胡琴燕，秦雪蘭，曹萍，孫韞，韋艷紅

早產(chǎn)兒因?qū)m內(nèi)營(yíng)養(yǎng)儲(chǔ)備不足，出生后具有并發(fā)癥多、吸吮力弱、消化能力差、代謝消耗高等特點(diǎn)，導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)支持不足，影響生長(zhǎng)發(fā)育，易發(fā)生宮外生長(zhǎng)發(fā)育遲緩。早產(chǎn)兒在出院時(shí)存在個(gè)體差異，出院后科學(xué)的營(yíng)養(yǎng)管理不僅關(guān)系到早產(chǎn)兒的體格生長(zhǎng)，而且影響神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育，與成年期慢性疾病相關(guān)[1]。據(jù)世界衛(wèi)生組織報(bào)道，全球嬰幼兒喂養(yǎng)方面營(yíng)養(yǎng)不良與5歲以下兒童中45%的疾病相關(guān)[2]。我國(guó)15所醫(yī)院的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，極低出生體重早產(chǎn)兒出院時(shí)生長(zhǎng)發(fā)育遲緩發(fā)生率為80.9%[3]。早期積極規(guī)范的早產(chǎn)兒營(yíng)養(yǎng)支持策略是改善早產(chǎn)兒營(yíng)養(yǎng)狀況的關(guān)鍵因素。目前我國(guó)早產(chǎn)兒在住院期間的營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題已有顯著改善，而對(duì)出院后營(yíng)養(yǎng)未予足夠重視?！吨袊?guó)護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃綱要(2016-2020年)》中，鼓勵(lì)為出院患者提供形式多樣的延續(xù)性護(hù)理服務(wù)，將護(hù)理服務(wù)延伸至社區(qū)、家庭，逐步完善服務(wù)內(nèi)容和方式，保障護(hù)理服務(wù)的連續(xù)性[4]。本研究通過(guò)對(duì)出院時(shí)存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的早產(chǎn)兒制定延續(xù)護(hù)理喂養(yǎng)方案，進(jìn)行個(gè)體化喂養(yǎng)護(hù)理指導(dǎo)和干預(yù)，旨在改善早產(chǎn)兒營(yíng)養(yǎng)狀況，幫助早產(chǎn)兒達(dá)到理想的追趕性生長(zhǎng)，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年7月至2019年7月在我院新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房出院的80例早產(chǎn)兒為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①出生胎齡≤34周；出生體質(zhì)量≤2 000 g；②出院前由醫(yī)生根據(jù)出生胎齡、出生體質(zhì)量、喂養(yǎng)狀況、生長(zhǎng)評(píng)估以及并發(fā)癥情況判斷存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)中、高危險(xiǎn)因素的早產(chǎn)兒[1]；③患兒家長(zhǎng)無(wú)認(rèn)知及語(yǔ)言交流障礙，同意參與本研究，簽署喂養(yǎng)延續(xù)護(hù)理知情同意書；④患兒家長(zhǎng)同意使用母乳強(qiáng)化劑。排除標(biāo)準(zhǔn)：①先天性遺傳疾病、先天性神經(jīng)系統(tǒng)畸形、先天代謝性疾??；②乳糖不耐受；③失訪或退出者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將研究對(duì)象分為觀察組和對(duì)照組，每組40例。

1.2方法

1.2.1實(shí)施方法

對(duì)照組早產(chǎn)兒出院時(shí)對(duì)其父母進(jìn)行喂養(yǎng)方式及方法指導(dǎo)，告之喂養(yǎng)發(fā)生緊急情況的處理方法；指導(dǎo)出院后6個(gè)月內(nèi)每個(gè)月進(jìn)行門診隨訪，監(jiān)測(cè)生長(zhǎng)發(fā)育情況；3個(gè)月進(jìn)行神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育檢查。觀察組實(shí)施喂養(yǎng)延續(xù)性護(hù)理，具體如下。

1.2.1.1成立早產(chǎn)兒延續(xù)護(hù)理喂養(yǎng)管理小組 由8名成員組成：1名副主任護(hù)師，負(fù)責(zé)延續(xù)護(hù)理喂養(yǎng)方案構(gòu)建和干預(yù)過(guò)程的質(zhì)量監(jiān)管；4名新生兒專科護(hù)士(副主任護(hù)師與主管護(hù)師各2名)，負(fù)責(zé)早產(chǎn)兒父母喂養(yǎng)指導(dǎo)；1名新生兒科醫(yī)生(副主任醫(yī)師)，負(fù)責(zé)出院早產(chǎn)兒的評(píng)估及喂養(yǎng)指導(dǎo)；1名催乳師(主管護(hù)師)，負(fù)責(zé)指導(dǎo)促進(jìn)母乳喂養(yǎng)的方法，解決母乳喂養(yǎng)存在的問(wèn)題；1名護(hù)士負(fù)責(zé)早產(chǎn)兒信息的發(fā)送、收集和整理。

