劉歡，馮倩，杜愛平，田永明，李建芳

壓力性損傷(Pressure Injury，PI)是臨床護(hù)理工作中最常見的問題之一，其發(fā)生率一直是評價(jià)醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量水平的重要指標(biāo)。2008年美國醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療補(bǔ)助服務(wù)中心提出不再支付非難免性壓瘡所導(dǎo)致的醫(yī)療費(fèi)用[1]，這一政策促使國際壓力性損傷管理組織對皮膚損傷進(jìn)行了更精細(xì)化的分類。2007年及以后的國際壓力性損傷臨床護(hù)理指南中均明確指出要將壓力性損傷與皮膚撕裂、膠帶損傷、失禁性皮炎(Incontinence-associated Dermatitis，IAD)、浸漬和皮膚擦傷等損傷區(qū)別開來[2]，由此壓瘡及其類似傷口的鑒別越來越受到重視。壓力性損傷與失禁性皮炎均為ICU患者好發(fā)的皮膚組織損傷，其發(fā)生率分別可高達(dá)18%～39%[3-4]和36.0%～86.7%[1-2，5]。由于二者臨床表現(xiàn)較為相似，ICU護(hù)士在臨床工作中常常無法正確區(qū)分，二者辨識錯(cuò)誤不僅會(huì)導(dǎo)致上報(bào)數(shù)據(jù)不準(zhǔn)確，不能進(jìn)行有效的質(zhì)量改進(jìn)，而且還造成患者不能夠接受正確的治療，浪費(fèi)有限的醫(yī)療資源，甚至引起醫(yī)療糾紛[4]。本研究擬通過調(diào)查ICU護(hù)士對PI和IAD的臨床實(shí)際鑒別能力，并探討影響其鑒別能力的主要因素，從而為提高ICU護(hù)士的臨床工作能力提供參考。

1 對象與方法

1.1對象 2019年4月采用便利抽樣的方法，選擇四川省6所大型三甲綜合醫(yī)院ICU護(hù)士進(jìn)行橫斷面調(diào)查，ICU的種類包括綜合ICU、外科ICU、內(nèi)科ICU、呼吸ICU、神外ICU、胸外ICU。納入標(biāo)準(zhǔn)：ICU正式員工；取得護(hù)士執(zhí)業(yè)資格證書；自愿參加此次研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：進(jìn)修護(hù)士、規(guī)范化培訓(xùn)護(hù)士或短時(shí)間參觀學(xué)習(xí)人員；因病產(chǎn)假等不在崗者。

1.2方法

1.2.1調(diào)查工具 調(diào)查工具自行設(shè)計(jì)，包括2個(gè)部分。①一般資料調(diào)查表：包括被調(diào)查者年齡、性別、工作年限、學(xué)歷、職稱、職務(wù)、是否為傷口?？谱o(hù)士或從事傷口管理工作、傷口相關(guān)知識學(xué)習(xí)頻率8個(gè)條目。②PI和IAD鑒別能力調(diào)查表：包含20套題目，每套題目由1張臨床傷口圖片、傷口圖片的簡要描述(如位置、觸診情況)、患者相關(guān)病情的簡要描述以及相關(guān)選項(xiàng)構(gòu)成。被調(diào)查者根據(jù)圖片以及患者相關(guān)信息對相應(yīng)的傷口作出判斷，其判斷結(jié)果包括PI、IAD、IAD合并PI、其他4個(gè)選項(xiàng)，每套題目答案正確得1分，錯(cuò)誤得0分，總分20分。該調(diào)查表題目所涉及的圖片、相關(guān)描述及正確答案均經(jīng)過6名具有國際傷口治療師資格的專家審核，專家對PI的判斷及分期以國際壓力性損傷臨床實(shí)踐指南[6-7]為依據(jù)，對IAD的判斷及分期以IAD快速參考指南[8]為依據(jù)。

