胡笑甜 姚小康 白濤 舒麗

摘 要：目的 通過對(duì)樣本醫(yī)院2018年的非計(jì)劃再次手術(shù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，了解其關(guān)鍵影響因素，從而有效的控制非計(jì)劃再次手術(shù)發(fā)生率，為醫(yī)院提高手術(shù)質(zhì)量奠定基礎(chǔ)。方法 通過整理某三甲醫(yī)院2018年1-12月份間各臨床科室上報(bào)到醫(yī)院質(zhì)量管理科的非計(jì)劃再次手術(shù)上報(bào)表，對(duì)其進(jìn)行回顧性研究。結(jié)果 77例非計(jì)劃再次手術(shù)患者中，年齡超過60歲的患者非計(jì)劃手術(shù)發(fā)生率較高，在一定程度上與其基礎(chǔ)疾病較多，免疫力低，術(shù)后傷口愈合較差有關(guān);非計(jì)劃再次手術(shù)發(fā)生率與手術(shù)類型以及手術(shù)級(jí)別有較強(qiáng)的關(guān)聯(lián)性，手術(shù)級(jí)別及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)NNIS評(píng)分越高，發(fā)生非計(jì)劃再次手術(shù)的可能性越大;術(shù)后出血/血腫、未達(dá)預(yù)期效果是導(dǎo)致非計(jì)劃再手術(shù)的主要原因，分別占57.14%、24.68%。結(jié)論 醫(yī)院亟待構(gòu)建非計(jì)劃再次手術(shù)管理與控制機(jī)制;強(qiáng)化“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)， 規(guī)范手術(shù)過程的具體操作環(huán)節(jié)。

關(guān)鍵詞：非計(jì)劃再次手術(shù);質(zhì)量評(píng)價(jià);手術(shù)質(zhì)量

非計(jì)劃再次手術(shù)（Unplanned reoperation）是指在患者同一次住院期間，因首次手術(shù)所引起的并發(fā)癥或其他不良結(jié)果所導(dǎo)致的二次手術(shù) [1]。非計(jì)劃再次手術(shù)在一定程度上會(huì)延長(zhǎng)患者住院時(shí)間，增加醫(yī)療費(fèi)用，且與術(shù)后死亡率有一定關(guān)聯(lián)性，使得醫(yī)療糾紛的風(fēng)險(xiǎn)升高[2]。非計(jì)劃再次手術(shù)是醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量控制的一項(xiàng)關(guān)鍵負(fù)性指標(biāo)，同時(shí)也是評(píng)價(jià)醫(yī)院手術(shù)整體質(zhì)量的關(guān)鍵指標(biāo)[3]。本文統(tǒng)計(jì)分析了樣本醫(yī)院77例非計(jì)劃再次手術(shù)的一般情況、科室分布、發(fā)生原因，目的在于發(fā)現(xiàn)其內(nèi)在規(guī)律，為醫(yī)院降低非計(jì)劃再次手術(shù)的發(fā)生率，制定持續(xù)改進(jìn)措施提供依據(jù)。

一、資料與方法

歸納匯總2018年樣本醫(yī)院的非計(jì)劃再次手術(shù)上報(bào)表，包括非計(jì)劃再次手術(shù)患者情況、手術(shù)醫(yī)生、手術(shù)名稱、手術(shù)級(jí)別、手術(shù)科室等。同時(shí)組織醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)專家對(duì)發(fā)生非計(jì)劃再次手術(shù)案例進(jìn)行根因分析，由臨床專家判定非計(jì)劃再次手術(shù)的發(fā)生原因，所得資料采用雙錄入，用SPSS17.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

二、結(jié)果

1.基本情況

樣本醫(yī)院2018年住院手術(shù)病例共計(jì)37051例，醫(yī)療質(zhì)量管理部門統(tǒng)計(jì)的非計(jì)劃再手術(shù)例數(shù)為77例，非計(jì)劃再手術(shù)發(fā)生率為0.21%，低于全國三級(jí)醫(yī)院均值0.34%。由表1可見，77例非計(jì)劃再手術(shù)病例中，男性共計(jì)41例，占53.25%，女性共計(jì)36例，占46.75%。由表2可見，60歲以上年齡組患者發(fā)生非計(jì)劃再次受傷的例數(shù)最多，共計(jì)37例，占48.05%。通過對(duì)原始病歷的分析發(fā)現(xiàn)，60歲以上年齡組的非計(jì)劃手術(shù)患者除主要診斷外，多合并3-6個(gè)次要診斷，60歲以上年齡組非計(jì)劃手術(shù)例數(shù)較多可能與患者合并較多基礎(chǔ)疾病，免疫力低，術(shù)后愈合能力較差有關(guān)。