1.2.1.2制定早產(chǎn)兒喂養(yǎng)延續(xù)護(hù)理方案 在查閱早產(chǎn)兒喂養(yǎng)相關(guān)文獻(xiàn)[1，5]和小組成員討論的基礎(chǔ)上，制定延續(xù)護(hù)理喂養(yǎng)指導(dǎo)方案。出院時(shí)根據(jù)早產(chǎn)兒營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果制定強(qiáng)化營(yíng)養(yǎng)方案，進(jìn)行個(gè)體化喂養(yǎng)指導(dǎo)。①純母乳喂養(yǎng)，添加母乳強(qiáng)化劑到糾正月齡38～40周后改為半量強(qiáng)化。②部分母乳喂養(yǎng)，母乳>50%，母乳強(qiáng)化加早產(chǎn)兒配方奶，38～40周后轉(zhuǎn)為半量強(qiáng)化加早產(chǎn)兒過(guò)度配方奶。③母乳不足50%，鼓勵(lì)直接哺乳和早產(chǎn)兒配方奶喂養(yǎng)，38～40周后鼓勵(lì)直接哺乳和使用早產(chǎn)兒過(guò)度配方奶進(jìn)行強(qiáng)化營(yíng)養(yǎng)。喂養(yǎng)管理小組每個(gè)月評(píng)估早產(chǎn)兒生長(zhǎng)發(fā)育情況，進(jìn)行個(gè)體化喂養(yǎng)指導(dǎo)，達(dá)到糾正月齡的百分位25%～50%時(shí)為追趕生長(zhǎng)滿意，可停止強(qiáng)化營(yíng)養(yǎng)，同時(shí)指導(dǎo)早產(chǎn)兒補(bǔ)充鐵劑和維生素D等營(yíng)養(yǎng)素。早產(chǎn)兒糾正月齡4～6個(gè)月時(shí)，指導(dǎo)添加輔食。

1.2.1.3制作喂養(yǎng)指導(dǎo)視頻 小組設(shè)計(jì)制作喂養(yǎng)視頻11個(gè)，內(nèi)容包括母乳喂養(yǎng)方法，母乳采集方法，母乳處理方法，母乳喂養(yǎng)常見(jiàn)問(wèn)題及處理方法，強(qiáng)化母乳喂養(yǎng)方法，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥的處理，袋鼠式護(hù)理方法，經(jīng)口喂養(yǎng)中促進(jìn)喂養(yǎng)的方式，新生兒喂藥方法，新生兒撫觸方法，輔食添加方法。

1.2.1.4通過(guò)微信群進(jìn)行喂養(yǎng)指導(dǎo) 建立出院早產(chǎn)兒延續(xù)護(hù)理喂養(yǎng)指導(dǎo)微信群，小組成員幫助早產(chǎn)兒父母掃碼加入微信群。小組信息員每周二發(fā)送1個(gè)宣教視頻，提醒早產(chǎn)兒父母每個(gè)月按時(shí)體格檢查1次，3個(gè)月進(jìn)行神經(jīng)系統(tǒng)復(fù)診，提醒每天補(bǔ)充維生素D和鐵劑。收集早產(chǎn)兒每個(gè)月體格檢查數(shù)據(jù)，由小組醫(yī)生進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)評(píng)估，制定個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)方案。小組成員根據(jù)自身專業(yè)分別解答家長(zhǎng)喂養(yǎng)中出現(xiàn)的問(wèn)題。早產(chǎn)兒家長(zhǎng)通過(guò)微信群進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)分享交流。同時(shí)根據(jù)早產(chǎn)兒不同時(shí)期進(jìn)行有針對(duì)性的喂養(yǎng)指導(dǎo)。

