胡笑甜 姚小康 白濤 舒麗

摘 要：目的 通過對樣本醫(yī)院2018年的非計劃再次手術進行統(tǒng)計分析，了解其關鍵影響因素，從而有效的控制非計劃再次手術發(fā)生率，為醫(yī)院提高手術質量奠定基礎。方法 通過整理某三甲醫(yī)院2018年1-12月份間各臨床科室上報到醫(yī)院質量管理科的非計劃再次手術上報表，對其進行回顧性研究。結果 77例非計劃再次手術患者中，年齡超過60歲的患者非計劃手術發(fā)生率較高，在一定程度上與其基礎疾病較多，免疫力低，術后傷口愈合較差有關;非計劃再次手術發(fā)生率與手術類型以及手術級別有較強的關聯(lián)性，手術級別及手術風險NNIS評分越高，發(fā)生非計劃再次手術的可能性越大;術后出血/血腫、未達預期效果是導致非計劃再手術的主要原因，分別占57.14%、24.68%。結論 醫(yī)院亟待構建非計劃再次手術管理與控制機制;強化“三基三嚴”培訓， 規(guī)范手術過程的具體操作環(huán)節(jié)。

關鍵詞：非計劃再次手術;質量評價;手術質量

非計劃再次手術（Unplanned reoperation）是指在患者同一次住院期間，因首次手術所引起的并發(fā)癥或其他不良結果所導致的二次手術 [1]。非計劃再次手術在一定程度上會延長患者住院時間，增加醫(yī)療費用，且與術后死亡率有一定關聯(lián)性，使得醫(yī)療糾紛的風險升高[2]。非計劃再次手術是醫(yī)療服務質量控制的一項關鍵負性指標，同時也是評價醫(yī)院手術整體質量的關鍵指標[3]。本文統(tǒng)計分析了樣本醫(yī)院77例非計劃再次手術的一般情況、科室分布、發(fā)生原因，目的在于發(fā)現(xiàn)其內在規(guī)律，為醫(yī)院降低非計劃再次手術的發(fā)生率，制定持續(xù)改進措施提供依據(jù)。

一、資料與方法

歸納匯總2018年樣本醫(yī)院的非計劃再次手術上報表，包括非計劃再次手術患者情況、手術醫(yī)生、手術名稱、手術級別、手術科室等。同時組織醫(yī)療質量管理委員會專家對發(fā)生非計劃再次手術案例進行根因分析，由臨床專家判定非計劃再次手術的發(fā)生原因，所得資料采用雙錄入，用SPSS17.0 軟件進行統(tǒng)計分析。

二、結果

1.基本情況

樣本醫(yī)院2018年住院手術病例共計37051例，醫(yī)療質量管理部門統(tǒng)計的非計劃再手術例數(shù)為77例，非計劃再手術發(fā)生率為0.21%，低于全國三級醫(yī)院均值0.34%。由表1可見，77例非計劃再手術病例中，男性共計41例，占53.25%，女性共計36例，占46.75%。由表2可見，60歲以上年齡組患者發(fā)生非計劃再次受傷的例數(shù)最多，共計37例，占48.05%。通過對原始病歷的分析發(fā)現(xiàn)，60歲以上年齡組的非計劃手術患者除主要診斷外，多合并3-6個次要診斷，60歲以上年齡組非計劃手術例數(shù)較多可能與患者合并較多基礎疾病，免疫力低，術后愈合能力較差有關。

2.非計劃再次手術病例科室分布

由表3可見，77例非計劃再次手術共涉及到13個手術科室，其中發(fā)生率明顯高于全院均值（0.21%）的為神經外科（6.42%）、胸外科（3.03%）和急診創(chuàng)傷外科（0.84%）。對上述科室的手術量和手術級別進行分析后發(fā)現(xiàn)，非計劃再次手術發(fā)生率與科室的手術類型以及手術級別密切相關。神經外科和胸外科的三、四級手術占比均超過了70%。兩個科室的54例非計劃再次手術中，手術風險NNIS評分2分以上的有33例，1分的有21例。由此可見，手術等級和手術風險與非計劃再次手術發(fā)生率呈正相關。

3.非計劃再次手術原因構成

由臨床專家對非計劃再手術病歷進行回顧、分析，并匯總統(tǒng)計原因后發(fā)現(xiàn)，樣本醫(yī)院的非計劃再手術原因主要包括：術后出血/血腫、未達預期效果、手術部位感染、術前估計不足、引流管嵌頓斷裂、分流管堵塞、吻合口瘺等原因。由表4可知， 77例非計劃再次手術中，術后出血、未達預期效果是其發(fā)生的主要原因，分別占57.14%、24.68%。其他原因， 如手術部位感染、術前估計不足、引流管斷裂、分流管堵塞、吻合口瘺， 合計占18.19%。

