鄧罡 徐麗姝 陳晉 Shirong Cui

1廣東省人民醫(yī)院（廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院），廣東省老年醫(yī)學(xué)研究所消化內(nèi)科（廣州510080）；2華南理工大學(xué)（廣州510006）；3University of California，Davis（USA）

慢性便秘（chronic constipation）是一種常見的老年綜合征［1］，我國(guó)慢性便秘成人的患病率為4.0%～10.0%［2］，隨著年齡的增長(zhǎng)發(fā)病率明顯增加［2］，機(jī)體功能逐漸老化，胃腸生理機(jī)能及神經(jīng)-體液調(diào)節(jié)機(jī)能下降，加之多種慢性疾病、藥物的影響，60 歲以上人群慢性便秘的發(fā)生率約為7.3%～20.39%，80 歲及以上可達(dá)20.0%～37.3%［2］，便秘的危害除消化系統(tǒng)本身，還影響老年患者精神、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，甚至加重心腦血管疾病等，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。

慢性便秘根據(jù)病因可分為原發(fā)性便秘（也稱特發(fā)性便秘或功能性便秘）和繼發(fā)性便秘。慢性功能性便秘（chronic functional constipation，CFC）是多種病理生理機(jī)制共同作用下發(fā)生的，包括腸道動(dòng)力障礙、腸道分泌紊亂、內(nèi)臟敏感性改變、盆底肌群功能障礙和腸神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂等。本研究使用的經(jīng)皮穴位電刺激聯(lián)合結(jié)腸起搏技術(shù)是一種使用計(jì)算機(jī)將中醫(yī)理論的穴位電刺激聯(lián)合結(jié)腸起搏技術(shù)協(xié)同治療的新模式，此技術(shù)不僅可恢復(fù)胃腸正常的慢波節(jié)律，恢復(fù)胃腸正常的運(yùn)動(dòng)及排空、傳輸?shù)裙δ芑顒?dòng)，而且治療過(guò)程無(wú)痛苦，無(wú)創(chuàng)傷，安全性高。本文研究旨在探討經(jīng)皮穴位電刺激聯(lián)合結(jié)腸起搏同步協(xié)同治療老年功能性便秘患者的臨床療效，觀察在臨床應(yīng)用中是否因高齡因素使用受限制、有哪些影響療效的因素等，為老年功能性便秘患者的防治提供更多的臨床依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 入選標(biāo)準(zhǔn)（1）2018年6月至2019年5月我院住院老年CFC 患者118 例，病程1～40年。（2）診斷均符合功能性便秘羅馬Ⅳ標(biāo)準(zhǔn)：①必須包括下列2 個(gè)或2 個(gè)以上的癥狀：（a）至少25%的排便感到費(fèi)力；（b）至少25%的排便為干球糞或硬糞（BSFS1-2）；（c）至少25%的排便有排便有不盡感；（d）至少25%的排便有肛門直腸的阻塞感/堵塞感；（e）至少25%的排便需要手法輔助；（f）每周排便少于3 次。②不用瀉劑時(shí)很少出現(xiàn)稀糞。③不符合腸易激綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)。（3）患者對(duì)此次治療知情，并簽署知情同意書。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)（1）年齡＜60 歲；（2）經(jīng)電子腸鏡或鋇灌腸檢查有結(jié)直腸、肛門器質(zhì)性疾??；（3）有全身性疾?。簝?nèi)分泌和代謝性疾病（如糖尿病、甲狀腺功能減退）、神經(jīng)系統(tǒng)疾?。ㄈ缒X血管病、帕金森病等）、肌肉疾?。ㄈ缬财げ?、系統(tǒng)性硬化癥等）和電解質(zhì)紊亂等引起的便秘；（4）藥物性因素所致繼發(fā)性便秘；（5）近1 周有服用影響胃腸動(dòng)力藥物者；（6）2 個(gè)月內(nèi)有腹部或肛門直腸手術(shù)史；（7）嚴(yán)重精神障礙、認(rèn)知障礙者、不能與治療師進(jìn)行交流患者。

