王璐，鮑金雷，孫博倫，熊桂華，趙東旭

糖尿病是一種常見的慢性病，此病目前仍然沒有根治性的治療方案，只能靠藥物長期控制血糖水平[1]。在治療過程中，因血糖控制不佳，很容易出現(xiàn)血糖過高或過低現(xiàn)象。低血糖主要表現(xiàn)為多汗、心悸、肢體抖動等癥狀，患者常因這種不舒適的體驗或者對糖尿病并發(fā)癥的不了解而產(chǎn)生恐懼感，即低血糖恐懼(Fear of Hypoglycemia，F(xiàn)OH)[2-3]。目前有關(guān)低血糖恐懼影響因素的報道較多[4-5]，但缺少干預(yù)性研究。社區(qū)留守老年人因獨自居住，其子女無法及時關(guān)注父母的健康狀況[6]，以致這部分老年人在突發(fā)低血糖癥狀時缺乏家庭支持，更易出現(xiàn)恐懼、害怕和擔(dān)憂等情緒，從而影響疾病控制。為了降低社區(qū)留守老年糖尿病患者低血糖恐懼，改善患者血糖水平，采取有效的心理干預(yù)至關(guān)重要。壓力接種訓(xùn)練(Stress Inoculation Training，SIT)是應(yīng)對學(xué)習(xí)技能程序的具體應(yīng)用，包括信息給予、認(rèn)知重組、行為復(fù)述、放松訓(xùn)練、蘇格拉底式討論、自我指導(dǎo)、自我監(jiān)控、問題解決、自我強(qiáng)化和改變環(huán)境等一系列技術(shù)、過程的組合[7]。本研究對社區(qū)留守老年糖尿病患者行壓力接種訓(xùn)練，以改善其低血糖恐懼，報告如下。

1 對象與方法

1.1對象 2019年4月1日至10月1日，便利選取長春市南關(guān)區(qū)、綠園區(qū)、寬城區(qū)和凈月開發(fā)區(qū)6個社區(qū)的200例留守老年糖尿病患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合2010年美國糖尿病學(xué)會指南診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]。②年齡60～79歲，糖尿病病程≥1年。③未與子女同住，子女不能長期在家照護(hù)。④在社區(qū)和社區(qū)醫(yī)院建立留守老年糖尿病患者檔案。⑤具備聽說讀寫、行走能力，能配合完成研究。⑥患者及家屬知情同意并自愿參與。排除標(biāo)準(zhǔn)：①并存其他嚴(yán)重疾病。②行走不便，無法按時參加相關(guān)培訓(xùn)。③并存心理、精神疾病。由專業(yè)人員采用中文版低血糖恐懼調(diào)查-憂慮量表(Chinese Version Hypoglycemia Fear SurveyⅡ-Worry Scale，CHFS Ⅱ-WS)[9]對200例入組患者進(jìn)行篩選，將選出在過去6個月內(nèi)發(fā)生低血糖恐懼感且低血糖恐懼感得分≥25分的126例患者按照1～126進(jìn)行編號，奇數(shù)為對照組，偶數(shù)為觀察組，兩組一般資料比較，見表1。本研究已取得醫(yī)學(xué)倫理委員會的批準(zhǔn)。

表1 兩 組 一 般 資 料 比 較

1.2干預(yù)方法

1.2.1成立研究小組 本研究依托中國南丁格爾志愿護(hù)理服務(wù)總隊長春中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院分隊開展的“百個社區(qū)中醫(yī)行”專項活動，研究小組成員由1名糖尿病主任醫(yī)師、1名具備心理二級證的教授、1名主管護(hù)師、1名助理研究員和5名具備臨床護(hù)理工作經(jīng)驗的護(hù)理碩士研究生組成。糖尿病主任醫(yī)師、主管護(hù)師和5名護(hù)理碩士研究生均能熟練掌握和運用八段錦、太極拳、太極劍等。主任醫(yī)師負(fù)責(zé)糖尿病患者低血糖恐懼感干預(yù)過程的督導(dǎo)；教授負(fù)責(zé)所有成員心理干預(yù)相關(guān)內(nèi)容培訓(xùn)及考核，合格后方可參與研究；主管護(hù)師負(fù)責(zé)糖尿病患者的護(hù)理指導(dǎo)；助理研究員負(fù)責(zé)聯(lián)絡(luò)和物資提供；碩士研究生負(fù)責(zé)具體干預(yù)措施。兩組干預(yù)地點均為社區(qū)活動中心。每周干預(yù)1次，每次干預(yù)80 min，共干預(yù)8周。干預(yù)前服務(wù)團(tuán)提前聯(lián)系社區(qū)書記并通知患者，提前安排好干預(yù)地點。