1.2.2調(diào)查方法 由于涉及對傷口圖片的識別，本研究采用電子調(diào)查問卷，將調(diào)查內(nèi)容錄入問卷星后發(fā)放問卷。為保障研究結(jié)果的真實(shí)性，研究者首先向各醫(yī)院ICU病房護(hù)士長強(qiáng)調(diào)本調(diào)查僅用于科學(xué)研究，不記名且不涉及被調(diào)查者的任何利益。此外發(fā)放電子問卷時(shí)間段為被調(diào)查者非上班時(shí)間，以防止被調(diào)查者之間相互交流，不同被調(diào)查者所填寫問卷的題目順序也有差別。另外電子問卷經(jīng)過前期測評，預(yù)估平均填寫時(shí)間，正式調(diào)查時(shí)對答卷時(shí)間進(jìn)行限制，以防止與其他人員進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)交流而影響研究結(jié)果真實(shí)性?；厥諉柧?78份，剔除填寫嚴(yán)重超時(shí)及疑似隨意填寫者，有效問卷864份，問卷填寫有效率為98.41%。

1.2.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)導(dǎo)出后采用SPSS18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述及多元線性回歸分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1ICU護(hù)士對PI與IAD鑒別情況 ICU護(hù)士對PI與IAD鑒別得分3～20(12.76±3.38)分，得分≤5分15人(1.74%)，6～10分209人(24.19%)，11～15分436人(50.46%)，16～20分204人(23.61%)。ICU護(hù)士對PI與IAD鑒別的正確率為15.00%～100%，平均正確率為63.79%。不同特征ICU護(hù)士對PI與IAD鑒別正確率，見表1。ICU護(hù)士對PI與IAD單張圖片鑒別正確率為23.15%～91.63%，其中對PI圖片的鑒別正確率平均為81.81%，對IAD圖片的鑒別正確率平均為55.66%，對IAD合并PI圖片鑒別正確率平均為51.57%。

表1 不同特征ICU護(hù)士對PI與IAD鑒別正確率(n=864)

2.2ICU護(hù)士對PI與IAD鑒別能力的影響因素分析 以ICU護(hù)士對PI與IAD鑒別能力得分為因變量，以表1中的性別、年齡等為自變量，進(jìn)行多元線性回歸分析(α入=0.05，α出=0.10)，結(jié)果學(xué)歷和傷口相關(guān)知識學(xué)習(xí)頻率進(jìn)行回歸方程，見表2。

表2 ICU護(hù)士對PI與IAD鑒別能力的影響因素分析

3 討論

急危重癥患者由于病情危重、活動(dòng)能力和意識降低以及組織耐受力較差等原因，其大小便失禁、IAD以及PI發(fā)生率高于普通病房患者[9]。IAD和PI在病因、發(fā)病機(jī)制及處置方案上有明顯不同，但兩者常由于許多共同的影響因素同時(shí)存在而又有明顯關(guān)聯(lián)。當(dāng)皮膚暴露在大小便中或已經(jīng)發(fā)生IAD時(shí)，其對壓力、摩擦力和剪切力的耐受性會(huì)明顯降低，PI發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增高。相關(guān)系統(tǒng)評價(jià)表明，大小便失禁是IAD和PI發(fā)生的危險(xiǎn)因素，IAD是PI進(jìn)展最重要的病因?qū)W因素[10-11]，發(fā)生IAD的患者中28.57%合并有PI[12]。但護(hù)理人員對PI與IAD的認(rèn)識程度不夠，容易將IAD與PI混淆，不能采取針對性的防護(hù)措施，影響患者康復(fù)。調(diào)查顯示，53.4%的ICU護(hù)士不太清楚PI與IAD臨床表現(xiàn)的區(qū)別，不能準(zhǔn)確區(qū)分PI和IAD，僅16.5%的ICU護(hù)士對IAD與PI鑒別知識比較了解[13]；一項(xiàng)對北京市110名護(hù)士的調(diào)查結(jié)果顯示，35.2%護(hù)士完全不知道如何區(qū)分二者[14]。近年來許多醫(yī)院或機(jī)構(gòu)針對PI與IAD的培訓(xùn)增加，護(hù)理人員對相關(guān)知識的掌握程度不斷提升，但本次調(diào)查ICU護(hù)士對PI與IAD的鑒別能力仍處于中低等水平，得分(12.76±3.38)分，實(shí)際鑒別能力較好者僅占23.61%。ICU護(hù)士對PI的鑒別正確率為81.81%，對IAD的鑒別正確率為55.66%，對IAD合并PI的鑒別正確率僅為51.57%，表明ICU護(hù)士對IAD、PI合并IAD的鑒別不容樂觀，常常把單純IAD或PI合并IAD直接歸類或判斷為PI。這與國外研究結(jié)果較為一致，Beeckman等[15]對歐洲5國1 452名護(hù)士的研究發(fā)現(xiàn)，僅22%的護(hù)士能準(zhǔn)確鑒別二者，傷口護(hù)士比一般護(hù)士正確率高，但總體鑒別能力都較低。Defloor等[16]讓473名護(hù)士把56張圖片中的傷口歸為PI、IAD或其他病變，結(jié)果顯示護(hù)士對傷口辨別的一致性較差，其中IAD經(jīng)常被歸類錯(cuò)誤或認(rèn)識錯(cuò)誤。因此盡管ICU護(hù)士對PI和IAD相關(guān)知識的理論儲備可能隨著培訓(xùn)增加而有所提高，但在真正的臨床實(shí)踐操作中還是存在較大差距。本研究顯示，學(xué)歷和傷口相關(guān)知識的學(xué)習(xí)頻率是影響ICU護(hù)士對PI與IAD鑒別能力的主要因素。學(xué)歷高的護(hù)士一般自主學(xué)習(xí)和主動(dòng)學(xué)習(xí)能力相對更好，能更為深入地對相關(guān)知識進(jìn)行思考，且被安排參加新知識新業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)的機(jī)會(huì)更多；隨著學(xué)科發(fā)展和研究的進(jìn)展，傷口相關(guān)知識也在不斷更新，學(xué)習(xí)頻率越高，則護(hù)士對相關(guān)知識的遺忘也就越少，對該領(lǐng)域的認(rèn)識也更深入，學(xué)習(xí)的知識在不斷更新，因此其對臨床實(shí)踐能力的影響作用較大。

