周雁榮，張嚴(yán)麗，羅亮春，吳前勝

心臟瓣膜置換術(shù)是治療心臟瓣膜疾病的有效手段，但手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)性較高，患者易產(chǎn)生焦慮、抑郁等負(fù)性心理。文獻(xiàn)報(bào)道，疾病、手術(shù)、醫(yī)院環(huán)境及社會(huì)方面等因素均會(huì)給患者帶來(lái)心理壓力[1]。心臟瓣膜置換術(shù)圍術(shù)期患者由于對(duì)醫(yī)院環(huán)境陌生和對(duì)疾病認(rèn)識(shí)不足或懷疑手術(shù)是否成功，普遍存在焦慮、恐懼等不良心理情緒，對(duì)手術(shù)的順利進(jìn)行和疾病的快速康復(fù)均有一定影響，因此，良好的圍術(shù)期心理準(zhǔn)備已成為外科治療與護(hù)理的重要環(huán)節(jié)[2-5]。敘事護(hù)理是以患者為中心的新型優(yōu)質(zhì)心理護(hù)理模式，護(hù)理人員通過(guò)對(duì)患者的故事傾聽(tīng)、分析和反饋，幫助患者進(jìn)行對(duì)生活、疾病故事意義的重塑，并發(fā)現(xiàn)護(hù)理的出發(fā)點(diǎn)和要點(diǎn)，繼而對(duì)患者實(shí)施干預(yù)的護(hù)理實(shí)踐[6]。敘事護(hù)理干預(yù)可促進(jìn)護(hù)患有效溝通，緩解患者圍術(shù)期心理壓力，增進(jìn)護(hù)患關(guān)系的和諧，對(duì)提高護(hù)理質(zhì)量有明顯促進(jìn)作用[7]。本研究將敘事護(hù)理應(yīng)用于心臟瓣膜置換術(shù)圍術(shù)期患者心理干預(yù)，取得較好效果，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年1～12月在我科擬行心臟瓣膜置換術(shù)的患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):①符合心臟瓣膜病診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡≥18歲；③擬行單瓣膜置換術(shù)；④心功能按照紐約心臟病學(xué)會(huì)分級(jí)在Ⅱ～Ⅲ級(jí)；⑤術(shù)后無(wú)嚴(yán)重心律失常；⑥意識(shí)清晰，無(wú)聽(tīng)力或表達(dá)障礙。排除標(biāo)準(zhǔn)：①急診手術(shù)；②合并精神疾病；③合并其他部位手術(shù)。共納入患者100例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組各50例，兩組患者一般資料比較，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2方法

1.2.1心理干預(yù)

對(duì)照組由責(zé)任護(hù)士實(shí)施心臟瓣膜置換術(shù)圍術(shù)期常規(guī)心理護(hù)理。包括：①評(píng)估患者的心理狀態(tài)。②指導(dǎo)患者使用自我語(yǔ)言暗示法、傾聽(tīng)法等來(lái)發(fā)泄不良情緒，緩解心理壓力，消除焦慮和恐懼。③根據(jù)患者受教育程度的不同，分別以通俗易懂的語(yǔ)言或?qū)I(yè)術(shù)語(yǔ)對(duì)患者進(jìn)行疾病相關(guān)知識(shí)宣教。④了解患者焦慮的社會(huì)心理因素，并針對(duì)性地進(jìn)行正面引導(dǎo)，組織術(shù)前患者與術(shù)后恢復(fù)良好的患者相互交流溝通，現(xiàn)身說(shuō)教。⑤出院前進(jìn)行出院指導(dǎo)和健康教育，同時(shí)發(fā)放相關(guān)手冊(cè)。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上實(shí)施敘事護(hù)理干預(yù)，具體如下。

1.2.1.1成立敘事護(hù)理干預(yù)小組 選取8名護(hù)理人員組成敘事護(hù)理小組，接受敘事護(hù)理相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)。遴選標(biāo)準(zhǔn)：5年以上?？乒ぷ鹘?jīng)驗(yàn)，中級(jí)以上職稱，取得國(guó)家心理咨詢師證書(shū)。培訓(xùn)內(nèi)容包括敘事護(hù)理的概念、意義、干預(yù)方法、溝通技巧、臨床應(yīng)用等，培訓(xùn)后通過(guò)考核者方可成為干預(yù)小組成員。