1.2.2對照組 給予常規(guī)心理干預(yù)、飲食指導(dǎo)、糖尿病知識普及、糖尿病藥物服用指導(dǎo)和注意事項;對患者實施運動指導(dǎo)，每周進(jìn)行血糖監(jiān)測，并做好記錄。通過本研究所依托的服務(wù)團(tuán)隊，聯(lián)合社區(qū)工作人員和家屬給予患者心理安慰和社會支持。

1.2.3觀察組

在對照組干預(yù)基礎(chǔ)上實施壓力接種訓(xùn)練。

1.2.3.1概念階段(第1～2周) 此階段主要是幫助患者正確認(rèn)識糖尿病、低血糖恐懼及壓力接種訓(xùn)練等概念，促進(jìn)患者對認(rèn)知和情緒的理解，掌握認(rèn)知、情緒與壓力的關(guān)系。①鑒于社區(qū)患者對服務(wù)團(tuán)隊的認(rèn)可度，由社區(qū)書記向患者介紹研究小組成員，研究小組成員根據(jù)患者的具體情況采取適當(dāng)?shù)姆绞浇榻B研究目的、流程和注意事項等，力求與入組患者建立良好的關(guān)系，取得患者的配合。②由糖尿病主任醫(yī)師和心理學(xué)教授向患者講解糖尿病、低血糖、低血糖恐懼及壓力接種訓(xùn)練等概念，講解本研究的注意事項，通過圖片、視頻等方式使患者理解認(rèn)知和情緒對壓力的作用，讓患者做好心理準(zhǔn)備。此過程采取集體授課的方式。③信息給予和認(rèn)知重組。專家講解結(jié)束后，給患者自由討論和交流的時間，鼓勵患者說出自己關(guān)于疾病的疑惑和實際需求。之后由專家分門別類對患者提出的問題進(jìn)行詳細(xì)解答，并使用視頻和其他宣傳資料向患者直觀地展示他們所需要的答案。除此之外，要使患者在此階段認(rèn)識到認(rèn)知和情緒在維持壓力過程中的重要作用，為患者講解認(rèn)知和情緒不能合理控制將會給自身造成嚴(yán)重影響，通過耐心解釋幫助患者改變之前的錯誤理解。④研究者帶領(lǐng)患者再次回顧所學(xué)知識，并安排助理研究員對每例患者進(jìn)行登記，建立健康檔案，一式三份，研究小組、社區(qū)醫(yī)院和患者各保留一份。

1.2.3.2技能獲得和復(fù)述階段(第3～4周) 此階段主要是幫助患者學(xué)會自我放松和減壓的方法，并能在不同場合應(yīng)用。①5名護(hù)理碩士研究生在糖尿病主任醫(yī)師、心理學(xué)教授和主管護(hù)師指導(dǎo)下對患者進(jìn)行自我放松訓(xùn)練。根據(jù)患者身體情況安排其散步，練習(xí)八段錦、太極拳和太極劍等，不要求動作標(biāo)準(zhǔn)，只求患者盡力而為。身體協(xié)調(diào)力較差的患者安排聆聽輕音樂、下象棋等。身體虛弱患者安排肌肉按摩、足浴等。也可以根據(jù)患者的實際條件及意愿選擇多種訓(xùn)練方法的組合。②與患者一起共同討論自身壓力的來源，并告知患者最可能引起心理恐懼的因素，告知患者在出現(xiàn)恐懼感時進(jìn)行放松訓(xùn)練。③為提高患者相關(guān)訓(xùn)練的依從性，平日由社區(qū)工作人員負(fù)責(zé)督促，研究小組成員每2天通過電話或微信等方式進(jìn)行督促。

1.2.3.3應(yīng)用和完成階段(第5～6周) 此階段主要是幫助患者更加熟練地運用之前所學(xué)的放松訓(xùn)練技巧。①組織患者自由討論，詳細(xì)了解患者的恐懼感現(xiàn)況和放松訓(xùn)練過程中存在的問題并進(jìn)行答疑。②帶領(lǐng)患者進(jìn)行放松訓(xùn)練的展示，現(xiàn)場幫助患者解決出現(xiàn)的問題，鼓勵患者在生活中出現(xiàn)恐懼等情緒時及時運用所學(xué)知識和技巧。

1.2.3.4總結(jié)評價階段(第7～8周) ①與患者一起回憶整個干預(yù)過程中出現(xiàn)的心理情緒，并根據(jù)當(dāng)時自身選擇的應(yīng)對技巧進(jìn)行討論，鼓勵患者訴說此時以及之前的具體體會和感想，對于患者提出的問題進(jìn)行詳細(xì)解答。②總結(jié)整個研究過程患者自述的問題和研究者發(fā)現(xiàn)的問題，并進(jìn)行討論，對患者恐懼感狀態(tài)進(jìn)行評估，總結(jié)研究過程中出現(xiàn)的問題和應(yīng)對策略。