國內(nèi)目前對護(hù)士PI及IAD鑒別能力培訓(xùn)側(cè)重理論培訓(xùn)，即使培訓(xùn)過程中有相關(guān)的圖片或案例展示，但在考核時(shí)一般都以知識型考核為主，缺乏對護(hù)士在臨床實(shí)踐中真正的鑒別能力(即通過圖片或臨床案例來實(shí)踐鑒別)的考核，因此在后續(xù)培訓(xùn)及考核中，需將理論知識和臨床實(shí)踐能力并重，真正將知識轉(zhuǎn)化為臨床實(shí)踐能力。國內(nèi)目前對護(hù)士的繼續(xù)教育培訓(xùn)方式一般為集中授課或現(xiàn)場授課，但往往因護(hù)士臨床工作繁忙、輪班或因參與教學(xué)的資源有限，并不是所有護(hù)士都能參加相關(guān)培訓(xùn)[17]；而培訓(xùn)后參與者若未完全明白或需要再次、反復(fù)學(xué)習(xí)時(shí)，很難再次獲得該學(xué)習(xí)資源，因此對相關(guān)知識的學(xué)習(xí)效果會(huì)受到明顯限制。對此應(yīng)順應(yīng)信息化的發(fā)展，將PI與IAD鑒別的理論知識、實(shí)踐技能知識都借助于網(wǎng)絡(luò)平臺發(fā)布[17-19]，并督促護(hù)士反復(fù)學(xué)習(xí)，及時(shí)對教學(xué)內(nèi)容進(jìn)行更新，使學(xué)習(xí)效果能有實(shí)質(zhì)性的進(jìn)展，降低理論知識與臨床實(shí)踐能力之間的差距，切實(shí)提升臨床實(shí)踐能力。

4 小結(jié)

ICU護(hù)士對PI與IAD的鑒別能力亟需提升，尤其是低學(xué)歷及傷口相關(guān)知識學(xué)習(xí)頻率低者需強(qiáng)化培訓(xùn)。由于本研究采用圖片和文字描述對病例進(jìn)行展示，被調(diào)查者無法真正通過現(xiàn)場視診、觸診來對病例進(jìn)行判斷，在判斷上可能會(huì)受到影響；此外本研究僅選擇6所綜合醫(yī)院的ICU護(hù)士進(jìn)行調(diào)查，樣本的代表性存在局限，期待未來有更大規(guī)模的調(diào)查，更貼合現(xiàn)實(shí)的案例展示方式，來對護(hù)士的真實(shí)判斷能力進(jìn)行評價(jià)。