劉歡，馮倩，杜愛平，田永明，李建芳

壓力性損傷(Pressure Injury，PI)是臨床護理工作中最常見的問題之一，其發(fā)生率一直是評價醫(yī)院護理質(zhì)量水平的重要指標(biāo)。2008年美國醫(yī)療保險和醫(yī)療補助服務(wù)中心提出不再支付非難免性壓瘡所導(dǎo)致的醫(yī)療費用[1]，這一政策促使國際壓力性損傷管理組織對皮膚損傷進行了更精細化的分類。2007年及以后的國際壓力性損傷臨床護理指南中均明確指出要將壓力性損傷與皮膚撕裂、膠帶損傷、失禁性皮炎(Incontinence-associated Dermatitis，IAD)、浸漬和皮膚擦傷等損傷區(qū)別開來[2]，由此壓瘡及其類似傷口的鑒別越來越受到重視。壓力性損傷與失禁性皮炎均為ICU患者好發(fā)的皮膚組織損傷，其發(fā)生率分別可高達18%～39%[3-4]和36.0%～86.7%[1-2，5]。由于二者臨床表現(xiàn)較為相似，ICU護士在臨床工作中常常無法正確區(qū)分，二者辨識錯誤不僅會導(dǎo)致上報數(shù)據(jù)不準(zhǔn)確，不能進行有效的質(zhì)量改進，而且還造成患者不能夠接受正確的治療，浪費有限的醫(yī)療資源，甚至引起醫(yī)療糾紛[4]。本研究擬通過調(diào)查ICU護士對PI和IAD的臨床實際鑒別能力，并探討影響其鑒別能力的主要因素，從而為提高ICU護士的臨床工作能力提供參考。

1 對象與方法

1.1對象 2019年4月采用便利抽樣的方法，選擇四川省6所大型三甲綜合醫(yī)院ICU護士進行橫斷面調(diào)查，ICU的種類包括綜合ICU、外科ICU、內(nèi)科ICU、呼吸ICU、神外ICU、胸外ICU。納入標(biāo)準(zhǔn)：ICU正式員工；取得護士執(zhí)業(yè)資格證書；自愿參加此次研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：進修護士、規(guī)范化培訓(xùn)護士或短時間參觀學(xué)習(xí)人員；因病產(chǎn)假等不在崗者。

1.2方法

1.2.1調(diào)查工具 調(diào)查工具自行設(shè)計，包括2個部分。①一般資料調(diào)查表：包括被調(diào)查者年齡、性別、工作年限、學(xué)歷、職稱、職務(wù)、是否為傷口?？谱o士或從事傷口管理工作、傷口相關(guān)知識學(xué)習(xí)頻率8個條目。②PI和IAD鑒別能力調(diào)查表：包含20套題目，每套題目由1張臨床傷口圖片、傷口圖片的簡要描述(如位置、觸診情況)、患者相關(guān)病情的簡要描述以及相關(guān)選項構(gòu)成。被調(diào)查者根據(jù)圖片以及患者相關(guān)信息對相應(yīng)的傷口作出判斷，其判斷結(jié)果包括PI、IAD、IAD合并PI、其他4個選項，每套題目答案正確得1分，錯誤得0分，總分20分。該調(diào)查表題目所涉及的圖片、相關(guān)描述及正確答案均經(jīng)過6名具有國際傷口治療師資格的專家審核，專家對PI的判斷及分期以國際壓力性損傷臨床實踐指南[6-7]為依據(jù)，對IAD的判斷及分期以IAD快速參考指南[8]為依據(jù)。

