官春燕，陳慶，張婕，呂晶，王蘋(píng)，邱晶

喉癌發(fā)病率占頭頸腫瘤第2位，在男性腫瘤中排第11位，手術(shù)是其主要治療措施[1]。手術(shù)使患者失去了正常發(fā)聲功能，終身需要用紙筆與他人交流，嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量與社會(huì)形象。電子喉、氣管食管瘺發(fā)聲重建術(shù)、食管語(yǔ)是無(wú)喉患者重建發(fā)聲功能的主要方式[2]。相比于其他2種發(fā)聲，食管語(yǔ)具有無(wú)需借助工具、無(wú)需手術(shù)、發(fā)聲效果接近正常人等優(yōu)勢(shì)，其劣勢(shì)為需經(jīng)長(zhǎng)久專(zhuān)業(yè)訓(xùn)練，但食管語(yǔ)仍是無(wú)喉患者的首選語(yǔ)音康復(fù)方法[2-4]。有研究報(bào)道，食管發(fā)聲成功率為43%～98%，受生理解剖、精神心理和社會(huì)等因素影響[5-6]。我國(guó)頭頸腫瘤診療指南[7]和英國(guó)頭頸腫瘤多學(xué)科指南[8]均指出持續(xù)評(píng)估及關(guān)注全喉切除術(shù)后患者語(yǔ)音康復(fù)是臨床醫(yī)護(hù)人員的職責(zé)所在。本研究通過(guò)對(duì)93例行食管語(yǔ)語(yǔ)音康復(fù)的無(wú)喉患者進(jìn)行調(diào)查，了解其語(yǔ)音康復(fù)現(xiàn)狀，為進(jìn)一步完善無(wú)喉患者食管語(yǔ)訓(xùn)練方法提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1對(duì)象 于2019年6月采取便利抽樣法選取參加本院食管語(yǔ)聯(lián)誼會(huì)的無(wú)喉患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：喉癌行全喉切除術(shù)后；選擇食管語(yǔ)為語(yǔ)音康復(fù)方式；知情，同意參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：選擇非食管語(yǔ)語(yǔ)音康復(fù)方式；不配合調(diào)查。按上述標(biāo)準(zhǔn)選取93例患者。

1.2方法

1.2.1調(diào)查工具 ①患者一般資料調(diào)查表。自行設(shè)計(jì)，內(nèi)容包括性別、年齡、文化程度、婚姻狀況、家庭人均月收入、醫(yī)療費(fèi)用(自費(fèi)部分)、術(shù)后放化療、訓(xùn)練情況等；另設(shè)一道開(kāi)放性問(wèn)題：“您對(duì)食管語(yǔ)培訓(xùn)還有哪些需求或想法？”②喉癌全喉切除術(shù)后患者語(yǔ)音康復(fù)訓(xùn)練現(xiàn)狀調(diào)查問(wèn)卷。由米薇[9]設(shè)計(jì)并驗(yàn)證，包括語(yǔ)音功能康復(fù)、語(yǔ)音交流能力、參與社交活動(dòng)、語(yǔ)音康復(fù)訓(xùn)練狀況4個(gè)維度共16個(gè)條目，采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，從“完全不符合”至“完全符合”依次計(jì)1～5分，總分16～80分，分?jǐn)?shù)越高說(shuō)明患者語(yǔ)音康復(fù)情況越好。問(wèn)卷總體Cronbach′s α系數(shù)為0.827，本研究問(wèn)卷總體Cronbach′s α系數(shù)為0.746。

1.2.2調(diào)查方法 調(diào)查前1 d對(duì)5名調(diào)查員進(jìn)行培訓(xùn)，使之掌握問(wèn)卷內(nèi)容和調(diào)查方法，以便熟練地向調(diào)查對(duì)象進(jìn)行解釋。于聯(lián)誼會(huì)開(kāi)始前，將調(diào)查問(wèn)卷發(fā)放給簽到后符合納入標(biāo)準(zhǔn)的無(wú)喉患者，向之介紹研究的目的及意義，取得同意后，由患者獨(dú)立無(wú)記名填寫(xiě)，調(diào)查人員現(xiàn)場(chǎng)解答疑問(wèn)。采取誰(shuí)發(fā)放誰(shuí)收回的首發(fā)負(fù)責(zé)制，確保問(wèn)卷保質(zhì)保量收回。共發(fā)放和收回調(diào)查問(wèn)卷100份，剔除不符合標(biāo)準(zhǔn)問(wèn)卷7份(1份為半喉切除，3份為中途轉(zhuǎn)人工電子喉，3份問(wèn)卷欠完整)，回收有效問(wèn)卷93份，有效回收率為93.00%。

