胡笑甜 姚小康 白濤 舒麗
摘 要:目的 通過對(duì)樣本醫(yī)院2018年的非計(jì)劃再次手術(shù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,了解其關(guān)鍵影響因素,從而有效的控制非計(jì)劃再次手術(shù)發(fā)生率,為醫(yī)院提高手術(shù)質(zhì)量奠定基礎(chǔ)。方法 通過整理某三甲醫(yī)院2018年1-12月份間各臨床科室上報(bào)到醫(yī)院質(zhì)量管理科的非計(jì)劃再次手術(shù)上報(bào)表,對(duì)其進(jìn)行回顧性研究。結(jié)果 77例非計(jì)劃再次手術(shù)患者中,年齡超過60歲的患者非計(jì)劃手術(shù)發(fā)生率較高,在一定程度上與其基礎(chǔ)疾病較多,免疫力低,術(shù)后傷口愈合較差有關(guān);非計(jì)劃再次手術(shù)發(fā)生率與手術(shù)類型以及手術(shù)級(jí)別有較強(qiáng)的關(guān)聯(lián)性,手術(shù)級(jí)別及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)NNIS評(píng)分越高,發(fā)生非計(jì)劃再次手術(shù)的可能性越大;術(shù)后出血/血腫、未達(dá)預(yù)期效果是導(dǎo)致非計(jì)劃再手術(shù)的主要原因,分別占57.14%、24.68%。結(jié)論 醫(yī)院亟待構(gòu)建非計(jì)劃再次手術(shù)管理與控制機(jī)制;強(qiáng)化“三基三嚴(yán)”培訓(xùn), 規(guī)范手術(shù)過程的具體操作環(huán)節(jié)。
關(guān)鍵詞:非計(jì)劃再次手術(shù);質(zhì)量評(píng)價(jià);手術(shù)質(zhì)量
非計(jì)劃再次手術(shù)(Unplanned reoperation)是指在患者同一次住院期間,因首次手術(shù)所引起的并發(fā)癥或其他不良結(jié)果所導(dǎo)致的二次手術(shù) [1]。非計(jì)劃再次手術(shù)在一定程度上會(huì)延長(zhǎng)患者住院時(shí)間,增加醫(yī)療費(fèi)用,且與術(shù)后死亡率有一定關(guān)聯(lián)性,使得醫(yī)療糾紛的風(fēng)險(xiǎn)升高[2]。非計(jì)劃再次手術(shù)是醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量控制的一項(xiàng)關(guān)鍵負(fù)性指標(biāo),同時(shí)也是評(píng)價(jià)醫(yī)院手術(shù)整體質(zhì)量的關(guān)鍵指標(biāo)[3]。本文統(tǒng)計(jì)分析了樣本醫(yī)院77例非計(jì)劃再次手術(shù)的一般情況、科室分布、發(fā)生原因,目的在于發(fā)現(xiàn)其內(nèi)在規(guī)律,為醫(yī)院降低非計(jì)劃再次手術(shù)的發(fā)生率,制定持續(xù)改進(jìn)措施提供依據(jù)。
一、資料與方法
歸納匯總2018年樣本醫(yī)院的非計(jì)劃再次手術(shù)上報(bào)表,包括非計(jì)劃再次手術(shù)患者情況、手術(shù)醫(yī)生、手術(shù)名稱、手術(shù)級(jí)別、手術(shù)科室等。同時(shí)組織醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)專家對(duì)發(fā)生非計(jì)劃再次手術(shù)案例進(jìn)行根因分析,由臨床專家判定非計(jì)劃再次手術(shù)的發(fā)生原因,所得資料采用雙錄入,用SPSS17.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。
二、結(jié)果
1.基本情況
樣本醫(yī)院2018年住院手術(shù)病例共計(jì)37051例,醫(yī)療質(zhì)量管理部門統(tǒng)計(jì)的非計(jì)劃再手術(shù)例數(shù)為77例,非計(jì)劃再手術(shù)發(fā)生率為0.21%,低于全國三級(jí)醫(yī)院均值0.34%。由表1可見,77例非計(jì)劃再手術(shù)病例中,男性共計(jì)41例,占53.25%,女性共計(jì)36例,占46.75%。由表2可見,60歲以上年齡組患者發(fā)生非計(jì)劃再次受傷的例數(shù)最多,共計(jì)37例,占48.05%。通過對(duì)原始病歷的分析發(fā)現(xiàn),60歲以上年齡組的非計(jì)劃手術(shù)患者除主要診斷外,多合并3-6個(gè)次要診斷,60歲以上年齡組非計(jì)劃手術(shù)例數(shù)較多可能與患者合并較多基礎(chǔ)疾病,免疫力低,術(shù)后愈合能力較差有關(guān)。
2.非計(jì)劃再次手術(shù)病例科室分布
由表3可見,77例非計(jì)劃再次手術(shù)共涉及到13個(gè)手術(shù)科室,其中發(fā)生率明顯高于全院均值(0.21%)的為神經(jīng)外科(6.42%)、胸外科(3.03%)和急診創(chuàng)傷外科(0.84%)。對(duì)上述科室的手術(shù)量和手術(shù)級(jí)別進(jìn)行分析后發(fā)現(xiàn),非計(jì)劃再次手術(shù)發(fā)生率與科室的手術(shù)類型以及手術(shù)級(jí)別密切相關(guān)。神經(jīng)外科和胸外科的三、四級(jí)手術(shù)占比均超過了70%。兩個(gè)科室的54例非計(jì)劃再次手術(shù)中,手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)NNIS評(píng)分2分以上的有33例,1分的有21例。由此可見,手術(shù)等級(jí)和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)與非計(jì)劃再次手術(shù)發(fā)生率呈正相關(guān)。