2.非計(jì)劃再次手術(shù)病例科室分布

由表3可見，77例非計(jì)劃再次手術(shù)共涉及到13個(gè)手術(shù)科室，其中發(fā)生率明顯高于全院均值（0.21%）的為神經(jīng)外科（6.42%）、胸外科（3.03%）和急診創(chuàng)傷外科（0.84%）。對(duì)上述科室的手術(shù)量和手術(shù)級(jí)別進(jìn)行分析后發(fā)現(xiàn)，非計(jì)劃再次手術(shù)發(fā)生率與科室的手術(shù)類型以及手術(shù)級(jí)別密切相關(guān)。神經(jīng)外科和胸外科的三、四級(jí)手術(shù)占比均超過了70%。兩個(gè)科室的54例非計(jì)劃再次手術(shù)中，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)NNIS評(píng)分2分以上的有33例，1分的有21例。由此可見，手術(shù)等級(jí)和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)與非計(jì)劃再次手術(shù)發(fā)生率呈正相關(guān)。

3.非計(jì)劃再次手術(shù)原因構(gòu)成

由臨床專家對(duì)非計(jì)劃再手術(shù)病歷進(jìn)行回顧、分析，并匯總統(tǒng)計(jì)原因后發(fā)現(xiàn)，樣本醫(yī)院的非計(jì)劃再手術(shù)原因主要包括：術(shù)后出血/血腫、未達(dá)預(yù)期效果、手術(shù)部位感染、術(shù)前估計(jì)不足、引流管嵌頓斷裂、分流管堵塞、吻合口瘺等原因。由表4可知， 77例非計(jì)劃再次手術(shù)中，術(shù)后出血、未達(dá)預(yù)期效果是其發(fā)生的主要原因，分別占57.14%、24.68%。其他原因， 如手術(shù)部位感染、術(shù)前估計(jì)不足、引流管斷裂、分流管堵塞、吻合口瘺， 合計(jì)占18.19%。

三、管理措施

1.建立完善非計(jì)劃再次手術(shù)管理制度

非計(jì)劃再手術(shù)率是評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)量的重要指標(biāo)?！度?jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2011版）實(shí)施細(xì)則》中將“有非計(jì)劃再次手術(shù)的監(jiān)測(cè)、原因分析、反饋、整改和控制體系”作為等級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)的核心條款[4]。醫(yī)院需要為此建立一個(gè)非計(jì)劃手術(shù)控制機(jī)制。將非計(jì)劃再手術(shù)率作為手術(shù)授權(quán)動(dòng)態(tài)管理的重要考核指標(biāo)。表3顯示，神經(jīng)外科和胸外科非計(jì)劃性再手術(shù)病例較多，這可能與兩個(gè)科室的手術(shù)設(shè)計(jì)、解剖結(jié)構(gòu)和清掃范圍等有關(guān)。對(duì)于發(fā)生此類手術(shù)事件相對(duì)較為集中的科室，醫(yī)院需要進(jìn)一步的監(jiān)管和控制。同時(shí)在科室和醫(yī)院層面進(jìn)行集中討論，尋找可控因素，制定整改方案，有效降低非計(jì)劃再手術(shù)率[5]。

2.將手術(shù)分級(jí)管理制度和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估執(zhí)行到位

醫(yī)院要建立并嚴(yán)格實(shí)施手術(shù)分類管理制度、重大手術(shù)審批等一系列手術(shù)管理制度。完善手術(shù)醫(yī)師授權(quán)分級(jí)管理，實(shí)現(xiàn)?？苹中g(shù)，嚴(yán)格禁止越級(jí)手術(shù)和跨學(xué)科手術(shù)。術(shù)前應(yīng)加強(qiáng)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，掌握可能的感染及并發(fā)癥。對(duì)于涉及多學(xué)科、并發(fā)癥較多的老年患者，應(yīng)積極組織多學(xué)科會(huì)診，排除基礎(chǔ)疾病對(duì)手術(shù)的影響。