1.2.1.2敘事護(hù)理干預(yù) 首先收集患者資料，包括婚姻史、病史、生育史、文化程度、家庭及社會(huì)背景、興趣愛(ài)好等，做好記錄，在此基礎(chǔ)上結(jié)合其性格特征，為后續(xù)干預(yù)措施提供支持。對(duì)不同患者可能會(huì)出現(xiàn)的心理問(wèn)題進(jìn)行預(yù)測(cè)，制定針對(duì)性的敘事護(hù)理計(jì)劃。對(duì)于性格內(nèi)向的患者，責(zé)任護(hù)士充分利用每次護(hù)理時(shí)間與其交流，建立良好的信任關(guān)系，通過(guò)誘導(dǎo)性問(wèn)題，深入其內(nèi)心，引導(dǎo)其訴說(shuō)。對(duì)于性格外向的患者，賦予其主導(dǎo)權(quán)，護(hù)士控制主題及時(shí)間。干預(yù)時(shí)間從患者入院當(dāng)天開(kāi)始，每次干預(yù)20～30 min，每周2～3次，持續(xù)至患者出院。每次訪談交流選取隱私環(huán)境，安排在安靜獨(dú)立的房間進(jìn)行。每次干預(yù)以敘事護(hù)理的3個(gè)步驟為框架[8-9]：①外化。是指傾聽(tīng)患者敘述自己的經(jīng)歷，并關(guān)注其應(yīng)對(duì)態(tài)度和方式。與患者建立治療性護(hù)患關(guān)系，鼓勵(lì)患者回想自己在治療期間所經(jīng)歷的事情，按照回憶的次序從遠(yuǎn)及近依次浮現(xiàn)畫(huà)面；鼓勵(lì)其通過(guò)傾訴、哭訴等方式宣泄自己的情緒。評(píng)估患者敘述的內(nèi)容，幫助研究對(duì)象把自身從問(wèn)題中分離開(kāi)來(lái)，讓其知道問(wèn)題和自己是兩個(gè)不同的個(gè)體?？蓪?wèn)題外化，如，提問(wèn)患者：壓在你心里的“大石頭”是什么時(shí)候出現(xiàn)的?在患者講述的過(guò)程中不打斷，可輕握患者的雙手，撫摸背部，保持目光交流，保持傾聽(tīng)，以患者的思維模式客觀地理解其內(nèi)心感受。同時(shí)，對(duì)患者的情感認(rèn)同把握好尺度，避免卷入患者的情感中造成自身情感疲倦或同情衰竭等。②解構(gòu)。就是從患者故事中找尋出正向力量并給予肯定，激發(fā)患者內(nèi)在的力量。幫助患者跳出受主流文化影響的固有思維，重獲健康積極的自我認(rèn)知，引導(dǎo)患者樹(shù)立正確積極的疾病觀和生活觀。比如問(wèn)患者產(chǎn)生某種想法的原因，如“什么原因讓你有了這樣的想法呢?你為什么會(huì)覺(jué)得自己現(xiàn)在很痛苦呢?”從患者的回答中挖掘出其想法背后的深層含義，以及會(huì)影響患者認(rèn)知的社會(huì)文化因素。由于患者性格和敘事內(nèi)容各不相同，針對(duì)個(gè)體問(wèn)題的差異，可以在傾聽(tīng)患者故事的過(guò)程中向患者提問(wèn)并給予其正向反饋，或直接從患者敘事中找出有意義之處給予肯定。③重新創(chuàng)作。即總結(jié)患者現(xiàn)存的問(wèn)題并分析原因，制訂針對(duì)性的護(hù)理方案。引導(dǎo)患者從痛苦的經(jīng)歷中找出積極的正向的事件作為例外事件，對(duì)患者在例外事件中表現(xiàn)出的正向秉性，如樂(lè)觀、勇敢、認(rèn)真、能干等給以積極的夸贊和正面的鼓勵(lì)，啟發(fā)其發(fā)掘自身的潛在力量，增強(qiáng)解決問(wèn)題的決心?？梢允褂梅e極正向的支線故事替代消極負(fù)面的主線故事，強(qiáng)化患者的優(yōu)勢(shì)優(yōu)點(diǎn)。在患者說(shuō)出支線故事后，通過(guò)提問(wèn)的方式，引導(dǎo)其對(duì)自己做出正向的評(píng)價(jià)，之后再給予引導(dǎo)?！熬哂羞@樣優(yōu)秀品質(zhì)的你，在面對(duì)現(xiàn)在的問(wèn)題的時(shí)候，會(huì)怎么做呢?”把患者對(duì)自己的正向評(píng)價(jià)投射到現(xiàn)有問(wèn)題中，引導(dǎo)其給自己做出決定，制定實(shí)施計(jì)劃，這是用支線故事體替代主線故事，完成重新創(chuàng)作的過(guò)程。