1.1.3 分組治療組及對(duì)照組，其中治療組60 例，男28 例，女32 例；年齡60～93 歲，平均（81.45±8.47）歲；病程1～38年，平均（5.80±6.76）年；對(duì)照組58 例，男25 例，女33 例；年齡61～95 歲，平均（79.33±9.31）歲；病程1～40年，平均（5.55±6.55）年。兩組一般臨床資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療設(shè)備采用北京思邁萊福公司生產(chǎn)的GI-1 功能性胃腸病治療儀。操作前登記患者基本情況，治療前采用便秘患者癥狀自評(píng)量表（PACSYM）評(píng)分。安放相關(guān)治療電極，雙側(cè)足三里、天樞穴、結(jié)腸起搏點(diǎn)，測(cè)試強(qiáng)度和設(shè)定治療參數(shù)；之后開始治療；治療結(jié)束，取下電極片、耳機(jī)，關(guān)閉系統(tǒng)和電源。

1.3 治療方法兩組功能性便秘患者，治療組60例、對(duì)照組58 例，兩組患者均接受常規(guī)治療，包括：（1）一般治療：加強(qiáng)排便的生理教育，建立合理的飲食習(xí)慣（如增加膳食纖維含量，增加飲水量）及堅(jiān)持良好的排便習(xí)慣，生活規(guī)律化，同時(shí)應(yīng)增加活動(dòng)；（2）口服乳果糖，無(wú)使用胃腸動(dòng)力藥物。治療組在對(duì)照組常規(guī)治療基礎(chǔ)上，采用北京思邁萊福公司生產(chǎn)的GI-1 功能性胃腸病治療儀治療，所有患者無(wú)治療禁忌證，使用經(jīng)皮穴位刺激聯(lián)合結(jié)腸起搏同步協(xié)同治療技術(shù)，2 次/d，20 min/次，5 次/周，10 d 為1 個(gè)療程，連續(xù)做2 個(gè)療程。治療前及治療1～2 個(gè)療程后均采用便秘患者癥狀自評(píng)量表（PAC-SYM）評(píng)分。

1.4 效果評(píng)價(jià)

1.4.1 癥狀評(píng)分治療前后采用便秘患者癥狀自評(píng)量表（PAC-SYM）評(píng)分（表1）。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)分三大部分，每一部分細(xì)分2～7 項(xiàng)目：（1）糞便性狀（糞便堅(jiān)硬、糞量少）；（2）直腸癥狀（排便次數(shù)減少、排便費(fèi)力、排便疼痛、排便不盡感、有便意難以排出、直腸出血或撕裂、直腸燒灼感）；（3）腹部癥狀（胃痛、腹部痙攣疼痛、腹部脹滿）。每個(gè)項(xiàng)目根據(jù)嚴(yán)重程度（Likert5 級(jí)評(píng)分法）得分如下：0，無(wú)；1，輕微；2，中等程度；3，嚴(yán)重；4，非常嚴(yán)重?；颊咦栽u(píng)，回顧時(shí)間2 周。

1.4.2 療效判定標(biāo)準(zhǔn)臨床痊愈：癥狀消失，積分為0，保持2 周以上；顯效：癥狀明顯改善，積分較治療前降低≥2/3，保持2 周以上；有效：癥狀好轉(zhuǎn)，積分較治療前降低≥1/2；無(wú)效：癥狀無(wú)改善，積分無(wú)降低?？傆行?臨床痊愈+顯效+有效。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 21.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者療效評(píng)價(jià)便秘患者癥狀自評(píng)量表主要癥狀評(píng)分兩組治療前后對(duì)比（表1）：治療組各項(xiàng)癥狀指標(biāo)治療后較治療前對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；對(duì)照組在排便疼痛方面治療前后對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），其余癥狀指標(biāo)治療后較治療前對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。便秘患者癥狀自評(píng)量表評(píng)分總分結(jié)果（表2）兩組對(duì)比，治療組治療后癥狀評(píng)分降低與治療前對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。對(duì)照組治療后癥狀評(píng)分降低與治療前對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。說(shuō)明使用經(jīng)皮穴位刺激聯(lián)合結(jié)腸起搏技術(shù)治療老年功能性便秘，可有效改善便秘癥狀。