1.2.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采取Excel雙人錄入數(shù)據(jù)，采用SPSS20.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。行t檢驗(yàn)、F檢驗(yàn)、秩和檢驗(yàn)及多元線(xiàn)性回歸分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1無(wú)喉患者一般資料及培訓(xùn)需求 93例患者中男89例，女4例；年齡40～72(43.56±9.86)歲。受教育程度：小學(xué)以下7例，初中41例，高中34例，大專(zhuān)以上11例。醫(yī)療費(fèi)用(自費(fèi)部分):<2萬(wàn)元3例，(2～4)萬(wàn)元23例，≥4萬(wàn)元67例。術(shù)前嗜好：吸煙21例，嗜酒32例，兩者兼有8例，無(wú)吸煙嗜酒32例。職業(yè)：農(nóng)民14例，工人27例，職員16例，退休21例，自由職業(yè)15例。婚姻狀況：有配偶86例，無(wú)配偶7例。術(shù)后放化療71例，未行放化療22例。開(kāi)放性問(wèn)題有21例填寫(xiě)，歸納為：①希望多辦培訓(xùn)班，增加培訓(xùn)方式，包括網(wǎng)上培訓(xùn)和視頻教學(xué)等；②要求培訓(xùn)時(shí)將發(fā)聲技巧講解更詳細(xì)些；③希望組織同伴交流會(huì)，分享發(fā)聲成功經(jīng)驗(yàn)；④開(kāi)發(fā)不同語(yǔ)音康復(fù)方式的培訓(xùn)。

2.2無(wú)喉患者食管語(yǔ)康復(fù)訓(xùn)練現(xiàn)狀得分及單因素分析 無(wú)喉患者食管語(yǔ)康復(fù)總分24～72(43.48±10.34)分，各維度得分分別為語(yǔ)言功能康復(fù)(8.37±4.77)分、語(yǔ)言交流能力(10.99±3.40)分、參與社交活動(dòng)(11.32±3.75)分、語(yǔ)言康復(fù)訓(xùn)練狀況(12.81±2.36)分。不同特征患者語(yǔ)言康復(fù)訓(xùn)練得分比較，將13項(xiàng)因素進(jìn)行分析，結(jié)果不同性別、年齡、受教育程度、醫(yī)療費(fèi)用、術(shù)前煙酒嗜好、職業(yè)、婚姻狀況、術(shù)后放化療與否8項(xiàng)得分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，5項(xiàng)得分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具體見(jiàn)表1。

表1 不同特征無(wú)喉患者食管語(yǔ)康復(fù)訓(xùn)練得分比較

2.3無(wú)喉患者食管語(yǔ)康復(fù)影響因素的回歸分析 將患者食管語(yǔ)康復(fù)訓(xùn)練總分作為因變量，將單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的項(xiàng)目作為自變量，進(jìn)行多元線(xiàn)性回歸分析，設(shè)α入=0.05，α出=0.10，結(jié)果僅發(fā)聲訓(xùn)練時(shí)長(zhǎng)(賦值：<1個(gè)月=1，1～個(gè)月=2，6～個(gè)月=3，≥12個(gè)月=4)進(jìn)入回歸方程，見(jiàn)表2。

表2 無(wú)喉患者食管語(yǔ)康復(fù)影響因素的多元線(xiàn)性回歸分析(n=93)

3 討論

3.1無(wú)喉患者食管語(yǔ)康復(fù)有待提高 本調(diào)查結(jié)果顯示，患者食管語(yǔ)康復(fù)訓(xùn)練總分為43.48±10.34，高于米薇[9]對(duì)遵義市某三甲醫(yī)院全喉切除術(shù)后患者語(yǔ)音康復(fù)訓(xùn)練總分(27.94±7.29)，原因?yàn)楸敬握{(diào)查對(duì)象均接受過(guò)食管語(yǔ)訓(xùn)練。但總體效果欠佳，離滿(mǎn)分80分還有較大距離。研究顯示，我國(guó)全喉切除術(shù)后患者僅48.0%～64.4%進(jìn)行了語(yǔ)音康復(fù)訓(xùn)練[10-11],主要為促進(jìn)患者食管發(fā)聲干預(yù)等,但未形成系統(tǒng)化的干預(yù)模式，培訓(xùn)者資質(zhì)、培訓(xùn)對(duì)象納排標(biāo)準(zhǔn)、培訓(xùn)形式、培訓(xùn)開(kāi)始時(shí)間、培訓(xùn)周期、培訓(xùn)效果評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[12-13]等均缺乏規(guī)范化，導(dǎo)致培訓(xùn)效果存在差異，以及患者得不到持續(xù)語(yǔ)音康復(fù)治療[14-15]，而患者進(jìn)行語(yǔ)音康復(fù)的需求和意愿卻較高[9,16]。因此，亟需形成一套規(guī)范可行的食管語(yǔ)培訓(xùn)模式，持續(xù)有效地促進(jìn)患者語(yǔ)音康復(fù)。