每次敘事完成后進(jìn)行總結(jié)和反思，包括個(gè)體和集體反思。個(gè)體反思為小組成員以書(shū)寫(xiě)形式進(jìn)行，通過(guò)記錄總結(jié)并思考敘事干預(yù)時(shí)的氛圍、患者的心情及反應(yīng)、了解到的重要內(nèi)容、遇到的問(wèn)題等，剖析患者存在的問(wèn)題，制定解決方法。集體反思為小組成員每周進(jìn)行1次討論分析，交流護(hù)理過(guò)程中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，并對(duì)每個(gè)個(gè)案的干預(yù)過(guò)程進(jìn)行回顧和總結(jié)，討論解決方案不足之處，提出合理的護(hù)理方案。

1.2.2評(píng)價(jià)方法 干預(yù)前后分別評(píng)價(jià)兩組患者圍術(shù)期的心理狀況；并在出院前對(duì)兩組患者的滿意度進(jìn)行調(diào)查。①焦慮自評(píng)量表(Self-rating Anxiety Scale，SAS)、抑郁自評(píng)量表(Seif-rating Depression Scale，SDS)。均為20個(gè)條目，采用1～4級(jí)評(píng)分，各條目得分相加為粗分，粗分乘以1.25，四舍五入取整數(shù)即得到標(biāo)準(zhǔn)分。分?jǐn)?shù)越高，焦慮、抑郁癥狀越重[10]。②自我效能感量表(General Self-Efficacy Scale，GSES)。由Schwarzer等[11]編制，共包含10個(gè)條目，采用Li-kert 4級(jí)評(píng)分，從“完全不正確”至“完全正確”分別賦1～4分，總分10～40分，得分越高，說(shuō)明調(diào)查對(duì)象一般自我效能感越好。依據(jù)得分分為低(10～20分)、中(21～30分)、高(31～40分)3個(gè)水平。④心理彈性量表(14-Item Resilience Scale，RS-14)[12]。包括對(duì)自我和生活的接納、個(gè)人能力2個(gè)維度。總分14～98分，得分越高，心理彈性水平越高，表明患者心理狀況越好。⑤滿意度調(diào)查采用我院住院患者滿意度調(diào)查表，包括5個(gè)維度、共20個(gè)條目，采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，從“很不滿意”至“很滿意”分別賦1～5分，總分20～100分，得分越高，說(shuō)明患者對(duì)護(hù)理滿意度越高。

2 結(jié)果

2.1兩組干預(yù)前后SAS、SDS、GSES、RS-14評(píng)分比較 見(jiàn)表2。

表2 兩組干預(yù)前后SAS、SDS、GSES、RS-14評(píng)分比較 分，

2.2兩組患者護(hù)理滿意度比較 見(jiàn)表3。

表3 兩組患者護(hù)理滿意度比較 分，

3 討論

3.1敘事護(hù)理可有效改善患者的焦慮抑郁水平，提高心理彈性和自我效能感 敘事護(hù)理指患者敘述自己的經(jīng)歷和故事，護(hù)士通過(guò)患者的講述幫助其對(duì)疾病和生活故事完成意義重構(gòu)。在講述的過(guò)程中，護(hù)士通過(guò)精神狀態(tài)、身體表現(xiàn)、心理變化等多個(gè)層面，切身感受患者的經(jīng)歷，以便實(shí)現(xiàn)整體護(hù)理。敘事護(hù)理干預(yù)旨在提高患者的自我認(rèn)知，剖析患者自身的正向力量并給予肯定和升華，肯定患者在戰(zhàn)勝困難、克服心理問(wèn)題、面對(duì)病魔和戰(zhàn)勝病魔的過(guò)程中所作出的努力；并通過(guò)傾訴和交談挖掘患者潛在的心理問(wèn)題，給予正向的引領(lǐng)，激發(fā)患者內(nèi)心的力量。

通過(guò)對(duì)敘事護(hù)理理論的學(xué)習(xí)及臨床應(yīng)用，護(hù)士通過(guò)傾聽(tīng)、共情、回應(yīng)，使患者感覺(jué)被理解，感受到外界的關(guān)懷溫暖，愿意主動(dòng)釋放內(nèi)心的負(fù)性情緒，從而緩解患者的焦慮及抑郁情緒，向正性積極的方向配合治療，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的自信心。敘述故事形式可以傳達(dá)患者的自身情感及價(jià)值觀，增強(qiáng)其心理彈性，建立積極的心理防御機(jī)制，有助于手術(shù)的順利開(kāi)展和疾病的快速康復(fù)[13]。