三、管理措施

1.建立完善非計劃再次手術管理制度

非計劃再手術率是評價醫(yī)療質量的重要指標?！度壘C合醫(yī)院評審標準（2011版）實施細則》中將“有非計劃再次手術的監(jiān)測、原因分析、反饋、整改和控制體系”作為等級醫(yī)院評審標準的核心條款[4]。醫(yī)院需要為此建立一個非計劃手術控制機制。將非計劃再手術率作為手術授權動態(tài)管理的重要考核指標。表3顯示，神經外科和胸外科非計劃性再手術病例較多，這可能與兩個科室的手術設計、解剖結構和清掃范圍等有關。對于發(fā)生此類手術事件相對較為集中的科室，醫(yī)院需要進一步的監(jiān)管和控制。同時在科室和醫(yī)院層面進行集中討論，尋找可控因素，制定整改方案，有效降低非計劃再手術率[5]。

2.將手術分級管理制度和手術風險評估執(zhí)行到位

醫(yī)院要建立并嚴格實施手術分類管理制度、重大手術審批等一系列手術管理制度。完善手術醫(yī)師授權分級管理，實現(xiàn)?？苹中g，嚴格禁止越級手術和跨學科手術。術前應加強手術風險評估，掌握可能的感染及并發(fā)癥。對于涉及多學科、并發(fā)癥較多的老年患者，應積極組織多學科會診，排除基礎疾病對手術的影響。

3.加強術后監(jiān)測，預防術后并發(fā)癥

根據(jù)非計劃再手術的統(tǒng)計結果，多數(shù)是術后常見并發(fā)癥，表明圍手術期可能存在一定的醫(yī)療質量問題。因此，加強圍手術期管理是降低非計劃再手術率的重要途徑[6]。一是要嚴格加強術后護理，密切觀察患者各項指標，防止跌倒、墜床、縫合脫落、傷口感染等醫(yī)療不良事件發(fā)生。二是加大對患者及其家屬的健康教育，引導患者學會自我管理，指導其進行正確的康復訓練等。

4.強化“三基三嚴”培訓，嚴格操作規(guī)程

雖然手術級別與非計劃再手術率密切相關，但從77例非計劃手術的統(tǒng)計情況來看，患者首次手術為三級以下手術的仍有8例。手術醫(yī)師的技術水平，無菌操作不到位，切口關閉不當?shù)染赡軐е虏l(fā)癥，繼而導致二次手術[7]。因此，醫(yī)院應針對醫(yī)生強化“三基三嚴”的培訓，定期開展醫(yī)學理論與實踐的考核，提高醫(yī)生的診斷和治療水平;嚴格要求手術科室按照診療、操作常規(guī)，認真對待手術每一步的操作;定期開展手術安全管理主題培訓，進一步強化手術醫(yī)師對相關制度的知曉率。

參考文獻

[1] 孫錦榮，謝麗娜.伊力，潘文娟等.烏魯木齊市某三甲醫(yī)院非計劃再次手術質量評價[J].醫(yī)學與社會，2016，29（8）：88-91.

[2] 楊利謙，利琪.非計劃再次手術原因及影響因素分析[J].中國病案，2017，18（3）：19-21.

[3] 狄杰斌，戚麗娜.某綜合醫(yī)院非計劃再次手術原因分析及對策[J/CD].中華臨床醫(yī)師雜志：電子版，2015，9（82）：348-351.

[4] 孟凱，李雨生，張鈞.非計劃再次手術相關性原因分析[J].中國病案，2016，17（12）：62-64.

[5] 雷正元.非計劃再次手術的發(fā)生原因分析及改進探討[J].四川醫(yī)學，2015，36（5）：709-711.

[6] 谷紅霞，馬傳紅，高燕等.非計劃再次手術49例的原因分析及應對[J].實用醫(yī)藥雜志，2017，34（4）：356-357.

[7] 李亮，孫維佳，錢招昕等.435例非計劃再次手術的科室分布及原因分析[J].中國醫(yī)院管理，2015，412（35）：38-40.

作者簡介：胡笑甜（1986—），女，山東泰安人，醫(yī)學碩士，講師，研究方向：衛(wèi)生事業(yè)管理。

通訊作者：舒麗.

基金項目：云南省教育廳科學研究基金，項目編號：2018JS155.