來(lái)曉春 王學(xué)軍 張海盛 張培福

青海紅十字醫(yī)院（西寧810001）

睡眠質(zhì)量的好壞關(guān)系到患者身體免疫力、情緒控制、精神和體力恢復(fù)等多方面［1］。大手術(shù)患者因術(shù)后疼痛等因素影響，很容易出現(xiàn)睡眠剝奪，臨床表現(xiàn)為快速動(dòng)眼睡眠（rapid eye movement sleep，REM）和慢波睡眠顯著減少［2-4］?；颊咝g(shù)后的睡眠剝奪，還會(huì)造成其他身體器官及系統(tǒng)有不良反應(yīng)，進(jìn)一步對(duì)術(shù)后療效帶來(lái)不良影響［5］。因此，如何提高大手術(shù)患者的睡眠質(zhì)量，一直是外科手術(shù)研究領(lǐng)域里重要的課題。相關(guān)研究顯示，手術(shù)患者的睡眠剝奪與術(shù)后疼痛互為影響［6］?？梢?jiàn)，提高術(shù)后鎮(zhèn)痛效果和改善睡眠質(zhì)量是臨床工作的重點(diǎn)內(nèi)容。舒芬太尼是輔助麻醉和麻醉誘導(dǎo)的有效藥物，但其對(duì)患者呼吸有一定抑制作用，可引起惡心、嘔吐和胸壁肌肉僵直等不良反應(yīng)［7-9］。地佐辛因其鎮(zhèn)痛作用良好，成癮性小，主要用于患者術(shù)后疼痛、內(nèi)臟及癌性疼痛；常見(jiàn)的副作用有惡心、嘔吐、頭暈等［10-11］。目前，臨床上關(guān)于地佐辛復(fù)合舒芬太尼對(duì)睡眠質(zhì)量的影響研究較少，因此，本研究以經(jīng)腹子宮切除術(shù)患者為研究對(duì)象，分析地佐辛聯(lián)合舒芬太尼術(shù)后自控靜脈鎮(zhèn)痛（patient controlled intravenous analgesia，PCIA）對(duì)患者睡眠質(zhì)量的影響，現(xiàn)作如下報(bào)道。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2018年6月至2019年6月在我院擇期行經(jīng)腹子宮切除術(shù)的患者58 例為研究對(duì)象，年齡30～55 歲，ASA Ⅰ級(jí)或Ⅱ級(jí)，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，各29 例。舒芬太尼對(duì)照組（SC 組）：ASAⅠ級(jí)11 例、ASA Ⅱ級(jí)18 例；年齡31～54 歲，平均（47.71±7.33）歲。地佐辛復(fù)合舒芬太尼組（SD 組）：ASA Ⅰ級(jí)12 例、ASA Ⅱ級(jí)17 例；年齡30～55 歲，平均（48.92±8.10）歲?；颊吣挲g、分級(jí)等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。排除標(biāo)準(zhǔn)：神經(jīng)或精神障礙患者；有睡眠呼吸暫停史者；長(zhǎng)期使用鎮(zhèn)靜類藥物；嚴(yán)重器質(zhì)性疾病者；其他睡眠障礙者。本次研究符合醫(yī)學(xué)倫理道德要求，且患者或其家屬均知情本研究并簽署知情確認(rèn)書(shū)。

1.2 麻醉方法兩組患者在術(shù)前均常規(guī)禁食禁飲，次日早晨7：00-9：00 安排手術(shù)。手術(shù)結(jié)束前20 min，予以患者0.1 mg/kg 嗎啡+50 mg 氟比洛芬酯進(jìn)行靜脈注射。進(jìn)入手術(shù)室，常規(guī)消毒鋪巾，采用0.3 μg/kg 舒芬太尼+2 mg/kg 丙泊酚+0.1 mg/kg維庫(kù)溴銨進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，觀察患者肌肉松弛，待意識(shí)完全消失后氣管插管機(jī)械通氣，并連接麻醉機(jī)；采用0.1～0.2 μg/（kg·min）舒芬太尼+4～8 mg/（kg·min）丙泊酚持續(xù)靜脈泵入進(jìn)行麻醉維持；維持BIS 值在40～60 之間，并予以0.05 mg/kg 的維庫(kù)溴銨間斷靜脈注射以維持肌松。術(shù)后待患者清醒后，連接開(kāi)啟PCIA。SC組予以2.0 μg/kg舒芬太尼，而SD組予以0.3 mg/kg 地佐辛+1.5 μg/kg 舒芬太尼，將藥物稀釋至100 mL，PCIA劑量2 mL/次，背景劑量速度2 mL/h，鎖定時(shí)間15 min，極限量12 mL/h。