表1 兩組患者治療前后主要癥狀評(píng)分比較Tab.1 Comparison of main symptom scores between the two groups before and after treatment ±s

表1 兩組患者治療前后主要癥狀評(píng)分比較Tab.1 Comparison of main symptom scores between the two groups before and after treatment ±s

注：與同組治療前比較，△P＜0.05；與對(duì)照組比較▲P＜0.05

糞便堅(jiān)硬糞便量少排便次數(shù)排便費(fèi)力排便疼痛排便不盡感有便意難排出腹部疼痛腹脹治療組（n=60）治療前1.57±1.09 1.42±0.87 1.68±1.17 1.85±0.97 0.30±0.67 1.02±0.89 1.67±1.04 0.65±0.90 1.42±1.02治療后0.37±0.58△▲0.33±0.60△▲0.63±0.96△▲0.63±0.76△▲0.00±0.00△▲0.23±0.53△0.60±0.81△0.10±0.30△0.22±0.53△對(duì)照組（n=58）治療前1.26±0.69 1.16±0.70 2.19±0.69 1.76±0.78 0.14±0.35 0.83±0.68 1.47±0.84 0.33±0.57 1.26±0.87治療后0.69±0.68△0.62±0.72△1.00±0.73△1.00±0.82△0.10±0.31 0.36±0.52△0.67±0.33△0.09±0.34△0.41±0.59△

表2 兩組患者治療前后癥狀自評(píng)量表評(píng)分總分結(jié)果比較Tab.2 Comparison of total scores of symptom Checklist before and after treatment between the two groups x±s

2.2 兩組總有效率比較治療組治療后有效率為83.3%，對(duì)照組有效率為67.2%（P＜0.05，表3）。

表3 兩組患者治療效果對(duì)比Tab.3 Comparison of treatment effect between the two groups 例

2.3 兩組治療不良反應(yīng)及影響治療因素兩組患者均無(wú)不良反應(yīng)出現(xiàn)；治療過(guò)程不受患者年齡、體位限制，所有患者均能完成治療。

3 討論

人的排便過(guò)程主要依賴腸道動(dòng)力、分泌、內(nèi)臟感覺、盆底肌群和腸神經(jīng)系統(tǒng)等協(xié)調(diào)完成。隨著對(duì)功能性便秘的不斷深入研究發(fā)現(xiàn)，功能性便秘病因是由于結(jié)腸、直腸肛門的神經(jīng)平滑肌功能失調(diào)所致，是多種病理生理機(jī)制共同作用下發(fā)生的，包括腸道動(dòng)力障礙、腸道分泌紊亂、內(nèi)臟敏感性改變、盆底肌群功能障礙和腸神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂等［2］。其中結(jié)腸動(dòng)力及肛門直腸動(dòng)力及感覺異常被認(rèn)為在功能性便秘的發(fā)生機(jī)制中具有重要作用［3］。

老年功能性便秘是心腦血管疾病的誘發(fā)因素，用力排便的動(dòng)作過(guò)程對(duì)腦血管硬化、高血壓、冠心病等患者可導(dǎo)致血壓升高、腦出血、心律失常、心力衰竭等嚴(yán)重后果［4］，需要積極治療，改善癥狀。西藥治療雖然能取得即時(shí)的療效，但長(zhǎng)期應(yīng)用容易產(chǎn)生藥物依賴；老年人患多種疾病，服用多種藥物［4］，易產(chǎn)生多重用藥的副反應(yīng)等。經(jīng)皮穴位電刺激聯(lián)合結(jié)腸起搏技術(shù)是一種將功能性胃腸病的最新醫(yī)學(xué)理論整合，利用計(jì)算機(jī)技術(shù)將生物電、胃腸電、穴位等技術(shù)融合，對(duì)功能性胃腸疾同步進(jìn)行整體、多靶位調(diào)節(jié)治療，此技術(shù)具有以下特點(diǎn)：穴位刺激、結(jié)腸起搏協(xié)同同步治療；無(wú)痛苦、無(wú)創(chuàng)傷；操作簡(jiǎn)單，患者耐受性好；可床邊治療，適用于高齡及臥床患者。