1.2.1.5促進(jìn)母乳喂養(yǎng) 催乳師進(jìn)行母乳喂養(yǎng)指導(dǎo)，發(fā)送促進(jìn)母乳喂養(yǎng)知識(shí)宣傳資料，出院1個(gè)月內(nèi)每周1次，以后每個(gè)月1次，定期隨訪了解母乳喂養(yǎng)的情況，讓家長(zhǎng)了解母乳喂養(yǎng)對(duì)早產(chǎn)兒生長(zhǎng)發(fā)育的重要性，鼓勵(lì)母乳喂養(yǎng)，建立母乳喂養(yǎng)的信心，解決母乳喂養(yǎng)出現(xiàn)的問(wèn)題。進(jìn)行早產(chǎn)兒母親心理疏導(dǎo)，對(duì)早產(chǎn)兒母親的疑問(wèn)進(jìn)行解答，提供有關(guān)早產(chǎn)兒護(hù)理知識(shí)，減輕早產(chǎn)兒母親焦慮的心理。課題組成員對(duì)純母乳喂養(yǎng)的母親進(jìn)行母乳喂養(yǎng)指導(dǎo)培訓(xùn)，鼓勵(lì)其在微信群分享經(jīng)驗(yàn)，發(fā)揮同伴教育作用，促進(jìn)早產(chǎn)兒母親純母乳喂養(yǎng)。

1.2.2評(píng)價(jià)方法 ①體格生長(zhǎng)發(fā)育評(píng)估。由2名兒童保健科專職護(hù)士同時(shí)進(jìn)行早產(chǎn)兒體格測(cè)量，包括糾正月齡1、3、6個(gè)月的身長(zhǎng)、體質(zhì)量、頭圍。要求使用相同的測(cè)量工具，每例取3次測(cè)量的平均值。②體格生長(zhǎng)發(fā)育Z評(píng)分。胎齡40周前，根據(jù)2013年修訂后的Fenton早產(chǎn)兒生長(zhǎng)曲線圖進(jìn)行生長(zhǎng)評(píng)估[6]。胎齡40周后，根據(jù)2006年世界衛(wèi)生組織兒童生長(zhǎng)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)估[7]。計(jì)算Z評(píng)分[8]，Z評(píng)分<-2為未達(dá)追趕生長(zhǎng)，-2～0為追趕生長(zhǎng)，>0表示發(fā)育處于中等偏上水平[9]。③早產(chǎn)兒父母喂養(yǎng)知識(shí)調(diào)查。問(wèn)卷自行設(shè)計(jì)，包括家長(zhǎng)喂養(yǎng)知識(shí)(6個(gè)條目)、日常護(hù)理(7個(gè)條目)、異常情況觀察護(hù)理(3個(gè)條目)、用藥知識(shí)(4個(gè)條目)?；卮鹫_1分，錯(cuò)誤0分，滿分20分。請(qǐng)5名臨床新生兒護(hù)理專家進(jìn)行評(píng)價(jià)，內(nèi)容效度指數(shù)為0.905。于出院時(shí)和出院后3個(gè)月進(jìn)行調(diào)查。④比較兩組糾正月齡6個(gè)月內(nèi)早產(chǎn)兒再住院率、純母乳喂養(yǎng)及強(qiáng)化劑使用情況。

1.2.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用Excel2013錄入數(shù)據(jù)，導(dǎo)入SPSS19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。組間比較采用t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)、秩和檢驗(yàn)及重復(fù)測(cè)量方差分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1早產(chǎn)兒及母親一般資料比較 對(duì)照組失訪1例。觀察組退出研究2例，失訪1例。共76例早產(chǎn)兒完成研究，其中對(duì)照組39例，觀察組37例。兩組早產(chǎn)兒及母親一般資料比較，見(jiàn)表1。

表1 兩組早產(chǎn)兒及母親一般資料比較

2.2兩組早產(chǎn)兒不同糾正月齡身長(zhǎng)、體質(zhì)量、頭圍比較 見(jiàn)表2。

表2 兩組早產(chǎn)兒不同糾正月齡身長(zhǎng)、體質(zhì)量、頭圍比較

2.3兩組早產(chǎn)兒不同糾正月齡體格生長(zhǎng)發(fā)育Z評(píng)分比較 見(jiàn)表3。

表3 兩組早產(chǎn)兒不同糾正月齡體格發(fā)育Z評(píng)分比較 例

2.4出院時(shí)及出院后3個(gè)月觀察組早產(chǎn)兒家長(zhǎng)喂養(yǎng)知識(shí)比較 見(jiàn)表4。

表4 出院時(shí)及出院后3個(gè)月觀察組早產(chǎn)兒家長(zhǎng)喂養(yǎng)知識(shí)比較(n=37) 分，

2.5兩組早產(chǎn)兒再入院率、純母乳喂養(yǎng)及使用強(qiáng)化劑情況比較 出院6個(gè)月內(nèi)對(duì)照組再入院14例(35.90%)，觀察組再入院5例(13.51%)，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.074，P=0.024)。對(duì)照組糾正月齡6個(gè)月純母乳喂養(yǎng)9例(23.08%)，觀察組22例(59.46%)，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=10.406，P=0.001)。對(duì)照組糾正月齡6個(gè)月使用母乳強(qiáng)化劑5例(12.82%)，觀察組13例(35.14%)，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.231，P=0.022)。