1.3 觀察指標(biāo)（1）記錄兩組患者手術(shù)時(shí)間、麻醉時(shí)間、術(shù)中失血量、輸液量等手術(shù)指標(biāo)；（2）連接多導(dǎo)睡眠圖監(jiān)測(cè)儀連續(xù)3 夜［當(dāng)晚21：00 至次日6：00，術(shù)前1 夜（T0），術(shù)后第1 夜（T1），術(shù)后第2 夜（T2）］對(duì)患者進(jìn)行多導(dǎo)聯(lián)睡眠功能檢測(cè)，包括快速動(dòng)眼睡眠：快動(dòng)眼睡眠時(shí)間占總睡眠時(shí)間的百分比；覺(jué)醒指數(shù)：平均覺(jué)醒次數(shù)/h；睡眠效率：總睡眠時(shí)間占總檢測(cè)時(shí)間的百分比。主觀睡眠質(zhì)量評(píng)分：于第2 d 早上查房時(shí)由患者自行打分完成（0 分為極差睡眠，10 分為優(yōu)質(zhì)睡眠）。（3）分別記錄患者術(shù)后6、24、48 h 的VAS 評(píng)分和鎮(zhèn)靜評(píng)分。VAS 評(píng)分：評(píng)估患者疼痛程度（0 分為無(wú)痛，1～4 分為輕微痛；5～9 分為明顯疼痛；10 分為劇痛）；鎮(zhèn)靜評(píng)分：評(píng)估患者術(shù)后的鎮(zhèn)靜程度（0 分代表完全清醒，1 分代表嗜睡，2 分代表淺睡眠，3 分代表入睡后對(duì)呼叫反應(yīng)遲鈍，4 分代表入睡后對(duì)呼叫無(wú)反應(yīng)）；同時(shí)，記錄兩組對(duì)舒芬太尼的累積消耗量。（4）記錄患者術(shù)后48 h 不良反應(yīng)發(fā)生情況；（5）記錄患者滿意度：采用自制的滿意度調(diào)查表（分為十分滿意、滿意、一般滿意、不滿意），總滿意度=（十分滿意+滿意+一般滿意）÷例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 19.0 軟件統(tǒng)計(jì)處理。以表示計(jì)量資料，兩組間比較用t檢驗(yàn)；以例（%）表示計(jì)數(shù)資料，兩組間比較用χ2檢驗(yàn)；P＜0.05 表示組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)情況比較兩組患者在手術(shù)時(shí)間、麻醉時(shí)間、術(shù)中輸液量、術(shù)中失血量等手術(shù)指標(biāo)中比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者手術(shù)情況比較Tab.1 Comparison of the operation of the two groups of patients ±s

表1 兩組患者手術(shù)情況比較Tab.1 Comparison of the operation of the two groups of patients ±s

組別SC 組SD 組t 值P 值例數(shù)29 29手術(shù)時(shí)間（min）125.7±15.3 126.6±13.9-0.235 0.816麻醉時(shí)間（min）128.2±15.7 130.5±13.4-0.600 0.551輸液量（mL）1 126.7±62.7 1 120.4±60.3 0.390 0.698術(shù)中失血量（mL）135.6±19.5 132.8±16.9 0.584 0.561