1.2.2調(diào)查方法 由于涉及對傷口圖片的識別，本研究采用電子調(diào)查問卷，將調(diào)查內(nèi)容錄入問卷星后發(fā)放問卷。為保障研究結(jié)果的真實性，研究者首先向各醫(yī)院ICU病房護士長強調(diào)本調(diào)查僅用于科學(xué)研究，不記名且不涉及被調(diào)查者的任何利益。此外發(fā)放電子問卷時間段為被調(diào)查者非上班時間，以防止被調(diào)查者之間相互交流，不同被調(diào)查者所填寫問卷的題目順序也有差別。另外電子問卷經(jīng)過前期測評，預(yù)估平均填寫時間，正式調(diào)查時對答卷時間進行限制，以防止與其他人員進行網(wǎng)絡(luò)交流而影響研究結(jié)果真實性。回收問卷878份，剔除填寫嚴(yán)重超時及疑似隨意填寫者，有效問卷864份，問卷填寫有效率為98.41%。

1.2.3統(tǒng)計學(xué)方法 數(shù)據(jù)導(dǎo)出后采用SPSS18.0軟件進行統(tǒng)計描述及多元線性回歸分析，檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1ICU護士對PI與IAD鑒別情況 ICU護士對PI與IAD鑒別得分3～20(12.76±3.38)分，得分≤5分15人(1.74%)，6～10分209人(24.19%)，11～15分436人(50.46%)，16～20分204人(23.61%)。ICU護士對PI與IAD鑒別的正確率為15.00%～100%，平均正確率為63.79%。不同特征ICU護士對PI與IAD鑒別正確率，見表1。ICU護士對PI與IAD單張圖片鑒別正確率為23.15%～91.63%，其中對PI圖片的鑒別正確率平均為81.81%，對IAD圖片的鑒別正確率平均為55.66%，對IAD合并PI圖片鑒別正確率平均為51.57%。

表1 不同特征ICU護士對PI與IAD鑒別正確率(n=864)

2.2ICU護士對PI與IAD鑒別能力的影響因素分析 以ICU護士對PI與IAD鑒別能力得分為因變量，以表1中的性別、年齡等為自變量，進行多元線性回歸分析(α入=0.05，α出=0.10)，結(jié)果學(xué)歷和傷口相關(guān)知識學(xué)習(xí)頻率進行回歸方程，見表2。

表2 ICU護士對PI與IAD鑒別能力的影響因素分析

3 討論

急危重癥患者由于病情危重、活動能力和意識降低以及組織耐受力較差等原因，其大小便失禁、IAD以及PI發(fā)生率高于普通病房患者[9]。IAD和PI在病因、發(fā)病機制及處置方案上有明顯不同，但兩者常由于許多共同的影響因素同時存在而又有明顯關(guān)聯(lián)。當(dāng)皮膚暴露在大小便中或已經(jīng)發(fā)生IAD時，其對壓力、摩擦力和剪切力的耐受性會明顯降低，PI發(fā)生風(fēng)險增高。相關(guān)系統(tǒng)評價表明，大小便失禁是IAD和PI發(fā)生的危險因素，IAD是PI進展最重要的病因?qū)W因素[10-11]，發(fā)生IAD的患者中28.57%合并有PI[12]。但護理人員對PI與IAD的認(rèn)識程度不夠，容易將IAD與PI混淆，不能采取針對性的防護措施，影響患者康復(fù)。調(diào)查顯示，53.4%的ICU護士不太清楚PI與IAD臨床表現(xiàn)的區(qū)別，不能準(zhǔn)確區(qū)分PI和IAD，僅16.5%的ICU護士對IAD與PI鑒別知識比較了解[13]；一項對北京市110名護士的調(diào)查結(jié)果顯示，35.2%護士完全不知道如何區(qū)分二者[14]。近年來許多醫(yī)院或機構(gòu)針對PI與IAD的培訓(xùn)增加，護理人員對相關(guān)知識的掌握程度不斷提升，但本次調(diào)查ICU護士對PI與IAD的鑒別能力仍處于中低等水平，得分(12.76±3.38)分，實際鑒別能力較好者僅占23.61%。ICU護士對PI的鑒別正確率為81.81%，對IAD的鑒別正確率為55.66%，對IAD合并PI的鑒別正確率僅為51.57%，表明ICU護士對IAD、PI合并IAD的鑒別不容樂觀，常常把單純IAD或PI合并IAD直接歸類或判斷為PI。這與國外研究結(jié)果較為一致，Beeckman等[15]對歐洲5國1 452名護士的研究發(fā)現(xiàn)，僅22%的護士能準(zhǔn)確鑒別二者，傷口護士比一般護士正確率高，但總體鑒別能力都較低。Defloor等[16]讓473名護士把56張圖片中的傷口歸為PI、IAD或其他病變，結(jié)果顯示護士對傷口辨別的一致性較差，其中IAD經(jīng)常被歸類錯誤或認(rèn)識錯誤。因此盡管ICU護士對PI和IAD相關(guān)知識的理論儲備可能隨著培訓(xùn)增加而有所提高，但在真正的臨床實踐操作中還是存在較大差距。本研究顯示，學(xué)歷和傷口相關(guān)知識的學(xué)習(xí)頻率是影響ICU護士對PI與IAD鑒別能力的主要因素。學(xué)歷高的護士一般自主學(xué)習(xí)和主動學(xué)習(xí)能力相對更好，能更為深入地對相關(guān)知識進行思考，且被安排參加新知識新業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)的機會更多；隨著學(xué)科發(fā)展和研究的進展，傷口相關(guān)知識也在不斷更新，學(xué)習(xí)頻率越高，則護士對相關(guān)知識的遺忘也就越少，對該領(lǐng)域的認(rèn)識也更深入，學(xué)習(xí)的知識在不斷更新，因此其對臨床實踐能力的影響作用較大。