經(jīng)皮穴位電刺激（TAES）是以我國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的經(jīng)絡(luò)理論為指導(dǎo)，將歐美國(guó)家的經(jīng)皮神經(jīng)電刺激與針灸穴位相結(jié)合以實(shí)現(xiàn)治療相應(yīng)疾病的新型技術(shù)［5］。有研究發(fā)現(xiàn)：經(jīng)絡(luò)是一條具有低電阻及傳感特點(diǎn)的電流傳導(dǎo)體，其低電阻特性使其傳導(dǎo)性更強(qiáng)，低頻脈沖電磁場(chǎng)作用于經(jīng)絡(luò)時(shí)，能有效地將生物電傳入人體，電刺激引起肌肉節(jié)律性收縮、促進(jìn)局部血液循環(huán)、改善神經(jīng)組織營(yíng)養(yǎng)，改善患者神經(jīng)癥狀［6］。TANTAWY 等［7］研究發(fā)現(xiàn)TAES 的治療效果可能通過(guò)外周和中樞神經(jīng)機(jī)制介導(dǎo)。針刺或低頻電刺激信號(hào)通過(guò)支配穴位局部皮膚肌肉的傳入神經(jīng)傳入，在脊髓和脊髓上中樞（迷走神經(jīng)復(fù)合體、下丘腦）經(jīng)過(guò)整合，由交感和副交感神經(jīng)傳出，通過(guò)胃腸壁內(nèi)神經(jīng)叢作用于胃腸，從而達(dá)到對(duì)腸胃功能和疾病的調(diào)節(jié)治療作用，實(shí)際上也是通過(guò)腦腸軸機(jī)制發(fā)揮作用。

經(jīng)皮穴位電刺激選取足陽(yáng)明經(jīng)為治療腸胃病的主要經(jīng)絡(luò)，針刺足陽(yáng)明胃經(jīng)穴位對(duì)胃腸運(yùn)動(dòng)、胃腸電生理、胃腸液分泌、胃腸激素及血流等有調(diào)節(jié)作用。足三里穴是足陽(yáng)明胃經(jīng)的要穴之一，其主要作用是治療胃腸疾病、下肢疾患、精神疾病和虛勞諸癥。CHEN 等［8］發(fā)現(xiàn)刺激足三里穴可以促進(jìn)促生長(zhǎng)素的分泌，而促生長(zhǎng)素可以增加胃酸分泌、促進(jìn)腸道蠕動(dòng)、增加食欲等作用；可用于便秘的治療，而且療效較好，不良反應(yīng)少［5］。天樞穴同屬于足陽(yáng)明胃經(jīng)，是大腸經(jīng)募穴，主疏調(diào)腸腑、理氣行滯、消食，是腹部要穴。大量實(shí)驗(yàn)和臨床驗(yàn)證，針剌或艾灸天樞穴對(duì)于改善腸腑功能，不僅能夠改善腸道的蠕動(dòng)節(jié)律還能調(diào)節(jié)胃腸的激素分泌［9］，從而消除或減輕腸道功能失常而導(dǎo)致的各種證候。

經(jīng)皮電刺激足三里和天樞穴，可以降低便秘患者內(nèi)臟敏感性，其內(nèi)在機(jī)理可能與提高迷走神經(jīng)興奮性，同時(shí)降低交感神經(jīng)興奮性，從而調(diào)節(jié)自主神經(jīng)的功能狀態(tài)，實(shí)際上通過(guò)腦腸軸機(jī)制發(fā)揮作用，促進(jìn)腸道蠕動(dòng)，增加自主排便次數(shù)，改善腹痛、腹脹等癥狀。本研究顯示便秘患者癥狀自評(píng)量表評(píng)分指標(biāo)中糞便堅(jiān)硬、糞便量少、排便次數(shù)、排便費(fèi)力、排便疼痛，治療后評(píng)分治療組與對(duì)照組對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；對(duì)照組在排便疼痛方面治療前后對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。提示經(jīng)皮穴位刺激聯(lián)合結(jié)腸起搏技術(shù)聯(lián)合乳果糖治療便秘，較單純使用藥物治療能更有效增加便秘患者排便次數(shù)、減輕排便疼痛，改善便秘患者的癥狀。