2.2 兩組患者術(shù)后睡眠監(jiān)測(cè)指標(biāo)比較快速動(dòng)眼睡眠、覺(jué)醒指數(shù)、睡眠效率及主觀睡眠質(zhì)量評(píng)分，T0時(shí)點(diǎn)兩組差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；T1、T2時(shí)點(diǎn)兩組與同組T0時(shí)點(diǎn)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；T1、T2時(shí)點(diǎn)SD 組覺(jué)醒指數(shù)顯著低于SC組、睡眠效率及主觀睡眠質(zhì)量評(píng)分顯著高于SC 組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者術(shù)后睡眠監(jiān)測(cè)指標(biāo)比較Tab.2 Comparison of postoperative sleep monitoring indexes between the two groups ±s

注：與T0比較，aP＜0.05；與SC 組比較，bP＜0.05

指標(biāo)快速動(dòng)眼睡眠覺(jué)醒指數(shù)睡眠效率主觀睡眠質(zhì)量評(píng)分組別SC 組SD 組SC 組SD 組SC 組SD 組SC 組SD 組例數(shù)29 29 29 29 29 29 29 29 T0 21.4±3.4 20.2±2.7 4.7±1.3 4.9±1.2 81.0±7.9 79.5±8.0 8.4（5.4，10.1）8.2（4.6，11.2）T1 5.3±1.4a 5.4±1.6a 11.2±2.3a 7.2±1.6ab 41.4±5.2a 63.5±5.1ab 2.5（1.1，4.1）a 6.1（4.2，7.6）ab T2 11.5±2.7a 10.6±2.5a 9.5±2.3a 6.7±1.5ab 56.1±4.7a 70.2±4.8ab 5.3（2.7，8.5）a 6.7（5.2，8.7）ab

2.3 兩組術(shù)后VAS、鎮(zhèn)靜評(píng)分及舒芬太尼用量比較 SD 組患者術(shù)后不同時(shí)間段VAS 評(píng)分、鎮(zhèn)靜評(píng)分均優(yōu)于SC 組患者，且SD 組術(shù)后不同時(shí)間段舒芬太尼累積量低于SC 組，比較差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表3。

表3 兩組術(shù)后VAS、鎮(zhèn)靜評(píng)分及舒芬太尼用量比較Tab.3 Comparison of postoperative VAS，sedation score and sufentanil dosage between the two groups ±s

表3 兩組術(shù)后VAS、鎮(zhèn)靜評(píng)分及舒芬太尼用量比較Tab.3 Comparison of postoperative VAS，sedation score and sufentanil dosage between the two groups ±s

注：與SC 組比較，aP＜0.05

指標(biāo)VAS評(píng)分（分）鎮(zhèn)靜評(píng)分（分）舒芬太尼累積量（μg）組別SC組SD組SC組SD組SC組SD組例數(shù)29 29 29 29 29 29術(shù)后6 h 4.6±0.5 2.5±0.6a 3.1±0.5 4.2±0.7a 12.7±1.6 11.2±0.8a術(shù)后24 h 3.1±0.7 1.6±0.5a 3.2±0.5 4.2±0.7a 47.3±6.4 38.2±5.8a術(shù)后48 h 2.9±0.4 1.1±0.6a 3.3±0.5 3.4±0.6 85.5±8.6 68.2±6.7a

2.4 患者術(shù)后48 h 不良反應(yīng)發(fā)生情況SC 組術(shù)后48 h 共有5 例（17.24%）患者發(fā)生不良反應(yīng)，包括3 例嗜睡與2 例嘔 吐；SD 組術(shù)后48 h 共有4 例（13.79%）患者發(fā)生不良反應(yīng)，包括1 例嗜睡與3 例嘔吐，不良反應(yīng)發(fā)生率兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.132，P=0.717）。

2.5 患者滿意度比較SD組患者總滿意度93.10%，明顯高于SC 組72.41%，比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