國內(nèi)目前對護士PI及IAD鑒別能力培訓(xùn)側(cè)重理論培訓(xùn)，即使培訓(xùn)過程中有相關(guān)的圖片或案例展示，但在考核時一般都以知識型考核為主，缺乏對護士在臨床實踐中真正的鑒別能力(即通過圖片或臨床案例來實踐鑒別)的考核，因此在后續(xù)培訓(xùn)及考核中，需將理論知識和臨床實踐能力并重，真正將知識轉(zhuǎn)化為臨床實踐能力。國內(nèi)目前對護士的繼續(xù)教育培訓(xùn)方式一般為集中授課或現(xiàn)場授課，但往往因護士臨床工作繁忙、輪班或因參與教學(xué)的資源有限，并不是所有護士都能參加相關(guān)培訓(xùn)[17]；而培訓(xùn)后參與者若未完全明白或需要再次、反復(fù)學(xué)習(xí)時，很難再次獲得該學(xué)習(xí)資源，因此對相關(guān)知識的學(xué)習(xí)效果會受到明顯限制。對此應(yīng)順應(yīng)信息化的發(fā)展，將PI與IAD鑒別的理論知識、實踐技能知識都借助于網(wǎng)絡(luò)平臺發(fā)布[17-19]，并督促護士反復(fù)學(xué)習(xí)，及時對教學(xué)內(nèi)容進行更新，使學(xué)習(xí)效果能有實質(zhì)性的進展，降低理論知識與臨床實踐能力之間的差距，切實提升臨床實踐能力。

4 小結(jié)

ICU護士對PI與IAD的鑒別能力亟需提升，尤其是低學(xué)歷及傷口相關(guān)知識學(xué)習(xí)頻率低者需強化培訓(xùn)。由于本研究采用圖片和文字描述對病例進行展示，被調(diào)查者無法真正通過現(xiàn)場視診、觸診來對病例進行判斷，在判斷上可能會受到影響；此外本研究僅選擇6所綜合醫(yī)院的ICU護士進行調(diào)查，樣本的代表性存在局限，期待未來有更大規(guī)模的調(diào)查，更貼合現(xiàn)實的案例展示方式，來對護士的真實判斷能力進行評價。