3.非計(jì)劃再次手術(shù)原因構(gòu)成
由臨床專家對(duì)非計(jì)劃再手術(shù)病歷進(jìn)行回顧、分析,并匯總統(tǒng)計(jì)原因后發(fā)現(xiàn),樣本醫(yī)院的非計(jì)劃再手術(shù)原因主要包括:術(shù)后出血/血腫、未達(dá)預(yù)期效果、手術(shù)部位感染、術(shù)前估計(jì)不足、引流管嵌頓斷裂、分流管堵塞、吻合口瘺等原因。由表4可知, 77例非計(jì)劃再次手術(shù)中,術(shù)后出血、未達(dá)預(yù)期效果是其發(fā)生的主要原因,分別占57.14%、24.68%。其他原因, 如手術(shù)部位感染、術(shù)前估計(jì)不足、引流管斷裂、分流管堵塞、吻合口瘺, 合計(jì)占18.19%。
三、管理措施
1.建立完善非計(jì)劃再次手術(shù)管理制度
非計(jì)劃再手術(shù)率是評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)量的重要指標(biāo)?!度?jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)(2011版)實(shí)施細(xì)則》中將“有非計(jì)劃再次手術(shù)的監(jiān)測(cè)、原因分析、反饋、整改和控制體系”作為等級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)的核心條款[4]。醫(yī)院需要為此建立一個(gè)非計(jì)劃手術(shù)控制機(jī)制。將非計(jì)劃再手術(shù)率作為手術(shù)授權(quán)動(dòng)態(tài)管理的重要考核指標(biāo)。表3顯示,神經(jīng)外科和胸外科非計(jì)劃性再手術(shù)病例較多,這可能與兩個(gè)科室的手術(shù)設(shè)計(jì)、解剖結(jié)構(gòu)和清掃范圍等有關(guān)。對(duì)于發(fā)生此類手術(shù)事件相對(duì)較為集中的科室,醫(yī)院需要進(jìn)一步的監(jiān)管和控制。同時(shí)在科室和醫(yī)院層面進(jìn)行集中討論,尋找可控因素,制定整改方案,有效降低非計(jì)劃再手術(shù)率[5]。
2.將手術(shù)分級(jí)管理制度和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估執(zhí)行到位
醫(yī)院要建立并嚴(yán)格實(shí)施手術(shù)分類管理制度、重大手術(shù)審批等一系列手術(shù)管理制度。完善手術(shù)醫(yī)師授權(quán)分級(jí)管理,實(shí)現(xiàn)??苹中g(shù),嚴(yán)格禁止越級(jí)手術(shù)和跨學(xué)科手術(shù)。術(shù)前應(yīng)加強(qiáng)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,掌握可能的感染及并發(fā)癥。對(duì)于涉及多學(xué)科、并發(fā)癥較多的老年患者,應(yīng)積極組織多學(xué)科會(huì)診,排除基礎(chǔ)疾病對(duì)手術(shù)的影響。
3.加強(qiáng)術(shù)后監(jiān)測(cè),預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥
根據(jù)非計(jì)劃再手術(shù)的統(tǒng)計(jì)結(jié)果,多數(shù)是術(shù)后常見并發(fā)癥,表明圍手術(shù)期可能存在一定的醫(yī)療質(zhì)量問題。因此,加強(qiáng)圍手術(shù)期管理是降低非計(jì)劃再手術(shù)率的重要途徑[6]。一是要嚴(yán)格加強(qiáng)術(shù)后護(hù)理,密切觀察患者各項(xiàng)指標(biāo),防止跌倒、墜床、縫合脫落、傷口感染等醫(yī)療不良事件發(fā)生。二是加大對(duì)患者及其家屬的健康教育,引導(dǎo)患者學(xué)會(huì)自我管理,指導(dǎo)其進(jìn)行正確的康復(fù)訓(xùn)練等。
4.強(qiáng)化“三基三嚴(yán)”培訓(xùn),嚴(yán)格操作規(guī)程
雖然手術(shù)級(jí)別與非計(jì)劃再手術(shù)率密切相關(guān),但從77例非計(jì)劃手術(shù)的統(tǒng)計(jì)情況來看,患者首次手術(shù)為三級(jí)以下手術(shù)的仍有8例。手術(shù)醫(yī)師的技術(shù)水平,無菌操作不到位,切口關(guān)閉不當(dāng)?shù)染赡軐?dǎo)致并發(fā)癥,繼而導(dǎo)致二次手術(shù)[7]。因此,醫(yī)院應(yīng)針對(duì)醫(yī)生強(qiáng)化“三基三嚴(yán)”的培訓(xùn),定期開展醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐的考核,提高醫(yī)生的診斷和治療水平;嚴(yán)格要求手術(shù)科室按照診療、操作常規(guī),認(rèn)真對(duì)待手術(shù)每一步的操作;定期開展手術(shù)安全管理主題培訓(xùn),進(jìn)一步強(qiáng)化手術(shù)醫(yī)師對(duì)相關(guān)制度的知曉率。
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作者簡(jiǎn)介:胡笑甜(1986—),女,山東泰安人,醫(yī)學(xué)碩士,講師,研究方向:衛(wèi)生事業(yè)管理。
通訊作者:舒麗.
基金項(xiàng)目:云南省教育廳科學(xué)研究基金,項(xiàng)目編號(hào):2018JS155.