1.3評價方法 由助理研究員和碩士研究生在干預(yù)前和干預(yù)第8周結(jié)束時進(jìn)行評價。①中文版低血糖恐懼調(diào)查-憂慮量表。此量表由穆純等[9]于2015年根據(jù)Gonder-Frederick等[10]修訂的低血糖恐懼調(diào)查表Ⅱ(Hypoglycemia Fear Survey Ⅱ，HFSⅡ)漢化而來。包括13個條目，采用Likert 5級計分法，0～4分分別表示“從沒有”“很少有”“有時”“經(jīng)常這樣”“總是這樣”。得分范圍0～52分，分值越高表示患者的低血糖恐懼感越重。此量表Cronbach′s α系數(shù)為0.904。②血糖水平。干預(yù)前后檢測患者空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白。由研究小組成員每周開展志愿服務(wù)前對患者進(jìn)行監(jiān)測。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 數(shù)據(jù)由雙人核對錄入Excel，采用SPSS22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料采用χ2檢驗；等級資料采Wilcoxon秩和檢驗；計量資料使用t檢驗。檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1兩組干預(yù)前后低血糖恐懼感得分比較 見表2。

表2 兩組干預(yù)前后低血糖恐懼感得分比較 分，

2.2兩組干預(yù)前后血糖比較 見表3。

表3 兩 組 干 預(yù) 前 后 血 糖 比 較

3 討論

社區(qū)留守老年人由于長期獨自居住，容易產(chǎn)生焦慮、抑郁等心理問題，當(dāng)出現(xiàn)糖尿病低血糖反應(yīng)時，會加劇其內(nèi)心恐懼感。研究表明，我國糖尿病患者多數(shù)選擇居家服藥控制病情，社區(qū)醫(yī)務(wù)工作者常常成為他們的首選咨詢對象[11]。我國的社區(qū)基礎(chǔ)醫(yī)療相對比較薄弱，但正在逐步發(fā)展，單純依靠社區(qū)醫(yī)務(wù)工作者往往無法完全改善社區(qū)留守老年糖尿病患者的低血糖恐懼感。

本研究小組將壓力接種訓(xùn)練引入到這類老年患者的心理干預(yù)中。結(jié)果顯示，經(jīng)過8周的干預(yù)后，兩組低血糖恐懼感得分均下降，且觀察組低血糖恐懼得分顯著低于對照組(P<0.01)，說明觀察組干預(yù)效果顯著優(yōu)于對照組，與有關(guān)研究結(jié)果一致[12-13]。壓力接種訓(xùn)練通過干預(yù)過程中輕微刺激機(jī)體，使患者心理上產(chǎn)生免疫以應(yīng)對更大的壓力，幫助患者摒棄之前錯誤的理解方向，重新塑造戰(zhàn)勝疾病的信心，規(guī)范自我管理能力，從而改善患者的心理健康狀態(tài)。本研究干預(yù)分4個步驟開展，概念階段比較細(xì)致地幫助患者了解疾病相關(guān)知識，促進(jìn)患者與醫(yī)護(hù)人員的溝通與交流，有利于加深醫(yī)護(hù)患之間情感，在此基礎(chǔ)上，更加便于患者充分了解本研究開展的意義、過程和注意事項。技能獲得和復(fù)述階段是在醫(yī)護(hù)患建立信任的基礎(chǔ)上完成相關(guān)技能的學(xué)習(xí)，患者在和同伴共同溝通與協(xié)商之下選擇更加適合自己的減壓方法，有利于后期訓(xùn)練依從性的提高。在患者剛剛接受并認(rèn)可醫(yī)護(hù)人員之后能夠更加迅速地進(jìn)入自我放松和減壓的過程，自我放松和減壓能夠幫助患者忘記之前的憂愁和擔(dān)心，能夠更快地打開心扉，走出低血糖恐懼。應(yīng)用和完成階段能夠幫助患者進(jìn)一步加深對之前所學(xué)知識的記憶，這也解決了社區(qū)留守老年患者年齡大、記憶力減退帶來的問題。總結(jié)評價階段不僅能夠促使患者說出內(nèi)心的疑慮，也能幫助研究人員了解本研究存在的缺陷，有利于繼續(xù)改善研究方案。結(jié)果顯示，經(jīng)過8周的干預(yù)后，觀察組空腹血糖、餐后2 h血糖及糖化血紅蛋白顯著低于對照組(均P<0.01)。原因在于壓力接種訓(xùn)練通過對社區(qū)留守老年糖尿病患者焦慮、恐懼進(jìn)行心理疏導(dǎo)，使患者能夠更有自信地配合服藥與放松訓(xùn)練，從而有效控制血糖。

綜上所述，壓力接種訓(xùn)練可以有效降低社區(qū)留守老年糖尿病患者的低血糖恐懼感，改善患者血糖水平。但是本研究的對象均為社區(qū)留守老年糖尿病患者，且所選社區(qū)均具備人數(shù)較多、社區(qū)管理規(guī)范的特點，今后可以擴(kuò)大到其他社區(qū)進(jìn)行探索，使更多留守老年糖尿病患者受益。