行正常的語(yǔ)言交流。兩組患者基本情況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05，表1）。

1.2 方法

對(duì)對(duì)照組患者開展常規(guī)的健康教育。研究組是根據(jù)TTM指導(dǎo)由全科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)成員對(duì)患者實(shí)施不同行為階段的策略干預(yù)，即根據(jù)構(gòu)建的健康教育模式及健康教育計(jì)劃，全科團(tuán)隊(duì)按照頻率要求完成健康教育計(jì)劃中的各項(xiàng)活動(dòng)，包括：飲食，運(yùn)動(dòng)，服藥依從性，血糖監(jiān)測(cè)，足部護(hù)理，預(yù)防及處理高、低血糖。干預(yù)時(shí)間為1年。

行為階段的策略包括：（1）無意向期。該階段患者還沒有改變行為的意向，以全科醫(yī)生為主體，開展健康講座，使患者了解高血糖疾病的基本知識(shí)以及正確的服藥，飲食等行為方式，干預(yù)1周時(shí)間。（2）意向期。患者有打算改變行為的跡象，但未有準(zhǔn)備行動(dòng)。應(yīng)用激勵(lì)，對(duì)比血糖控制良好狀態(tài)和控制不佳狀態(tài)下身體狀況和生活狀態(tài)的差異，向患者解釋血糖控制不佳引起的危害，干預(yù)2周時(shí)間。（3）準(zhǔn)備期?；颊邷?zhǔn)備采取行動(dòng)，干預(yù)3～8周，全科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)使用TTM中認(rèn)知改變策略來改善患者的認(rèn)知障礙。（4）行動(dòng)期?；颊唛_始改變行為，該階段全科醫(yī)生采用患者的自我效能策略，全科團(tuán)隊(duì)中成員對(duì)社區(qū)老年糖尿病患者進(jìn)行責(zé)任劃分，通過幫助患者制定個(gè)性化的行為轉(zhuǎn)變計(jì)劃，按照規(guī)定時(shí)間對(duì)患者的行為轉(zhuǎn)變情況進(jìn)行評(píng)定，干預(yù)3～6個(gè)月。（5）維持期?；颊呔S持行為改變一段時(shí)間，通過全科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)對(duì)家屬和患者的隨訪，進(jìn)行針對(duì)性指導(dǎo)，強(qiáng)化已建立的血糖控制意識(shí)和行為方式，按照規(guī)定時(shí)間對(duì)患者的行為轉(zhuǎn)變情況進(jìn)行評(píng)定，干預(yù)時(shí)間為第7～12個(gè)月。

1.3 評(píng)估指標(biāo)

（1）采用行為改變階段量表評(píng)估患者的健康飲食相關(guān)知識(shí)水平和態(tài)度，其中知識(shí)部分設(shè)置“知道”和“不知道”兩個(gè)選項(xiàng)，分別賦值1和0分，得分越高，表示患者對(duì)相關(guān)知識(shí)了解越多；態(tài)度部分包括“很必要”“有必要”“不必要”3個(gè)等級(jí)，分別賦值2、1、0分，得分越高表明健康飲食相關(guān)態(tài)度越積極[9]。

（2）采用自我行為量表評(píng)估患者的自我管理行為，包括控制飲食、規(guī)律運(yùn)動(dòng)、遵醫(yī)服藥、血糖監(jiān)測(cè)、足部護(hù)理和預(yù)防及處理高、低血糖6個(gè)維度和總體評(píng)價(jià)，飲食自我管理評(píng)分為30分；運(yùn)動(dòng)自我管理評(píng)分為20分；用藥自我管理評(píng)分為15分；血糖監(jiān)測(cè)評(píng)分為20分；足部護(hù)理評(píng)分為25分；高、低血糖的預(yù)防與處理評(píng)分為20分，總分130 [10]。