在臨床工作中，護(hù)士接觸患者的機(jī)會(huì)和時(shí)間更多，更容易發(fā)現(xiàn)患者的內(nèi)心需求。通過(guò)傾聽(tīng)患者訴說(shuō)，為患者提供宣泄的平臺(tái)；并利用敘事過(guò)程的宣泄作用，使其充分地表達(dá)自己的感情，訴說(shuō)內(nèi)心的痛苦和需求；并且調(diào)動(dòng)患者的社會(huì)支持系統(tǒng)，使患者感受到關(guān)懷的力量。常規(guī)的心理干預(yù)方法，護(hù)士在進(jìn)行各種宣教中，單向“輸出”比較多，較少傾聽(tīng)患者的感受。而在敘事護(hù)理過(guò)程中，護(hù)士進(jìn)入患者的故事與其有效的溝通交流，引導(dǎo)患者正面積極地面對(duì)疾病，樹(shù)立正確的生活觀；調(diào)動(dòng)家庭及社會(huì)支持力量，使患者感受到情感關(guān)懷；最后再通過(guò)個(gè)體反思及集體反思來(lái)提高護(hù)理干預(yù)水平，為患者提供更為個(gè)性化、精準(zhǔn)化的護(hù)理照護(hù)，患者心理壓力得到有效釋放，可較快達(dá)到個(gè)性化的心理干預(yù)的目的[14]。在敘事過(guò)程中，患者是解決問(wèn)題的主角，而護(hù)士是患者的合作者和指導(dǎo)者。護(hù)士以傾聽(tīng)者的姿態(tài)貼近患者的生命故事，關(guān)注患者被內(nèi)化了的問(wèn)題并把問(wèn)題外化，將患者的焦慮和不安外化，使患者能客觀地看待“問(wèn)題”，增強(qiáng)面對(duì)問(wèn)題的勇氣；另外，通過(guò)幫助患者尋找所忽略的閃光點(diǎn)和其背后隱藏的積極力量，讓患者認(rèn)為自己是有解決問(wèn)題的資源和能力的，使其自身的潛力和積極特質(zhì)得以調(diào)動(dòng)，并為其提供新的選擇，使其意識(shí)到新生活的可能，從而樹(shù)立信心，看到希望，以改變患者的行動(dòng)和自我認(rèn)同。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后干預(yù)組焦慮、抑郁評(píng)分顯著低于對(duì)照組，與有關(guān)研究結(jié)果相同[15]。

3.2敘事護(hù)理可有效改善住院體驗(yàn)，提高患者的滿意度 患者滿意度很大程度上取決于被護(hù)理時(shí)的感受及護(hù)理結(jié)局的影響。敘事護(hù)理將人文與醫(yī)療護(hù)理相結(jié)合，當(dāng)患者感覺(jué)被理解時(shí)便會(huì)產(chǎn)生深切的滿足感，對(duì)護(hù)士的信任感增加，護(hù)患之間的治療性關(guān)系得以建立。這在平衡護(hù)患關(guān)系上起著重要作用，對(duì)提升患者的住院滿意度也有著事半功倍的效果。敘事護(hù)理通過(guò)合理的干預(yù)拉近護(hù)患之間的距離，促進(jìn)護(hù)患之間建立相互信任、理解和支持的關(guān)系。護(hù)士以傾聽(tīng)、回應(yīng)的姿態(tài)進(jìn)入到患者的故事中，引導(dǎo)患者疏泄情緒，感受關(guān)懷溫暖，推動(dòng)護(hù)患友好和諧相處，從而提高患者滿意度。

本研究結(jié)果顯示，對(duì)心臟瓣膜置換術(shù)圍術(shù)期患者實(shí)施敘事護(hù)理干預(yù)后，住院期間患者的焦慮、抑郁情緒得到明顯改善，自我效能感和心理彈性顯著提高，住院滿意度也明顯提高。此外，患者敘事過(guò)程還能夠鍛煉和提高護(hù)士的共情能力、換位思考及溝通技巧等，提高護(hù)士對(duì)患者心理問(wèn)題的辨識(shí)能力和敏銳度，增加護(hù)士對(duì)臨床工作的認(rèn)同感和成就感；激發(fā)護(hù)士的學(xué)習(xí)力和創(chuàng)造力，促使臨床心理護(hù)理內(nèi)容更加豐富，形式趨于多樣化。