3 討論

3.1喂養(yǎng)延續(xù)護(hù)理對(duì)早產(chǎn)兒生長(zhǎng)發(fā)育的影響 早產(chǎn)兒出院時(shí)常規(guī)的健康指導(dǎo)，常因時(shí)間、早產(chǎn)兒營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)狀況、父母文化差異等因素，未能對(duì)喂養(yǎng)方面進(jìn)行有效的喂養(yǎng)指導(dǎo)干預(yù)。有研究表明，對(duì)出院早產(chǎn)兒母親實(shí)施網(wǎng)絡(luò)支持有利于母親角色適應(yīng)，促進(jìn)早產(chǎn)兒生長(zhǎng)發(fā)育[10]。早產(chǎn)兒并發(fā)癥較多，出院時(shí)早產(chǎn)兒仍面臨不同的問(wèn)題，特別是低體質(zhì)量、胎齡小等存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的早產(chǎn)兒，出院后仍需要繼續(xù)強(qiáng)化營(yíng)養(yǎng)，監(jiān)測(cè)生長(zhǎng)發(fā)育情況，出院后營(yíng)養(yǎng)管理對(duì)早產(chǎn)兒追趕生長(zhǎng)具有重要意義。父母是早產(chǎn)兒的主要照顧者，正確的喂養(yǎng)方式對(duì)早產(chǎn)兒生長(zhǎng)發(fā)育具有關(guān)鍵的作用。糾正月齡2～3個(gè)月內(nèi)是早產(chǎn)兒生長(zhǎng)發(fā)育的“機(jī)會(huì)窗”，在這個(gè)時(shí)間段里的生長(zhǎng)發(fā)育狀況與未來(lái)的成長(zhǎng)相關(guān)[11]。早產(chǎn)兒多可在糾正月齡6個(gè)月內(nèi)達(dá)追趕生長(zhǎng)，合理營(yíng)養(yǎng)強(qiáng)化可降低早產(chǎn)兒宮外發(fā)育遲緩的發(fā)生[12]。本研究通過(guò)喂養(yǎng)延續(xù)護(hù)理對(duì)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)早產(chǎn)兒喂養(yǎng)進(jìn)行護(hù)理管理，宣傳喂養(yǎng)知識(shí)，建立喂養(yǎng)信心，促進(jìn)母乳喂養(yǎng)，解決出院早產(chǎn)兒不同時(shí)期的營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題。每個(gè)月定期評(píng)估早產(chǎn)兒體格生長(zhǎng)發(fā)育情況，及時(shí)進(jìn)行喂養(yǎng)護(hù)理干預(yù)，制定個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)方案，讓家長(zhǎng)重視喂養(yǎng)。本研究結(jié)果顯示，糾正月齡3、6個(gè)月觀察組身長(zhǎng)及其Z評(píng)分、體質(zhì)量及其Z評(píng)分顯著高于對(duì)照組(P<0.05，P<0.01)。兩組頭圍比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。與既往研究結(jié)果相近[13-14]。頭圍是反映神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育的重要指標(biāo)，頭圍的生長(zhǎng)高峰發(fā)生于糾正月齡5個(gè)月后，頭圍在早產(chǎn)兒追趕效果不佳，在體質(zhì)量、身長(zhǎng)追趕之后[15-16]，需在神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育的關(guān)鍵期加強(qiáng)早期營(yíng)養(yǎng)干預(yù)。