3 討論

相關(guān)研究顯示，經(jīng)腹子宮切除術(shù)患者術(shù)后出現(xiàn)明顯的睡眠剝奪，表現(xiàn)為快速動(dòng)眼睡眠減少，覺(jué)醒指數(shù)增加，睡眠效率降低，主觀睡眠質(zhì)量明顯降低。向祖金等［12］的研究發(fā)現(xiàn)，在睡眠剝奪患者中，深睡眠和快速動(dòng)眼睡眠兩者比例出現(xiàn)變化，而這種變化受麻醉、術(shù)后疼痛等因素的影響。因此認(rèn)為，對(duì)于手術(shù)患者，可以在術(shù)后進(jìn)行多模式鎮(zhèn)痛，以改善患者的疼痛感知，進(jìn)而促使患者獲得良好的睡眠質(zhì)量［13-14］。臨床上阿片類藥物是術(shù)后鎮(zhèn)痛的首選，而舒芬太尼對(duì)阿片類受體有高度選擇，因此有必要研究?jī)烧呗?lián)合使用對(duì)術(shù)后睡眠質(zhì)量的改善情況。

表4 患者滿意度比較Tab.4 Comparison of patient satisfaction 例

既往已有研究證實(shí)地佐辛復(fù)合舒芬太尼在術(shù)后PCIA 中能提供有效的鎮(zhèn)痛［15-16］，這與本研究結(jié)果一致。本研究中，患者術(shù)后6、24、48 h VAS 評(píng)分SD組顯著低于SC組，術(shù)后6、24 h鎮(zhèn)靜評(píng)分SD組均顯著高于SC 組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說(shuō)明地佐辛復(fù)合舒芬太尼使用鎮(zhèn)痛效果顯著優(yōu)于單純使用舒芬太尼。睡眠障礙可以導(dǎo)致痛覺(jué)過(guò)敏、認(rèn)知功能障礙、免疫系統(tǒng)及內(nèi)分泌系統(tǒng)紊亂，且會(huì)延緩術(shù)后恢復(fù)，嚴(yán)重者可導(dǎo)致心血管系統(tǒng)疾病等后果產(chǎn)生［17-19］。本研究中，快速動(dòng)眼睡眠、覺(jué)醒指數(shù)、睡眠效率及主觀睡眠質(zhì)量評(píng)分T1、T2時(shí)點(diǎn)SD 組覺(jué)醒指數(shù)顯著低于SC 組、睡眠效率及主觀睡眠質(zhì)量評(píng)分顯著高于SC 組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。覺(jué)醒指數(shù)與睡眠質(zhì)量成反比，而睡眠效率與睡眠質(zhì)量成正比；術(shù)后6、24、48 h 舒芬太尼累積量SD 組均顯著低于SC 組；提示地佐辛復(fù)合舒芬太尼使用在改善患者睡眠質(zhì)量上顯著優(yōu)于單純使用舒芬太尼。分析原因可能是地佐辛復(fù)合舒芬太尼能進(jìn)一步提高患者術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果，同時(shí)也能減輕舒芬太尼對(duì)睡眠的影響［20］。術(shù)后48 h SC 組與SD 組不良反應(yīng)發(fā)生率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）；但SD 組總滿意度（93.10%）顯著高于SC 組（72.41%）。研究結(jié)果提示術(shù)后應(yīng)用地佐辛復(fù)合舒芬太尼自控鎮(zhèn)痛，能提高鎮(zhèn)痛效果，改善患者睡眠質(zhì)量，顯著提高患者滿意度。

綜上所述，地佐辛復(fù)合舒芬太尼用于經(jīng)腹子宮切除術(shù)后PCIA，比單一使用其一的鎮(zhèn)痛效果更好，能改善患者睡眠剝奪，提高患者睡眠質(zhì)量及滿意度，且并不會(huì)增加不良反應(yīng)發(fā)生率，具有較高的應(yīng)用價(jià)值。然而，本研究中樣本量較小，且無(wú)法排除現(xiàn)場(chǎng)環(huán)境如光線、聲音的干擾等問(wèn)題在后續(xù)研究中還需進(jìn)一步改進(jìn)［21-22］。今后期望加大樣本采集量，完善試驗(yàn)設(shè)計(jì)，從而展開(kāi)更全面詳盡的研究。