3.加強(qiáng)術(shù)后監(jiān)測(cè)，預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥

根據(jù)非計(jì)劃再手術(shù)的統(tǒng)計(jì)結(jié)果，多數(shù)是術(shù)后常見并發(fā)癥，表明圍手術(shù)期可能存在一定的醫(yī)療質(zhì)量問題。因此，加強(qiáng)圍手術(shù)期管理是降低非計(jì)劃再手術(shù)率的重要途徑[6]。一是要嚴(yán)格加強(qiáng)術(shù)后護(hù)理，密切觀察患者各項(xiàng)指標(biāo)，防止跌倒、墜床、縫合脫落、傷口感染等醫(yī)療不良事件發(fā)生。二是加大對(duì)患者及其家屬的健康教育，引導(dǎo)患者學(xué)會(huì)自我管理，指導(dǎo)其進(jìn)行正確的康復(fù)訓(xùn)練等。

4.強(qiáng)化“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)，嚴(yán)格操作規(guī)程

雖然手術(shù)級(jí)別與非計(jì)劃再手術(shù)率密切相關(guān)，但從77例非計(jì)劃手術(shù)的統(tǒng)計(jì)情況來看，患者首次手術(shù)為三級(jí)以下手術(shù)的仍有8例。手術(shù)醫(yī)師的技術(shù)水平，無菌操作不到位，切口關(guān)閉不當(dāng)?shù)染赡軐?dǎo)致并發(fā)癥，繼而導(dǎo)致二次手術(shù)[7]。因此，醫(yī)院應(yīng)針對(duì)醫(yī)生強(qiáng)化“三基三嚴(yán)”的培訓(xùn)，定期開展醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐的考核，提高醫(yī)生的診斷和治療水平;嚴(yán)格要求手術(shù)科室按照診療、操作常規(guī)，認(rèn)真對(duì)待手術(shù)每一步的操作;定期開展手術(shù)安全管理主題培訓(xùn)，進(jìn)一步強(qiáng)化手術(shù)醫(yī)師對(duì)相關(guān)制度的知曉率。

參考文獻(xiàn)

[1] 孫錦榮，謝麗娜.伊力，潘文娟等.烏魯木齊市某三甲醫(yī)院非計(jì)劃再次手術(shù)質(zhì)量評(píng)價(jià)[J].醫(yī)學(xué)與社會(huì)，2016，29（8）：88-91.

[2] 楊利謙，利琪.非計(jì)劃再次手術(shù)原因及影響因素分析[J].中國病案，2017，18（3）：19-21.

[3] 狄杰斌，戚麗娜.某綜合醫(yī)院非計(jì)劃再次手術(shù)原因分析及對(duì)策[J/CD].中華臨床醫(yī)師雜志：電子版，2015，9（82）：348-351.

[4] 孟凱，李雨生，張鈞.非計(jì)劃再次手術(shù)相關(guān)性原因分析[J].中國病案，2016，17（12）：62-64.

[5] 雷正元.非計(jì)劃再次手術(shù)的發(fā)生原因分析及改進(jìn)探討[J].四川醫(yī)學(xué)，2015，36（5）：709-711.

[6] 谷紅霞，馬傳紅，高燕等.非計(jì)劃再次手術(shù)49例的原因分析及應(yīng)對(duì)[J].實(shí)用醫(yī)藥雜志，2017，34（4）：356-357.

[7] 李亮，孫維佳，錢招昕等.435例非計(jì)劃再次手術(shù)的科室分布及原因分析[J].中國醫(yī)院管理，2015，412（35）：38-40.

作者簡(jiǎn)介：胡笑甜（1986—），女，山東泰安人，醫(yī)學(xué)碩士，講師，研究方向：衛(wèi)生事業(yè)管理。

通訊作者：舒麗.

基金項(xiàng)目：云南省教育廳科學(xué)研究基金，項(xiàng)目編號(hào)：2018JS155.