體表胃腸電生理起搏治療是依據(jù)胃腸起搏理論和驅(qū)動(dòng)-跟隨-諧振效應(yīng)理論［10］；通過(guò)外源性電刺激調(diào)控胃腸電活動(dòng)，以控制胃腸運(yùn)動(dòng)功能［11］。本研究利用先進(jìn)的計(jì)算機(jī)技術(shù)三維時(shí)空模擬胃腸道生物電現(xiàn)象，作用于胃腸起搏點(diǎn)以驅(qū)動(dòng)慢波節(jié)律產(chǎn)生起搏效應(yīng)，迫使胃腸跟隨正常的蠕動(dòng)規(guī)律，達(dá)到恢復(fù)或改變胃腸功能活動(dòng)，消除或減輕癥狀的目的。體表結(jié)腸起搏治療參數(shù)設(shè)置：長(zhǎng)脈沖頻率為12 cpm，串脈沖頻率為15 Hz；醫(yī)生可以根據(jù)臨床需要和科研要求適當(dāng)調(diào)節(jié)。有研究表明，體表結(jié)腸起搏可改善便秘患者的癥狀，尤其對(duì)于腹脹的改善較滿意［12］。本研究使用經(jīng)皮電刺激足三里、天樞穴聯(lián)合結(jié)腸起搏技術(shù)療法，老年功能性便秘治療組患者，治療后癥狀評(píng)分總分降低與治療前對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說(shuō)明該療法對(duì)老年功能性便秘能有效改善癥狀，還能減少老年便秘帶來(lái)的心腦血管疾病發(fā)生意外的風(fēng)險(xiǎn)；而且該療法操作簡(jiǎn)單，不受年齡、體位限制，臨床應(yīng)用有較好的療效，無(wú)不良反應(yīng)，與國(guó)內(nèi)報(bào)道一致［13］，對(duì)于老年便秘患者使用也是安全可靠的［14］，值得臨床推廣應(yīng)用。

乳果糖為合成雙糖，除了表現(xiàn)出雙糖滲透活性外，還具有不吸收性特征，屬于益生元，能使患者腸道中的乳酸桿菌、雙岐桿菌等益生菌數(shù)量增加，并降低腸桿菌、擬桿菌以及梭狀芽孢桿菌總數(shù)，從而改善患者便秘癥狀［15］。已被推薦為便秘一線治療用藥，特別適用于老年便秘患者［16］。本研究對(duì)照組使用飲食調(diào)整加乳果糖治療，癥狀改善有效率為67.2%；治療組使用乳果糖加經(jīng)皮電刺激足三里、天樞穴聯(lián)合結(jié)腸起搏技術(shù)療法，治療后有效率為83.3%，兩組總有效率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。本研究中經(jīng)皮電刺激足三里、天樞穴聯(lián)合結(jié)腸起搏技術(shù)療法，能把生物電、胃腸電、穴位刺激等技術(shù)融合，協(xié)同作用，整體調(diào)節(jié)機(jī)體腦腸軸、胃腸激素分泌、結(jié)腸動(dòng)力功能。研究結(jié)果說(shuō)明該療法有促腸動(dòng)力功能［11］，較單純使用乳果糖有增加療效作用。

綜上所述，經(jīng)皮穴位電刺激聯(lián)合結(jié)腸起搏技術(shù)是一種治療功能性便秘?zé)o痛苦、無(wú)創(chuàng)傷的新方法，操作簡(jiǎn)單，安全性高，無(wú)不良反應(yīng)，不受年齡、體位限制，可用于老年人及臥床患者；聯(lián)合乳果糖治療老年功能性便秘，能有效改善患者排便困難癥狀，減少排便疼痛，減少老年人多重用藥的副反應(yīng)，從而改善患者生存質(zhì)量。