3.2單因素結(jié)果分析 單因素分析結(jié)果顯示，不同家庭人均月收入、手術(shù)醫(yī)院級(jí)別、手術(shù)時(shí)間、訓(xùn)練時(shí)間及吸煙與否食管語(yǔ)康復(fù)訓(xùn)練得分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，P<0.01)，這與米薇[9]的研究結(jié)論(不同年齡、語(yǔ)音重建方式及訓(xùn)練方式3項(xiàng)得分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義)有差別，可能與本研究主要針對(duì)無(wú)喉患者有關(guān)。食管語(yǔ)康復(fù)訓(xùn)練得分差異性可能與下列因素有關(guān)：①?lài)?guó)內(nèi)現(xiàn)有的食管語(yǔ)培訓(xùn)多為有償機(jī)構(gòu)培訓(xùn)，尚不能經(jīng)醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)，故家庭收入較低的部分患者難以持續(xù)進(jìn)行訓(xùn)練。②吸煙是喉癌發(fā)生的誘發(fā)因素之一，也是其傷口康復(fù)的影響因素[1]，故吸煙成為無(wú)喉患者食管語(yǔ)康復(fù)訓(xùn)練的阻礙因素。③手術(shù)醫(yī)院能成為影響因素，可能與調(diào)查中的省部級(jí)醫(yī)院主要為我院有關(guān)，我院多年開(kāi)展食道語(yǔ)培訓(xùn)[17-18]，為患者提供持續(xù)性的語(yǔ)音康復(fù)。④因食管語(yǔ)需長(zhǎng)久訓(xùn)練才可逐漸見(jiàn)效，故手術(shù)時(shí)間及訓(xùn)練時(shí)長(zhǎng)是其影響因素。

3.3發(fā)聲訓(xùn)練時(shí)長(zhǎng)是患者食管語(yǔ)康復(fù)訓(xùn)練的主要影響因素 多元回歸分析結(jié)果顯示，訓(xùn)練時(shí)間越長(zhǎng)的患者食管語(yǔ)康復(fù)得分越高、訓(xùn)練情況越好，這與陳慶等[18]干預(yù)研究結(jié)果以及耿敬等[19]的質(zhì)性研究結(jié)果一致，食管發(fā)聲評(píng)分優(yōu)的患者訓(xùn)練時(shí)間較長(zhǎng)。因此，對(duì)患者開(kāi)展食管語(yǔ)康復(fù)訓(xùn)練應(yīng)持續(xù)進(jìn)行。Gaili等[20]提出可建立一種綜合的網(wǎng)絡(luò)語(yǔ)音康復(fù)管理中心，以便持續(xù)促進(jìn)患者語(yǔ)音康復(fù)和優(yōu)化隨訪(fǎng)。我國(guó)可借鑒并應(yīng)用于患者康復(fù)訓(xùn)練中，以增強(qiáng)其訓(xùn)練的依從性。

3.4語(yǔ)音康復(fù)建議 本研究中有21例患者提出4點(diǎn)意見(jiàn)，這也是促進(jìn)患者語(yǔ)音康復(fù)需要考慮的。①開(kāi)展網(wǎng)上和視頻教學(xué)，可借鑒Cnossen等[21]開(kāi)展的網(wǎng)絡(luò)遠(yuǎn)程康復(fù)干預(yù)模式對(duì)患者進(jìn)行語(yǔ)音康復(fù)。②將發(fā)聲技巧講解更詳細(xì)，患者持續(xù)語(yǔ)音康復(fù)意愿較強(qiáng)，可借鑒Beudaert等[22]及姚薇等[23]的醫(yī)院-社區(qū)-家庭管理干預(yù)模式為患者提供持續(xù)的康復(fù)計(jì)劃，深入細(xì)致地講解發(fā)聲技巧，使患者透徹了解和掌握。③促進(jìn)同伴交流，開(kāi)展集體式培訓(xùn)和每月固定時(shí)間組織患者聯(lián)誼會(huì)，以促進(jìn)患者同伴之間交流。④開(kāi)發(fā)不同語(yǔ)音康復(fù)方式的培訓(xùn)，人工喉、氣管食管發(fā)聲及食管語(yǔ)3種語(yǔ)音康復(fù)方法各有利弊，適合人群有所區(qū)別，且影響因素各異。因此，臨床醫(yī)護(hù)人員應(yīng)綜合考慮患者的年齡、性別、職業(yè)、全身狀況及經(jīng)濟(jì)條件等，幫助患者選擇適當(dāng)?shù)恼Z(yǔ)音康復(fù)方法，促進(jìn)患者語(yǔ)音康復(fù)，提高患者術(shù)后生活質(zhì)量。

4 小結(jié)

本研究顯示，無(wú)喉患者食管語(yǔ)康復(fù)水平一般，還有待提高，主要影響因素為訓(xùn)練時(shí)長(zhǎng)。亟需形成一套規(guī)范可行的食管語(yǔ)培訓(xùn)模式，持續(xù)有效地促進(jìn)患者語(yǔ)音康復(fù)。本研究采取方便抽樣，樣本較局限，結(jié)果可能存在一定偏倚。今后需擴(kuò)大樣本量，納入心理、社會(huì)層面的影響因素進(jìn)行縱向追蹤調(diào)查，更深刻全面地了解無(wú)喉患者食管語(yǔ)培訓(xùn)經(jīng)歷與需求，并對(duì)負(fù)性影響因素加以干預(yù)，以全面提高無(wú)喉患者語(yǔ)音康復(fù)效果。