3.2早產(chǎn)兒喂養(yǎng)延續(xù)護(hù)理方案對(duì)促進(jìn)母乳喂養(yǎng)的影響 因早產(chǎn)兒住院時(shí)間長(zhǎng)、吸吮少，母親喂養(yǎng)的信心不夠，致母乳分泌少。有研究表明，盡早純母乳喂養(yǎng)可能與改善兒童和青春期的智商和認(rèn)知功能有關(guān)[17-18]，母乳喂養(yǎng)可促進(jìn)胃腸道發(fā)育，降低壞死性小腸結(jié)腸炎的發(fā)生率[19-20]。出院時(shí)存在營(yíng)養(yǎng)高風(fēng)險(xiǎn)的早產(chǎn)、低出生體重兒需強(qiáng)化營(yíng)養(yǎng)，母乳強(qiáng)化劑的使用得到專家的共識(shí)[21-22]。本研究觀察組通過(guò)延續(xù)護(hù)理喂養(yǎng)管理，在NICU住院期間，關(guān)注早產(chǎn)兒母乳喂養(yǎng)的情況，告知正確的泵奶方法，鼓勵(lì)母乳喂養(yǎng)，讓家長(zhǎng)了解母乳喂養(yǎng)對(duì)早產(chǎn)兒生長(zhǎng)發(fā)育的重要作用。出院后，定期隨訪指導(dǎo)促進(jìn)母乳喂養(yǎng)的方法，建立喂養(yǎng)信心，疏導(dǎo)母親存在的心理問(wèn)題，催乳師幫助早產(chǎn)兒母親解決母乳喂養(yǎng)的問(wèn)題，讓出院早產(chǎn)兒母親更好過(guò)渡到母乳喂養(yǎng)，發(fā)揮早產(chǎn)兒父親在母乳喂養(yǎng)的促進(jìn)作用[23]。運(yùn)用微信群同伴支持作用，純母乳喂養(yǎng)母親進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)交流分享。在母乳喂養(yǎng)方面，起到較好的促進(jìn)作用。結(jié)果顯示，觀察組母乳喂養(yǎng)率及母乳強(qiáng)化劑使用率顯著高于對(duì)照組(P<0.05，P<0.01)。

3.3早產(chǎn)兒喂養(yǎng)延續(xù)護(hù)理方案可提高家長(zhǎng)喂養(yǎng)知識(shí)，減少再入院率 出院早產(chǎn)兒家長(zhǎng)可能缺乏護(hù)理知識(shí)、技能和心理準(zhǔn)備，出院時(shí)的健康教育常不能滿足早產(chǎn)兒家長(zhǎng)的需求。本研究制定早產(chǎn)兒喂養(yǎng)延續(xù)護(hù)理方案通過(guò)微信群方式，根據(jù)早產(chǎn)兒體格生長(zhǎng)情況和家長(zhǎng)的文化差異進(jìn)行針對(duì)性的個(gè)體化指導(dǎo)。定時(shí)發(fā)送喂養(yǎng)知識(shí)，通過(guò)文字、圖片、視頻的形式，通俗易懂告知家長(zhǎng)喂養(yǎng)的知識(shí)和應(yīng)對(duì)技巧，指導(dǎo)轉(zhuǎn)奶的時(shí)機(jī)和方法，輔食添加方法，日常生活護(hù)理，喂養(yǎng)異常情況的觀察與處理等方法。對(duì)家長(zhǎng)喂養(yǎng)知識(shí)掌握情況進(jìn)行評(píng)估，讓早產(chǎn)兒家長(zhǎng)掌握正確的喂養(yǎng)知識(shí)，對(duì)家長(zhǎng)提問(wèn)及時(shí)耐心解答。讓出院時(shí)存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)早產(chǎn)兒繼續(xù)得到喂養(yǎng)指導(dǎo)，便于應(yīng)對(duì)出院后喂養(yǎng)出現(xiàn)的各種情況，拉近醫(yī)院與早產(chǎn)兒家長(zhǎng)的距離，減輕家長(zhǎng)焦慮的情緒。家長(zhǎng)滿意度提高，隨訪依從性增加，因而早產(chǎn)兒再入院率減少。

4 小結(jié)

對(duì)存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)早產(chǎn)兒從出院到糾正月齡6個(gè)月實(shí)施喂養(yǎng)延續(xù)護(hù)理干預(yù)，可促進(jìn)早產(chǎn)兒體格生長(zhǎng)發(fā)育，提高家長(zhǎng)喂養(yǎng)知識(shí)及母乳喂養(yǎng)率，減少早產(chǎn)兒再入院率。本研究干預(yù)的樣本量及時(shí)間有限，今后還需擴(kuò)大樣本量，延長(zhǎng)干預(yù)時(shí)間到糾正月齡1歲，同時(shí)探索開(kāi)展多種形式的延續(xù)護(hù)理服務(wù)，促進(jìn)早產(chǎn)兒生長(zhǎng)發(fā)育。