（3）血糖控制采用空腹血糖，餐后2 h血糖，糖化血紅蛋白評(píng)價(jià)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2.1 兩組患者干預(yù)前后行為轉(zhuǎn)變階段狀況評(píng)估

對(duì)照組干預(yù)前處于無意向期、意向期和準(zhǔn)備期的人數(shù)（占比）分別為60（81%）、9（12%）和5（7%），研究組干預(yù)前處于無意向期、意向期和準(zhǔn)備期的人數(shù)（占比）分別為63（85%）、8（10%）和3（5%），均沒有行動(dòng)期和維持期，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.034，P>0.05）。干預(yù)后兩組患者自我管理行為改變階段跨度比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=3.645，P=0.035，表2）

2.2 兩組患者干預(yù)前后自我行為管理評(píng)估

干預(yù)2個(gè)月后，兩組患者的自我行為管理差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），干預(yù)4個(gè)月、6個(gè)月和12個(gè)月時(shí)，研究組患者的自我行為管理評(píng)分均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

2.3 兩組患者干預(yù)前后血糖指標(biāo)比較

干預(yù)前和干預(yù)2個(gè)月兩組患者空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白水平差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），干預(yù)4個(gè)月、6個(gè)月和12個(gè)月時(shí)，研究組患者的空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白水平均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），見表4。

老年糖尿病患者已經(jīng)成為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心預(yù)防和診療重要的慢性病之一。糖尿病雖無法根治，但是可以通過糖尿病教育，血糖監(jiān)測(cè)、藥物治療、飲食治療、運(yùn)動(dòng)治療等“五駕馬車”來控制血糖。然而，目前糖尿病患者的自我管理行為并不理想。TTM強(qiáng)調(diào)根據(jù)個(gè)體和群體的需求來確定健康促進(jìn)策略，近年來，該模式在健康行為領(lǐng)域廣泛應(yīng)用，在生活方式、成癮行為、疾病預(yù)防、疾病治療、健康管理、安全行為等領(lǐng)域成效顯著[11-13]，也有效地促進(jìn)了2型糖尿病患者建立足部自護(hù)等行為[14-15]。另外有研究報(bào)道，應(yīng)用TTM對(duì)社區(qū)高血壓患者在不同階段采取不同策略6個(gè)月后，患者在攝鹽量、食肉量、運(yùn)動(dòng)量等行為以及血壓、腰圍、體質(zhì)量指數(shù)等健康指標(biāo)都有明顯的改善[16-17]。

本文是基于全科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)開展社區(qū)健康教育的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，以TTM為基礎(chǔ)，對(duì)社區(qū)老年2型糖尿病患者進(jìn)行干預(yù)。社區(qū)醫(yī)生的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)在于：（1）針對(duì)性。社區(qū)醫(yī)生可以針對(duì)性地對(duì)社區(qū)人員日常不良生活行為進(jìn)行健康教育。（2）及時(shí)性。通過簽約，全科團(tuán)隊(duì)與社區(qū)居民之間不但是醫(yī)患關(guān)系，還是朋友關(guān)系，全科團(tuán)隊(duì)可以及時(shí)了解社區(qū)居民的生活方式，并對(duì)其進(jìn)行指導(dǎo)。（3）持續(xù)性。全科醫(yī)生和社區(qū)居民長(zhǎng)期以往的接觸，可以促進(jìn)老年2型糖尿病患者保持良好的健康行為和習(xí)慣[18-20]。

本研究結(jié)果顯示，社區(qū)全科醫(yī)生基于TTM模型，針對(duì)每一位老年2型糖尿病患者及所處在的行為變化階段制定個(gè)性化的飲食、運(yùn)動(dòng)和服藥等自我干預(yù)方案，促進(jìn)患者的自我管理行為從無意向期向行動(dòng)期轉(zhuǎn)變，干預(yù)4個(gè)月后，自我管理能力明顯提高，空腹血糖，餐后2 h血糖和糖化血紅蛋白水平明顯下降。提高了患者的治療積極性和治療效果。

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